新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 2013 2013、9 9、1717 查房目标查房目标了解了解新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症的相关疾病知识；的相关疾病知识；掌握掌握新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症患者所存在的护理患者所存在的护理问题；问题；掌握掌握新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症患者的对症护理措患者的对症护理措施及健康指导。施及健康指导。病例导入病例导入相关知识相关知识 诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 健康教育健康教育 病例病例资料：患儿，男，杨书香子，资料：患儿，男，杨书香子，5d5d，因，因“皮肤黄染皮肤黄染3 3天天”入入院。院。 患儿约生后两天出现患儿约生后两天出现颜面部皮肤黄染颜面部皮肤黄染，并延及躯干、，并延及躯干、四肢，渐加重。于四肢，渐加重。于20132013、9 9、1313来我院门诊经皮测胆红来我院门诊经皮测胆红素值素值17.9mg/dl17.9mg/dl，门诊遂拟，门诊遂拟“新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症”收收入我科。入我科。查体：查体：T 37.0 P 140T 37.0 P 140次次/ /分分 R 44R 44次次/ /分分 W 3460gW 3460g 足月新生儿貌，颜面部、躯干、四肢重度黄染，巩足月新生儿貌，颜面部、躯干、四肢重度黄染，巩膜中度黄染，手足心轻度黄染。膜中度黄染，手足心轻度黄染。入院后经皮测胆红素值：入院后经皮测胆红素值：17.9mg/dl17.9mg/dl 入院诊断入院诊断 诊断为：新生儿高胆红素血症诊断为：新生儿高胆红素血症 新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症 一一、定义、定义 二、发病机制二、发病机制 三、病因三、病因 四、临床表现四、临床表现 五、辅助检查五、辅助检查 六、治疗六、治疗 七、护理问题与诊断七、护理问题与诊断 八、护理措施八、护理措施 九、健康教育九、健康教育 定义定义新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症：是指新生儿时期，由是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高（大部分为未结合胆红素）而出现的皮肤、（大部分为未结合胆红素）而出现的皮肤、 黏膜及巩膜黄染为特征的病症。黏膜及巩膜黄染为特征的病症。分类：本病有生理性和病理性之分。分类：本病有生理性和病理性之分。新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点1.1.胆红素生成较多胆红素生成较多 2.2.运转胆红素的能力不足运转胆红素的能力不足3.3.肝功能发育未完善肝功能发育未完善 4.4.肠肝循环的特性肠肝循环的特性 胆红素生成过多胆红素生成过多新生儿每日生成胆红素约新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg,8.8mg/kg,而成人仅为而成人仅为 3.8mg/kg3.8mg/kg1.1.胎儿期处于氧分压偏低的环境，生成红细胞多，出胎儿期处于氧分压偏低的环境，生成红细胞多，出生后氧分压提高，使红细胞相对较多，破坏也多。生后氧分压提高，使红细胞相对较多，破坏也多。2.2.胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人段段20-4020-40天，形成胆红素的周期缩短。天，形成胆红素的周期缩短。3.3.其他来源的胆红素生成较多，例如肝脏中的血红素其他来源的胆红素生成较多，例如肝脏中的血红素蛋白：过氧化氢酶，细胞色素等，和骨髓中无效造蛋白：过氧化氢酶，细胞色素等，和骨髓中无效造血的胆红素前体较多。