脑外伤护理查房 神经外科 2016-06-11 概念颅脑外伤 是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍 。 病情简介姓名：性别：女性年龄：22岁住院时间：2016-06-07住院号：床号：405-16 病史主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时家族史：无现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认外伤、手术史，无过敏史。同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保护胃治疗。 临床诊断急性闭合性颅脑损伤左额颞叶脑挫裂伤左侧额叶血肿左侧额颞部硬膜下出血蛛网膜下腔出血右侧颞骨骨折右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀全身多处软组织损伤脑疝 护理体检生命体征 T:37.2 P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg 一般情况 患者神志呈中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，查体不合作，四肢肌张力低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，被动体位，给予保护性约束。口腔内气管插管距门齿22cm。头颅无畸形，右枕部可触及明显肿块，大小54cm，右面部及双膝部可见皮肤擦伤伴渗出。 辅助检查胸片：双肺肺炎CT：1、左额叶脑挫裂伤 2、左侧额叶血肿、左侧额颞部硬膜下出血、蛛网膜 下腔出血 3、右侧颞骨、枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀心电图：窦性心律不齐 辅助检查实验室检查WBC*10-9/LPCO2mmHgPO2mmHgNammol/LClMmol/L2016-6-813.9926.11141461132016-6-913.82167.7140.82016-6-1013.7328.81121691352016-6-10157.9130.6 护理诊断/护理问题1.脑疝：与脑外伤导致的颅压增高有关2.有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力、气管插管、营养失调有关3.尿路感染、便秘的危险：与长期留置尿管、卧床有关4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有关5.营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关6.活动无耐力：与长期卧床有关7.潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、应激性消化道溃疡 护理措施一般护理一般护理1.病情观察：（1）观察生命体征变化。血压变化可反映颅内压的改变,血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸深大，常提示颅内压升高；呼吸次数明显减慢,出现鼾声、叹息样、抽泣样呼吸则提示病情危重,应采取紧急处理措施。 （2）观察瞳孔变化。瞳孔反映颅脑伤情的变化,急性期1530min观察1次瞳孔,做好记录,如双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,另一侧瞳孔缩小,对光反射消失,提示有脑疝发生,应立即报告医生,采取急救措施，快速静脉滴注20%甘露醇250ml2030min内滴完。 护理措施2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅,给予中心吸氧，患者呕吐时头应偏向一侧，以便清除口腔内分泌物,防止因误吸而引起窒息。如有呕吐物及分泌物应及时清除，并记录颜色、量及性质，且注意无菌操作。颅脑外伤患者易发生呼吸功能衰竭,表现为呼吸困难。若气管内分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重脑缺氧而危及生命。3.体位：绝对卧床休息，头部抬高1530度，以降低颅内压，头部放置冰枕，以增加脑组织对缺氧的耐受性，保持病人情绪稳定。 护理措施4.气管插管的护理：严格执行病房隔离消毒制度。气管插管机械通气的病人，为保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的发生，需进行吸痰。用具需每日常规消毒12次,每根吸痰管仅用1次。每日间隔吸痰34次, 每次吸痰1015s，可反复35次，直到听不见痰鸣音为止。每23h翻身1次，翻身期间配合叩拍背部。5.加强基础护理，防止并发症的发生：对于昏迷病人要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，预防褥疮的发生。躁动病人使用镇静药，应由专人看护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。做好尿道口护理，给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次，严格执行无菌操作更换导尿管，并认真观察尿液的颜色、量及性质，防止导尿管堵塞、受压。做好口腔护理，给予每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防感染，并认真观察口腔内的情况6.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补充热量，根据病情合理安排输液顺序及速度（3040d/min）给予抑制脑水肿的药物，并认真观察用药后的不良反应及副作用，每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量，并检测电解质情况，密切观察患者用药前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲，保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执行无菌操作以减少患者感染的可能性 7.健康指导：重型颅脑损伤病人昏迷时间较长，其护理是一个漫长的过程，且病情常有变化，因此护士要做到主动、细致、认真、负责。 重症期护理 1.严密观察病情变化：重度颅脑外伤患者均有不同程度的意识障碍。意识改变提示疾病程度,可通过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来判断患者意识障碍的程度。如躁动患者突然安静和昏睡,提示病情恶化,颅内血肿形成,需立即手术治疗。做好术前准备,术前常规备血、皮试,清洁创伤部位周围正常皮肤,尤其需消毒供皮区皮肤；如深昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转 重症期护理2.保证有效氧供：颅脑外伤患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤,严重者可危及生命,故须保证有效的供氧,及时清除口腔异物,从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰,吸痰动作宜轻柔,头偏向一侧,吸痰过程坚持无菌操作;持续低流量吸氧,掌握鼻导管吸入的部位,预防无效吸氧;吸痰前后加大氧流量。 重症期护理3.基础护理：鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液,速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。保持尿液引流通畅及会阴部清洁。 重症期护理4.合理使用和保护静脉：在快速静脉滴注甘露醇的过程中,要密切观察患者的穿刺部位,因甘露醇对组织的刺激性强,若渗入皮下,可致皮肤组织坏死,发现皮肤肿胀,立即更换静脉并局部冷敷或用0.1%普鲁卡因封闭;已外渗者,避免在该处远端再做静脉穿刺。