内科护理学内科护理学朱龙军朱龙军概概 述述内科护理学是一门临床护理学科，内科护理学是一门临床护理学科，认识、防治疾病认识、防治疾病对病人进行生理、心理、社会整体护理对病人进行生理、心理、社会整体护理内科学在临床护理中占有极其重要的位置，它内科学在临床护理中占有极其重要的位置，它不仅是护理医学各科的基础，而且与它们存在不仅是护理医学各科的基础，而且与它们存在着密切的联系，故学好内科学，是学好临床护着密切的联系，故学好内科学，是学好临床护理的关键。理的关键。学习方法学习方法建立全心全意为人民服务的思想和人道主建立全心全意为人民服务的思想和人道主义的高尚义的高尚“护德护德”系统学习：扎实掌握内科学的基础理论，系统学习：扎实掌握内科学的基础理论，基础知识和基本技能基础知识和基本技能毕业实习：临床实践，理论联系实际毕业实习：临床实践，理论联系实际概概 述述内容结构内容结构系系统统呼吸呼吸循环循环消化消化泌尿泌尿血液血液神经神经内分泌内分泌风湿病、传染病风湿病、传染病概概 述述内容结构内容结构系系统统总论：总论：系统的结构功能系统的结构功能 疾病的共性和分类疾病的共性和分类 常见症状护理常见症状护理各论：各论：疾病的特点疾病的特点概 述内容结构系系统统总论：总论：各论各论疾病概述疾病概述病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断、治疗要点诊断、治疗要点护理和健康指导护理和健康指导内护与护理专业特色程序护理程序护理整体护理整体护理个体护理个体护理护理理念相关学科：环境中的人：环境中的人：按部就班：按部就班：因人制宜：因人制宜内护与护理专业特色护理理念相关学科遗传学遗传学免疫学免疫学药理学药理学检查、诊断、治疗检查、诊断、治疗护士角色协作者协作者护理者护理者教育者教育者代言者代言者管理者管理者研究者研究者内科护理学的要求建立全心全意为人民服务的思想和人道主义的建立全心全意为人民服务的思想和人道主义的高尚高尚“护德护德”掌握基本理论、基础知识和基本技能（三基）掌握基本理论、基础知识和基本技能（三基）具备实施整体护理的能力具备实施整体护理的能力具备常见病的配合抢救、治疗能力具备常见病的配合抢救、治疗能力课堂讲授，课堂练习，病案讨论，作业课堂讲授，课堂练习，病案讨论，作业临床见习和毕业实习：临床见习和毕业实习：临床实践，理论联系实临床实践，理论联系实际际成年人的主要健康问题 成长的烦恼成长的烦恼成年人的主要健康问题青年：心理因素、不良生活方式青年：心理因素、不良生活方式中年：亚健康、五病、六高一低中年：亚健康、五病、六高一低老年：老化、疾病、孤独老年：老化、疾病、孤独呼呼吸吸系系统统内容要点呼吸系统的结构、功能（复习）呼吸系统的结构、功能（复习）护理评估（复习）护理评估（复习）呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难咯血咯血呼吸系统的结构功能呼吸系统防御机制呼吸系统防御机制物理清除物理清除正常菌群正常菌群神经反射神经反射免疫系统免疫系统呼吸系统的结构功能呼吸系统的结构功能（一）呼吸道（一）呼吸道（二）肺泡（二）肺泡（三）肺的通气和换气（三）肺的通气和换气（四）肺的血液循环（四）肺的血液循环（五）胸膜和胸膜腔（五）胸膜和胸膜腔呼吸系统结构与疾病关系呼吸系统结构与疾病关系 、静息状态下，成人、静息状态下，成人1 1万万L/dL/d气体进出呼气体进出呼吸道，总呼吸面积约有吸道，总呼吸面积约有100m2100m2，呼吸道与外，呼吸道与外界相通，各种有害物质直接进入可引起各界相通，各种有害物质直接进入可引起各种疾病种疾病、肺是低压（仅为体循环血压的、肺是低压（仅为体循环血压的1/101/10）低阻、高容器官。当二狭、左心衰等可发低阻、高容器官。当二狭、左心衰等可发生肺水肿。生肺水肿。、双重血供：肺与全身各器官血、淋巴、双重血供：肺与全身各器官血、淋巴液相通，可相互传播液相通，可相互传播. .