常见急危重症常见急危重症快速识别与诊治快速识别与诊治山西中医院山西中医院急诊急诊.重症医学科重症医学科刘保社刘保社1概念急症：突然发作来势凶猛的病症。急危重症：是指患者所患疾病紧急、危重，如不及时恰当处理，可导致患者发生重度身体损害或器官功能障碍，甚至死亡。如外伤、中毒、感染、心脑血管疾病、严重电解质紊乱及酸碱失衡、外科疾患、休克、MODS或MOF等。2一、急危重症的一、急危重症的 快速识别快速识别3(一）症状识别1、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸费力，客观用力呼吸。肺源性呼吸困难吸气性：支气管以上，高调哮鸣音、三凹征，喉炎、喉痉挛、气管异物、会厌炎呼气性：肺弹性弱及小支气管痉挛狭窄所致，如COPD；哮喘4（一）症状识别混合性呼吸困难：吸呼均困难，因面积减少及气体交换障碍及运动受限所致。重症肺炎、肺不张、气胸、大量胸腔积液、胸膜炎。心源性呼吸困难：混合性R困难。夜间阵发性呼吸困难5（一）症状识别中毒性呼吸困难：尿毒症、DKA-酸中毒深大R急性感染血液温度、代谢产物-R加快吗啡中毒抑制R中枢R慢6（一）症状识别血源性呼吸困难：RBC变形或携氧。如贫血、CO中毒N-精神性R困难：颅脑疾患、癔病。最危险的呼吸困难：窒息、张力性气胸。据症状判断发作性呼吸困难伴哮鸣音-哮喘、喘支。7（一）症状识别突发吸气性伴哮鸣、窒息感-喉炎、气管异物。呼吸困难伴发热-肺炎、脓胸、中枢NS。呼吸困难伴一侧胸痛-大叶性肺炎、AMI、自发性气胸呼吸困难伴精神因素-排外心肺疾患，常为癔病。8（一）症状识别2、头痛颅内病变：-感染性疾病：伴发热、脑膜刺激征（颈强直），深在性全头痛，双手抱头。脑炎、脑膜炎、脑脓肿。-占位性病变：呈进行性加重，有颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）。9（一）症状识别-颅内血管病：脑血栓形成、脑栓塞头痛呈胀痛、跳痛、钝痛，伴偏瘫或NS表现。肺性脑病为全头痛。高血压脑病剧烈头痛伴血压升高。-颅内外伤及其他；颅脑外伤综合征，偏头痛（发作性一侧头痛，发作前可视觉、语言障碍。）10（一）症状识别颅外病变颅骨病变如颈椎病神经痛如三叉神经痛颞动脉炎紧张性头痛（肌收缩性、神经性、精神性）最多眼、耳、鼻、口性头痛11（一）症状识别全身性疾病如感冒、高血压头痛、中毒、中暑、低血糖等神经官能症颅内压增高、脑膜刺激征、病理反射出现是颅内病变的重要指证。12（一）症状识别、胸痛：胸壁疾病：痛局限、固定。胸膜及肺脏疾病：脓胸（误心梗一例）、胸膜炎、自发性气胸。肺脏无感觉纤维，肺梗死、肺炎胸痛与咳嗽及深呼吸有关。13（一）症状识别心血管疾病：如心绞痛、心肌梗死：由于CA供血不足血流减少，心肌缺血，代谢产物增加刺激心肌内感受器疼痛。心包炎：心肌炎：心肌需氧增加，心肌缺氧所致，持续性钝痛。14（一）症状识别夹层动脉瘤纵膈疾病突然出现剧烈胸痛伴呼吸困难常为自发性气胸或肺梗死；伴严重高血压注意夹层动脉瘤。心前区痛向左肩、背、手尺侧反射为ACS。15（一）症状识别、急性腹痛：由腹腔脏器或腹外病变引起，可为器质性或功能性。急性腹痛部位与病变可不一致。阑尾炎可上腹部痛，、大叶性肺炎可上腹部痛。性质和节律：消化性溃疡常呈周期性、节律性上腹痛。16（一）症状识别绞痛多是空腔脏器阻塞或扭转所致。持续性腹痛多为炎症所致。寄生虫引起者多钻顶样痛。放射部位：右上腹痛向右肩放射，多见胆道疾病。17（一）症状识别突发腰痛并向会阴放射考虑结石。胰腺炎向左肩放射。诱因：暴饮暴食可诱发急性胃扩张、胃炎、急性胰腺炎、肠梗阻、胆结石等。油腻食物可诱发胆绞痛。18（一）症状识别急性腹痛伴休克多为实质性脏器破裂，伴中毒性休克、发热则为穿孔、急性化脓性胆管炎。肠系膜血管栓塞腹痛多在动脉硬化的基础上。腹痛伴呼吸急促提示、严重腹腔感染、肠坏死。19（一）症状识别5、晕厥：由于一过性广泛脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。、心源性晕厥：心排量降低脑灌注压脑血流量（直立时，坐位25以下）CPP=MAPICP正常为50-70ICP为01520（一）症状识别心源性晕厥见于心动过缓、病窦、主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病、特发性QT间期延迟综合征、预激综合征、左心房粘液瘤。、脑原性晕厥：少见、血管舒缩障碍：颈动脉窦综合症、排尿性晕厥、体位性低血压。21（一）症状识别、其他：血液成分及脑本身器质性疾病或功能紊乱所致。重度贫血、低血糖综合征（血糖低影响大脑能量）。22（一）症状识别致命性晕厥-宫外孕-肺栓塞-主动脉夹层-心肌梗死、严重心律失常23（一）症状识别6抽搐：是一种不随意运动，是神经-肌肉疾病的病理现象。抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病情危重。例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。24（一）症状识别三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、25（一）症状识别伴发热多见于小儿急性感染。伴血压增高见于高血压、子痫。伴脑膜刺激征见于脑膜炎、SAH。伴瞳孔扩大与舌咬伤见于癫痫大发作。伴意识丧失见于癫痫、颅脑损伤。