慢性疼痛的规范化治疗慢性疼痛的规范化治疗1 1规范化治疗的原则有效消除疼痛有效消除疼痛;最大程度减少药物的不良反应最大程度减少药物的不良反应;提高患者的生活质量提高患者的生活质量;2 2控制疼痛的标准控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0;24小时内暴发痛的次数小时内暴发痛的次数3;24小时内需要解救药的次数小时内需要解救药的次数3;3 3第一节第一节 慢性癌痛的规范化药物治疗慢性癌痛的规范化药物治疗WHOWHO癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则1.1.按阶梯给药；按阶梯给药；2.2.首选无创给药；首选无创给药；3.3.按时给药；按时给药；4.4.个体化给药；个体化给药；5.5.注意具体细节；注意具体细节；4 41.按阶梯给药：按阶梯给药：非阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药强阿片类药物非阿片类镇痛药疼痛消失疼痛消失轻度疼痛轻度疼痛中度中度重重度度5 52.首选无创给药首选无创给药口服具有无创、方便、安全、经济的优点。口服具有无创、方便、安全、经济的优点。新无创给药途径：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），新无创给药途径：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），适用于有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻等无适用于有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻等无法口服给药的患者。具有无首过效应，恶心、法口服给药的患者。具有无首过效应，恶心、呕吐、便秘发生率低的优点。呕吐、便秘发生率低的优点。6 63.按时给药按时给药应有规律地按规定间隔给予镇痛药物，而应有规律地按规定间隔给予镇痛药物，而不是等患者疼痛时才给。不是等患者疼痛时才给。下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。对于突发剧痛，可按需给予。对于突发剧痛，可按需给予。7 7按时给药的原理：按时给药的原理：过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间8 84.个体化给药个体化给药由于个体差异，阿片类药物没有标准的用由于个体差异，阿片类药物没有标准的用药剂量。药剂量。能有效控制疼痛，不良反应小的剂量就是能有效控制疼痛，不良反应小的剂量就是最佳剂量。癌症患者使用吗啡等阿片类药最佳剂量。癌症患者使用吗啡等阿片类药物没有极量限制。物没有极量限制。9 9初次用药从最小剂量开始初次用药从最小剂量开始;每每日日疼疼痛痛反反复复发发作作超超过过4次次可可能能存存在在药药物物剂剂量量的的不不足足，一一般般为为原原剂剂量量的的25-50%，最最多多不不超超过过100%，以防各种不良反应造成的危害。，以防各种不良反应造成的危害。剂量增加幅度（根据数字分级法剂量增加幅度（根据数字分级法NRS）：）： （1）疼痛程度）疼痛程度7，增，增50%100% （2）疼痛程度）疼痛程度5-6，增，增25%50% （3）疼痛程度）疼痛程度4，增，增25%；剂量调整方法：剂量调整方法：1010剂量调整方法：剂量调整方法：因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，渐进性下调药物约每天减少渐进性下调药物约每天减少25-50%。对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药时，应首先停药1-2次，再将剂量减少次，再将剂量减少50-70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。停掉有反应的药。11115.注意具体细节注意具体细节注意防治药物不良反应。注意防治药物不良反应。处理突发的急性疼痛。处理突发的急性疼痛。1212第二节第二节 慢性非癌痛的治疗原则慢性非癌痛的治疗原则强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南 （国家药品监督管理局、卫生部，国家药品监督管理局、卫生部，2003.12 2003.12 ）1.WHO1.WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗，治疗应采取药物和非药物结合的综合非癌痛镇痛治疗，治疗应采取药物和非药物结合的综合非癌痛镇痛治疗，治疗应采取药物和非药物结合的综合非癌痛镇痛治疗，治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法2.2.其他常用治疗方法无效的中、重度疼痛，应考虑强阿片其他常用治疗方法无效的中、重度疼痛，应考虑强阿片其他常用治疗方法无效的中、重度疼痛，应考虑强阿片其他常用治疗方法无效的中、重度疼痛，应考虑强阿片类药物治疗。类药物治疗。类药物治疗。类药物治疗。13131.