呼吸系统的护理评估病史评估病史评估身体评估身体评估实验室及辅助检查实验室及辅助检查心理社会资料评估心理社会资料评估：主诉、现病史、既往史：主诉、现病史、既往史：一般状态、头面颈、胸：一般状态、头面颈、胸：标本采集：标本采集：疾病知识：疾病知识 心理状况心理状况 社会支持系统社会支持系统呼吸系统常见症状体征的护理（重点呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握）掌握）咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难咯血咯血呼吸系统常见症状护理呼吸系统常见症状护理咳嗽咳痰咳嗽咳痰 基本概念：基本概念： 咳嗽（咳嗽（cough） 咳痰（咳痰（expectoration）呼吸系统常见症状护理咳嗽咳痰咳嗽咳痰 常见病因常见病因 ：（1）呼吸道疾病）呼吸道疾病（2） 理化因素理化因素（3）胸膜疾病）胸膜疾病（4）心血管疾病）心血管疾病（5）其它中枢性因素、食管、胃等刺激也）其它中枢性因素、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。可引起咳嗽。 咳嗽咳痰咳嗽咳痰 护理诊断护理诊断目标目标护理措施（及依据）护理措施（及依据）护理评估护理评估评价评价咳嗽咳痰咳嗽咳痰 1、咳嗽、咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间。发生的急缓、性质、出现及持续时间。例如：例如： 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽-会厌、喉部疾患或异物会厌、喉部疾患或异物 金属音调咳嗽金属音调咳嗽-纵膈肿瘤、主动脉瘤、纵膈肿瘤、主动脉瘤、支支气管肺癌气管肺癌等等 嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽-声带炎、喉炎、喉结核等声带炎、喉炎、喉结核等 护理评估护理评估咳嗽咳痰咳嗽咳痰 2、咳痰、咳痰评估颜色、量、性质、气味及有无异物等评估颜色、量、性质、气味及有无异物等例如：例如：大量黄脓痰大量黄脓痰肺脓肿、支扩肺脓肿、支扩铁锈色样痰铁锈色样痰肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰肺水肿肺水肿 护理评估护理评估咳嗽咳痰咳嗽咳痰 2、咳痰、咳痰评估颜色、量、性质、气味及有无异物等评估颜色、量、性质、气味及有无异物等例如：例如：咖啡样痰（棕褐色痰）咖啡样痰（棕褐色痰）阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿果酱样痰（烂桃样）果酱样痰（烂桃样）肺吸虫病肺吸虫病灰黑色痰灰黑色痰吸烟、矽肺吸烟、矽肺痰液带恶臭痰液带恶臭厌氧菌感染厌氧菌感染护理评估护理评估护理诊断：护理诊断：清理呼吸道无效清理呼吸道无效: : 与无效咳嗽、痰与无效咳嗽、痰粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力下降等有关（无效咳嗽）下降等有关（无效咳嗽）有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关力排痰、意识障碍等有关护理目标：护理目标：病人能有效咳嗽，痰液易咳出。病人能有效咳嗽，痰液易咳出。咳嗽咳痰咳嗽咳痰 咳嗽咯痰咳嗽咯痰 护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他环境环境休息和活动休息和活动体位体位饮食饮食心理心理晨间护理晨间护理咳嗽咯痰咳嗽咯痰 护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他遵医嘱给遵医嘱给药物的特殊要求药物的特殊要求观察药物疗效及副作用观察药物疗效及副作用咳嗽咯痰咳嗽咯痰 护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他生命体征生命体征24h出入量（尿量）出入量（尿量）症状、体征的变化症状、体征的变化新情况的出现新情况的出现实验室及其他检查实验室及其他检查咳嗽咯痰咳嗽咯痰 