26 通过对生命通过对生命“”征征的重点体格检的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症查，来快速识别病人是否属于急危重症（ T T、P P、R R、BPBP，C C、A A、S S、U U、SaO2 ） （二）急危重症的快速识别（二）急危重症的快速识别生命生命“”征征通过对生命通过对生命“”征征的重点体格检的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症查，来快速识别病人是否属于急危重症（ T T、P P、R R、BPBP，C C、A A、S S、U U、SaO2 ）27血血压压BPbloodpressure（二）生命征（二）生命征123423体体温温Ttemperature呼呼吸吸Rrespiration脉脉搏搏Ppulse28皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane（二）生命征（二）生命征52867神神志志Cconsciousness尿尿量量urine瞳瞳孔孔Aappleofoneseye血氧饱和度血氧饱和度291 1、体温体温（T T）：）： 正常值为腋温正常值为腋温 36 3736 37； 体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热， 低于低于 3535称为低体温。称为低体温。生命生命8+1征征302 2、脉搏脉搏（P P）：）：正常正常 6010060100次次/ /分、有力；同时听诊分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。音。3 3、呼吸呼吸（R R）：）：正常正常 14 2814 28次次/ /分、平稳；同时听分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。罗音。生命生命“”征征314 4、血压血压（BPBP）：）： 正常收缩压正常收缩压 100 mmHg100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压脉压差）差） 一旦血压低于此数值，即应考一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；虑休克的可能性； 而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg， 则称之为高血压。则称之为高血压。生命生命“”征征32 5 5、神志神志：常根据声、触、压区分。：常根据声、触、压区分。 嗜睡：嗜睡： 昏睡：沉睡，不易唤醒。昏睡：沉睡，不易唤醒。 意识模糊意识模糊：意识内容缩小、定向差，意识内容缩小、定向差，无意识自发动作增加；无意识自发动作增加； 浅昏迷浅昏迷：刺激无刺激无睁眼反应睁眼反应、无语言、无语言、强刺激有痛苦表情。大小便失禁。强刺激有痛苦表情。大小便失禁。 生命生命“”征征33生命生命“”征征中度昏迷：无中度昏迷：无睁眼、睁眼、语言、自发运动（语言、自发运动（无无应答应答反应），反应），强刺激无反应、角膜反射强刺激无反应、角膜反射弱、眼球无运动、对光反应迟钝、病理弱、眼球无运动、对光反应迟钝、病理征（征（+ +）。）。 深昏迷：意识完全丧失深昏迷：意识完全丧失 。谵妄：兴奋性增高为主。感觉错乱、躁动、谵妄：兴奋性增高为主。感觉错乱、躁动、语乱无伦次。语乱无伦次。 346、瞳孔瞳孔（A A）：）： 正常直径正常直径 3535毫米，双侧等大等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成，眼病及一大一小为脑疝形成，眼病及基底尖基底尖综合征综合征例。例。生命生命“”征征35生命生命“”征征7 7、尿量尿量（U U）：）： 正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称称为尿少、小于为尿少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。368 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。休克。 皮肤和口唇甲床皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；贫血者不易。提示缺氧；贫血者不易。 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致。者阻塞性黄疸所致。 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DICDIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。生命生命“”征征379、血氧饱和度（SaO2）：极低氧饱和度（ 70%） 濒死血氧分压血氧饱和度接近6090%5080%4070%二氧化碳分压降低是危重症的独立指标。生命生命“”征征38二、二、急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧39急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快内尽快实施目标治疗实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗40疾病表现的多样性疾病表现的多样性或临床表现不典型或临床表现不典型任何一种疾病都存在许多不典型表现任何一种疾病都存在许多不典型表现教课书所描写的典型表现只是其中一部分；教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。