慢性非癌痛的治疗方法慢性非癌痛的治疗方法药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗（）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）弱阿片类：如曲马多、可待因（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）辅助用药：（）辅助用药：（）辅助用药：（）辅助用药： 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）2. 2. 非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗（）理疗、针灸、热疗、冷疗等（）理疗、针灸、热疗、冷疗等（）理疗、针灸、热疗、冷疗等（）理疗、针灸、热疗、冷疗等（）精神疗法：（）精神疗法：（）精神疗法：（）精神疗法：14142.2.强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则指导原则 1在在其其他他常常用用的的临临床床镇镇痛痛方方法法无无效效时时,就就可可考考虑虑采采用强阿片类药物治疗。用强阿片类药物治疗。2病病人人年年龄龄大大于于40岁岁，疼疼痛痛病病史史超超过过4周周（艾艾滋滋病病人人、截截瘫瘫病病人人疼疼痛痛治治疗疗不不受受此此项项年年龄龄及及疼疼痛痛病病史史的限制）。的限制）。3中度到重度的慢性疼痛（中度到重度的慢性疼痛（VAS评分评分5分）。分）。4慢慢性性非非癌癌痛痛诊诊断断明明确确的的病病人人（暂暂限限定定于于带带状状疱疱疹疹后后遗遗神神经经痛痛；骨骨、关关节节疼疼痛痛；腰腰背背痛痛；神神经经、血管性疼痛；神经源性疼痛）。血管性疼痛；神经源性疼痛）。 5病人没有阿片类药物滥用史。病人没有阿片类药物滥用史。15156采采用用强强阿阿片片类类药药物物治治疗疗时时，执执业业医医师师应应慎慎重重选选择择对对疼疼痛痛病病人人有有效效的的用用药药处处方方，并并进进行行药药物物剂剂量量滴定和治疗方案的调整。滴定和治疗方案的调整。7必必须须仅仅由由一一位位被被授授权权的的执执业业医医师师负负责责开开处处方方。该该医医师师必必须须充充分分了了解解病病情情，与与病病人人建建立立长长期期的的治治疗关系。疗关系。 8在在使使用用强强阿阿片片类类药药物物之之前前，病病人人和和医医师师必必须须对对治疗方案和预期效果达成共识。治疗方案和预期效果达成共识。9病人必须签署知情同意书。病人必须签署知情同意书。10按按照照三三阶阶梯梯止止痛痛疗疗法法中中按按时时给给药药的的原原则则,镇镇痛痛药药物物应应连连续续给给予予,强强调调功功能能改改善善并并达达到到充充分分缓缓解解疼痛的目的。疼痛的目的。 1616 1111开开开开始始始始治治治治疗疗疗疗后后后后，病病病病人人人人应应应应至至至至少少少少每每每每周周周周就就就就诊诊诊诊一一一一次次次次，以以以以便便便便调调调调整整整整处处处处方方方方。当当当当治治治治疗疗疗疗状状状状况况况况稳稳稳稳定定定定后后后后，可可可可以以以以减减减减少少少少就就就就医医医医次次次次慢慢慢慢。经经经经治治治治医医医医师师师师要要要要定定定定期期期期随随随随访访访访病病病病人人人人，开开开开始始始始时时时时应应应应较较较较频频频频繁繁繁繁（如如如如每每每每周周周周一一一一次次次次），以以以以后后后后可可可可以以以以每每每每月月月月一一一一次次次次。每每每每次次次次随随随随访访访访都都都都要要要要评评评评估估估估和和和和记记记记录录录录镇镇镇镇痛痛痛痛效效效效果果果果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。 1212每每每每次次次次就就就就医医医医时时时时应应应应注注注注意意意意评评评评估估估估的的的的指指指指标标标标包包包包括括括括：（1 1）镇镇镇镇痛痛痛痛效效效效果果果果（VASVAS评评评评分分分分）；（2 2）功功功功能能能能状状状状态态态态（身身身身体体体体和和和和精精精精神神神神）；（3 3）与强阿片类药物相关的副作用。与强阿片类药物相关的副作用。与强阿片类药物相关的副作用。与强阿片类药物相关的副作用。1313当当当当疼疼疼疼痛痛痛痛加加加加剧剧剧剧，加加加加大大大大用用用用药药药药剂剂剂剂量量量量不不不不能能能能缓缓缓缓解解解解时时时时，可可可可考考考考虑虑虑虑住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗，以以以以便便便便密密密密切切切切观观观观察察察察加加加加大大大大药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量后后后后的的的的反反反反应应应应，并并并并进进进进行行行行剂剂剂剂量调整。量调整。量调整。量调整。 14 14如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。 171715强强阿阿片片类类药药物物用用于于慢慢性性非非癌癌痛痛治治疗疗，如如疼疼痛痛已已经经缓缓解解，应应尽尽早早转转入入二二阶阶梯梯用用药药，强强阿阿片片类类药药物物连续使用时间暂定不超过连续使用时间暂定不超过8周。周。16疼疼痛痛治治疗疗旨旨在在缓缓解解病病人人躯躯体体和和精精神神上上的的痛痛苦苦,必要时必要时,应采取综合治疗措施。应采取综合治疗措施。17应应建建立立医医院院保保管管的的病病历历，记记录录治治疗疗过过程程中中不不同同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。18若若发发现现病病人人同同时时找找两两位位以以上上医医师师开开药药、用用药药量量剧增或有其他异常行为，应停药。剧增或有其他异常行为，应停药。1818