护理措施（及依据）护理措施（及依据）一般护理一般护理药物护理药物护理病情观察病情观察对症支持对症支持其他其他促进有效排痰：促进有效排痰：（1）深呼吸、有效咳嗽）深呼吸、有效咳嗽（2）湿化气道）湿化气道（3）胸部叩击）胸部叩击（4）体位引流）体位引流（5）机械吸痰）机械吸痰呼吸系统常见症状护理呼吸困难呼吸困难 基本概念：基本概念：是指病人主观感觉空气不足，是指病人主观感觉空气不足，呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和幅度异常，严重者出现口唇发绀，鼻翼扇幅度异常，严重者出现口唇发绀，鼻翼扇动，端坐呼吸等。动，端坐呼吸等。呼吸困难分为：呼吸困难分为： 吸气性呼吸困难，见于气管异物、喉头吸气性呼吸困难，见于气管异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻等；水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄、梗阻等； 呼气性呼吸困难，常见于下呼吸道梗阻呼气性呼吸困难，常见于下呼吸道梗阻或痉挛，如或痉挛，如支气管哮喘支气管哮喘、阻塞性肺气肿等；、阻塞性肺气肿等； 混合性呼吸困难混合性呼吸困难,见于重症肺炎、肺不见于重症肺炎、肺不张等。张等。 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难呼吸困难 护理评估：护理评估： 吸气性呼吸困难特点吸气性呼吸困难特点为吸气明显困难伴干咳为吸气明显困难伴干咳或高音调的吸气喘鸣音，严重者可出现锁骨上或高音调的吸气喘鸣音，严重者可出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称窝、胸骨上窝及肋间隙向内凹陷，称“三凹征三凹征”； 呼气性呼吸困难特点呼气性呼吸困难特点为呼气时间延长，呼为呼气时间延长，呼气费力，常伴有哮鸣音；气费力，常伴有哮鸣音； 混合性呼吸困难特点混合性呼吸困难特点为吸气和呼气均费力，为吸气和呼气均费力，呼吸浅而快。出现端坐呼吸、鼻翼煽动。呼吸浅而快。出现端坐呼吸、鼻翼煽动。 呼吸困难呼吸困难 护理评估：护理评估： 以以缺氧缺氧为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发为主的呼吸困难，表现为皮肤粘膜发绀，应注意发绀严重程度；绀，应注意发绀严重程度； 以以二氧化碳潴留二氧化碳潴留为主的呼吸困难，则皮肤红为主的呼吸困难，则皮肤红润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。润温暖多汗，常伴有球结膜的充血、水肿。 主要护理诊断主要护理诊断/问题问题（1）气体交换受损）气体交换受损 与肺部病变使有效呼与肺部病变使有效呼吸面积减少有关。吸面积减少有关。（2）低效性呼吸型态）低效性呼吸型态 与支气管平滑肌痉挛与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄或肺气肿有关。使气道狭窄或肺气肿有关。护理目标护理目标 （1）病人呼吸困难减轻，呼吸平稳。）病人呼吸困难减轻，呼吸平稳。 （2）缺氧状况改善。）缺氧状况改善。呼吸困难呼吸困难 主要护理措施主要护理措施 （1）体位、饮食）体位、饮食 、环境、环境 （2）保持呼吸道的通畅（）保持呼吸道的通畅（ 氧疗、机械通气）氧疗、机械通气）（3）用药护理：支气管舒张药、抗菌药、呼）用药护理：支气管舒张药、抗菌药、呼吸兴奋剂吸兴奋剂（4）病情观察）病情观察（5）心理护理）心理护理呼吸困难呼吸困难 呼吸系统常见症状护理呼吸系统常见症状护理 指喉以下呼吸指喉以下呼吸道或肺组织的出道或肺组织的出血经口腔排出。血经口腔排出。咯血咯血 病因：病因：呼吸系统疾病，如支气管扩张、肺结核、呼吸系统疾病，如支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、肺脓肿等。支气管肺癌、肺脓肿等。