现变为典型表现。41最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！42 最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正水电酸碱失衡）纠正水电酸碱失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）43广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症A. .判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道B. .呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸C. .循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液D. .评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命8 8+1征征44狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于仅适用于心肺复苏心肺复苏C-A-B-DA判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）45休克休克休克是常见危重急症，急诊科医师休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。血压，会导致可悲的结局。46休克的分类l失血性休克l心源性休克l过敏性休克l感染性休克l神经源性休克l创伤性休克47喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克休克的病因诊断线索休克的病因诊断线索48过敏性休克肾上腺素：两种心律；停跳心律1mgIV灌注心律0.1mgIV一线：肾上腺素、吸氧、输液二线：激素、其他49抢救方案1.肾上腺素：0.3-0.5mg肌注或皮下0.1mg稀释10倍，缓慢静注1mg+250ml1-4g/min2.输液：NS1-2L或林格液、醋酸林格液快速3.激素：预防复发4.其他50注意事项服受体拮抗剂者，肾上腺素无效；用血管加压素如特力加压素应观察至少6小时。心脏骤停者：肾上腺素1mg静注，次分。51病例1：我科6月27日会诊患者，李教授男，61岁，当时面色紫绀、端坐体位、血气分析示：Sa51mmHg,PO231mmHg,PCO284mmHg诊断copD急性发作呼衰。危重。治疗：开放气道（气管插管），有创呼吸机辅助呼吸，化痰、抗感染、综合治疗。当日明显好转，昨日试停机6小时，今氧分压88，CO2分压57停机到现在。顺利的话明日拔管。525354病例2：患者，男，47岁，2008年车祸后无皮外伤，心包积血填塞死亡。告医生其爱人多出骨折让先抢救。病例3：患者，男，16岁，2012年刀刺伤后心包积血填塞，急诊室就地开胸抢救成功。病例4：患者，男，45岁，2011年因剧烈胸痛、坐立不安、撕裂性，胰淀粉酶高，主动脉夹层，术后康复。55病例5：患者,王某某，男，93岁。2012年初因慢阻肺、呼吸衰竭转运医院途中呼吸停止，立即畅通气道、吸痰辅助呼吸等治疗后先住我科抢救，稳定后在特需治疗，并辅以中药治疗。病人康复出院。中西医结合的范例。56病例6：患者，女，26岁，面色苍白，血压9060,，快，心率103次分，下腹痛轻，否认性交史。立即输液、吸氧等，妇科会诊，超声稍晚做，做的过程病人昏迷，血压6043，心率118次分。手术后康复。心率比血压更早反应休克57病例7：大约2007年84岁女患者因急性一氧化碳中毒在急诊输液治疗时突然室颤立即拳击后恢复窦性。说明及时抢救的重要性、有效性。病例8：男72岁，晨送孙上学，中午突感胸憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸，1H后死亡。58病例9：1990年男76岁，2年前心梗，此次胸憋5小时于凌晨2时急诊，给予吸氧、扩血管、极化液等治疗，次日医生说病人娇气、停液，下午死亡。病例:10：2005年忻州患者男，62岁，急性心梗后一月，卧床，后到北京当日死亡。考虑肺栓塞。59病例11：2010年肝硬化大出血，给予止血、减少门脉血流量、控制输液速度、控制复苏及出入量。出血止，转入他科后不控液。2天再次大出血死亡。说明控制复苏重要。病例12：男34岁，酒精中毒后到医院，开始昏睡，后躁动，马上头正常，后发现下腹彭隆，导尿后安静。60病例13：某医院今年，女,17岁，感冒后四肢无力急诊，给予补钾，但浓度、速度均慢，血钾1.7mml/L结果出来时患者已死。体会考虑低钾，见尿补钾，要快用5%GS。61总结总结通过对病人主要症状及生命“8+1征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S+O2）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症。有关急危重症的处理技巧： 1、请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，急时救命，缓时治病的原则。62总结总结 2、采取最基本的如体位、开放气道、有效吸氧、建立畅通静脉通道、维持内环境稳定等五项急救措施。 3、采用广义和狭义的ABCD急救流程进行救治。 4、进一步高级生命支持。6364