1 颈部疾病颈部疾病 浙江省丽水市人民医院甲乳外科林忠民主任医师2 第一第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病31 位于第位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）体叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：上血流丰富：上A（颈外颈外A）；）；下下A（锁骨下锁骨下A甲状颈干）甲状颈干） 上上V、中中V（颈内颈内V ）；）；下下V（无名无名V）4 淋巴：沿颈内淋巴：沿颈内V颈深淋巴结颈深淋巴结 5 邻近结构邻近结构 神经：神经： 喉返喉返N：声带运动声带运动 喉上喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。一、甲状腺解剖特点一、甲状腺解剖特点45678910111213显露喉上神露喉上神经的的颈淋巴淋巴结清清扫术14二、甲状腺生理二、甲状腺生理1 合成合成T4（90）T3（10），），结合甲状腺球蛋白结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：作用：耗氧、产热耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节：生理调节： 下丘脑（下丘脑（TRH）垂体（垂体（TSH） 甲状腺（甲状腺（T3、T4）轴轴 甲状腺内：高碘甲状腺内：高碘甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3、T4合成合成 甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3 、T4合成合成 负反馈：负反馈：甲状腺素需要量甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍甲状腺素合成障碍 缺碘缺碘15病因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素合成和分泌障碍病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性三、单纯性甲状腺肿（三、单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）16发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、 T3/T4 2 散发性： TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子3 生理性： T3、T4合成相对 TSH 4 先天性： T3、T4合成 TSH 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）17单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）病理生理 1 甲状腺增生2 结节形成3 自主功能形成：继发性甲亢4 癌变18临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性2 压迫症状：气道、食道、血管、神经3 继发甲亢： Plummer病4 恶变：发生率417%单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）19甲状腺结节性增生继发囊性变和出血20单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）诊断 1 病史：高原山区、缺碘2 甲状腺肿3 核素显像：大小不等功能不一的结节4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压21单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）预防 去除病因：加碘盐22治疗原则1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等2 地方性和散发性：补碘：适于地方性TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）23单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）手术适应证1 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经2 胸骨后甲状腺肿3 巨大甲状腺肿影响外观及生活4 继发甲亢5 可疑恶变 24手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）25病因分型1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3 高功能腺瘤四、甲亢的外科治疗四、甲亢的外科治疗26病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）TSH受体的抗体（TRAb)均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗27临床表现1 甲状腺肿大2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率、脉压3 突眼 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗28实验室检查1 BMR测定：脉率 脉压差111 正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上重度2 摄131I率测定：，2 h25%， 24 h50%3 血清T3、T4测定： 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗29外科治疗手术指征： 1 继发甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原发甲亢3 腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4 内科治疗半年以上无效者或复发者5 怀疑恶变者 6 早、中期妊娠有上述表现者 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗30甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗禁忌证1 青少年甲亢2 轻度甲亢3 老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者31术前准备1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2 术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3 药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂Duan XN:甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗32硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid 时间不能过长，3周心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗33手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减 甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗34术后并发症1 术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗35甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症2 喉返神经损伤0.5，原发性和继发性；永久性和一过性原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露36甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症3 喉上神经损伤原发性和继发性；永久性和一过性原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎37甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症4 手足抽搐永久性和一过性原因误切血供破坏临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙处理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植38甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗术后并发症5 甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温输液(大量葡萄糖溶液)洋地黄制剂预防: 控制症状,充分术前准备39五、甲状腺炎五、甲状腺炎401、亚急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因 病毒感染临床表现 1 甲状腺肿大 2 疼痛 3 吞咽困难病程 3个月，分4期： 1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期41亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎诊断 1 病前12周有上感史 2 病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象 3 吞咽困难治疗 1 强的松治疗12月 2 L-T4：替代治疗和抑制治疗422、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因 自身免疫性疾病临床表现 1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节 2 甲减（早期甲亢，后期甲减） 3 压迫症状43慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变44补充：补充：3、慢性纤维性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎又称侵又称侵袭性硬化性甲状腺炎性硬化性甲状腺炎自身免疫性疾病，很少见自身免疫性疾病，很少见质如铁样坚硬质如铁样坚硬试用激素治疗试用激素治疗手术解除压迫手术解除压迫45分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 癌变率10% 4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主：甲状腺大部切除或部分切除，术中快速切片 六、甲状腺瘤（六、甲状腺瘤（Thyroid Adenoma）4647七、甲状腺癌（七、甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）48甲状腺癌甲状腺癌49临床表现 1 肿块，硬，不光滑 2 压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌甲状腺癌50甲状腺癌患者51甲状腺未分化癌52甲状腺癌甲状腺癌诊断 1 临床表现 2 针刺细胞学检查 3 降钙素鉴别诊断 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶 53甲状腺癌甲状腺癌临床分期（分化型） 分期44岁45岁M0T1N0M0M1T23N0M0T4N0M0，N1M0M154治疗分化型甲癌： 1 手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组行患侧腺叶切除+峡部切除 高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶 近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移 甲状腺癌甲状腺癌55甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌 1 手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫56甲状腺癌甲状腺癌分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗：L-T4 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率） 4 外放射治疗：局部残留者 57甲状腺癌甲状腺癌髓样癌 1 甲状腺切除范围散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）家族性：全切除（双侧性） 2 淋巴结清扫散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效58甲状腺癌甲状腺癌未分化癌 1 外放疗化疗TSH抑制治疗 2 不手术，131I无效59八、甲状腺结节八、甲状腺结节 1 病史儿童甲状腺结节50恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 60甲状腺结节甲状腺结节2 2 体检体检 单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大3 3 核素扫描：核素扫描：冷结节提示冷结节提示4 4 B B超：超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5 5 FNACFNAC：很有效，为治疗提供依据很有效，为治疗提供依据 6162 6 处理甲状腺结节甲状腺结节FNACFNAC良性良性恶性恶性手术手术T3T3、T4T4手术手术T3T3、T4T4正常或正常或TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 3月月结节增大结节增大手术手术结节结节 或无变化或无变化TSHTSH抑制治疗再抑制治疗再3 3月月无变化无变化手术手术结节结节 继续治疗继续治疗63第二节、原发性甲状旁腺功能亢第二节、原发性甲状旁腺功能亢进进三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷腺瘤86，增生12，癌12肾型、骨型、肾骨型定位诊断：99mTcMIBI扫描、超、手术：腺瘤切除，31/2切除术后补钙64第三节、颈淋巴结结核第三节、颈淋巴结结核 1 1 临床表现临床表现 颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 寒性脓肿寒性脓肿 2 2 诊断诊断 TBTB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿寒性脓肿 如无上述表现，诊断困难，须活检如无上述表现，诊断困难，须活检 3 3 治疗治疗 全身治疗全身治疗 局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流65第四节、颈部肿块第四节、颈部肿块颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤甲状舌管囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动66几种常见的颈部肿块几种常见的颈部肿块1、慢性淋巴结炎2、转移性肿瘤3、恶性淋巴瘤4、甲状舌骨囊肿6768思考题1、单纯性甲状腺性甲状腺肿的分的分类及甲状腺及甲状腺肿 的的诊断思路？断思路？2、甲亢的、甲亢的诊断与外科治断与外科治疗？3、甲状腺炎的分、甲状腺炎的分类及特点？及特点？ 69谢谢大家谢谢大家! !