某些心血管疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭某些心血管疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿。窄、急性肺水肿。血液病、系统性红斑狼疮等亦可引起咯血。血液病、系统性红斑狼疮等亦可引起咯血。咯血咯血 护理评估：护理评估：1、评估咯血的量、颜色和性质。、评估咯血的量、颜色和性质。每日咯血量少于每日咯血量少于100ml为小量咯血为小量咯血100500ml为中等量咯血为中等量咯血大于大于500ml或一次咯血量为或一次咯血量为100ml-500ml为为大量咯血大量咯血咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易咯血多为鲜红色，含有泡沫或痰液，不易凝固，呈碱性凝固，呈碱性 咯血咯血 护理评估：护理评估：2、评估窒息的表现：、评估窒息的表现： 窒息先兆表现：精神紧张、坐卧不安、窒息先兆表现：精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、咯血不畅等；面色晦暗、咯血不畅等； 窒息发生时的表现：表情恐惧、胸闷气窒息发生时的表现：表情恐惧、胸闷气促、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇促、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀，意识障碍。指发绀，意识障碍。咯血咯血 主要护理诊断主要护理诊断/问题问题有窒息的危险有窒息的危险 与大咯血引起的气道阻与大咯血引起的气道阻塞有关。塞有关。预期结果预期结果/评价评价病人咯血量、次数减少或咯血停止；病人咯血量、次数减少或咯血停止；无窒息发生。无窒息发生。咯血咯血 主要护理措施主要护理措施（1）大咯血的处理：）大咯血的处理：1）禁食，绝对卧床，体位）禁食，绝对卧床，体位2）病情观察：窒息的观察）病情观察：窒息的观察3）窒息的抢救配合：体位）窒息的抢救配合：体位4）预防休克：根据医嘱酌情给予输血，输）预防休克：根据医嘱酌情给予输血，输液，补充血容量。液，补充血容量。5）药物的使用：垂体后叶素，镇静，止咳）药物的使用：垂体后叶素，镇静，止咳药。药。咯血咯血 主要护理措施主要护理措施（2）小量咯血的处理：）小量咯血的处理：1）饮食，休息。）饮食，休息。2）体位）体位3）病情观察）病情观察4）心理护理）心理护理咯血咯血 习题习题1 1、肺炎球菌在红色肝变期痰液呈、肺炎球菌在红色肝变期痰液呈A A、黑色、黑色 B B、粉红色、粉红色 C C、黄色、黄色D D、铁锈色、铁锈色 E E、绿色、绿色2 2、呼气性呼吸困难主要见于、呼气性呼吸困难主要见于A A、喉头水肿、喉头水肿 B B、胸腔积液、胸腔积液 C C、肺炎、肺炎D D、支气管肺癌、支气管肺癌 E E、支气管哮喘、支气管哮喘习题习题3 3、护士闻到病人的痰液有恶臭味，可判定感、护士闻到病人的痰液有恶臭味，可判定感染为：染为： A.A.化脓菌化脓菌 B.B.厌氧菌厌氧菌 C.C.真菌真菌 D.D.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 E.E.病毒病毒4 4、引起呼吸系统疾病最常见的病因是：、引起呼吸系统疾病最常见的病因是： A.A.肿瘤肿瘤 B.B.理化因素理化因素 C.C.感染感染 D.D.变态反应变态反应 E.E.吸烟吸烟习题习题5 5、对痰液过多且无力咳嗽者，为防止窒息，、对痰液过多且无力咳嗽者，为防止窒息，在翻身前护士首先应：在翻身前护士首先应：A.A.给病人吸氧给病人吸氧 B.B.给病人吸痰给病人吸痰C.C.慢慢移动病人慢慢移动病人 D.D.给病人拍背给病人拍背E.E.指导病人有效咳嗽指导病人有效咳嗽6 6、大咯血时为避免窒息病人不宜：、大咯血时为避免窒息病人不宜：A.A.咳嗽咳嗽 B.B.绝对卧床绝对卧床C.C.少交谈少交谈 D.D.屏气屏气E.E.禁食禁食