血的胆红素前体较多。 运转胆红素能力不足运转胆红素能力不足 新生儿有不同程度的酸中毒，影响血中胆新生儿有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与蛋白质的联结，早产儿白蛋白的数红素与蛋白质的联结，早产儿白蛋白的数量比足月儿低，均使运送胆红素能力不足。量比足月儿低，均使运送胆红素能力不足。肝功能发育未完善肝功能发育未完善1.1.新生儿肝细胞内摄取胆红素所必需的新生儿肝细胞内摄取胆红素所必需的Y Y、Z Z蛋白含量低，蛋白含量低，5-105-10天后才能达到最高水平。天后才能达到最高水平。2.2.形成结合胆红素能力差。肝细胞内葡萄糖形成结合胆红素能力差。肝细胞内葡萄糖醛基转移酶的含量低且活力不足，不能有醛基转移酶的含量低且活力不足，不能有效地将脂溶性未结合胆红素与葡萄糖醛基效地将脂溶性未结合胆红素与葡萄糖醛基结合成水溶性胆红素，此酶在一周后逐渐结合成水溶性胆红素，此酶在一周后逐渐恢复正常。恢复正常。3.3.排泄结合胆红素的能力差，易造成胆汁淤排泄结合胆红素的能力差，易造成胆汁淤积。积。肠肝循环肠肝循环的的特性特性1.1.初生婴儿的初生婴儿的肠道内缺乏细菌肠道内缺乏细菌，不能将肠道，不能将肠道内的胆红素还原成粪胆原，尿胆原内的胆红素还原成粪胆原，尿胆原 2.2.出生时肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能出生时肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门静脉到达肝胆红素，后者又被肠吸收经门静脉到达肝脏脏 病因病因感染性感染性 1 1、新生儿肝炎、新生儿肝炎 以巨细胞病毒感染最常见以巨细胞病毒感染最常见 2 2、新生儿败血症及其他感染、新生儿败血症及其他感染非感染性非感染性 1 1、新生儿溶血症、新生儿溶血症 2 2、胆道闭锁、胆道闭锁 多在生后两周显黄疸并进行性加重多在生后两周显黄疸并进行性加重 3 3、母乳性黄疸、母乳性黄疸 婴儿状态良好，黄疸于婴儿状态良好，黄疸于4-124-12周开始周开始下降下降 4 4、遗传性疾病、遗传性疾病 红细胞红细胞6-6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷 5 5、药物性黄疸、药物性黄疸 维生素维生素k k3 3、k k4 4等药物引起等药物引起 临床表现临床表现生理性黄疸生理性黄疸 足月儿一般在出生后足月儿一般在出生后2-32-3天出现，天出现，4-54-5天达高峰，天达高峰，2 2周内消退，早产儿可延长至周内消退，早产儿可延长至3-43-4周。轻者仅限于周。轻者仅限于面部，重者可延至躯干、四肢和巩膜，一般情况面部，重者可延至躯干、四肢和巩膜，一般情况好，无其他临床症状。好，无其他临床症状。 血清胆红素上限值为足月儿血清胆红素上限值为足月儿205.2umol/L,205.2umol/L,早产儿早产儿257umol/L22周，早产儿周，早产儿44周，且进行周，且进行性加重血清结合胆红素性加重血清结合胆红素26 26 umolLumolL 具备任何一项即可诊断为病理性黄疸具备任何一项即可诊断为病理性黄疸（2 2）病理性黄疸常发生于第一天，皮肤发亮）病理性黄疸常发生于第一天，皮肤发亮发黄，昏睡发黄，昏睡, ,尿液为棕色，食欲差，暗色大尿液为棕色，食欲差，暗色大便便. . （3 3）新生儿溶血病常引起严重的病理性黄）新生儿溶血病常引起严重的病理性黄疸，以疸，以ABOABO血型不合最常见，血型不合最常见，RhRh血型不合较血型不合较少见。少见。 ABOABO溶血症多为轻症，溶血症多为轻症， RhRh溶血症一溶血症一般较重。如不及时治疗可出现高胆红素脑般较重。如不及时治疗可出现高胆红素脑病。（病。（四期四期） 胆红素脑病典型表现胆红素脑病典型表现分期分期 表现表现 持续时间持续时间警告期警告期 反应低下，肌张力低下，吸吮力弱反应低下，肌张力低下，吸吮力弱 0.5-1.5d0.5-1.5d痉挛期痉挛期 肌张力增高，发热，抽搐，呼吸不规则肌张力增高，发热，抽搐，呼吸不规则 0.5-1.5d0.5-1.5d恢复期恢复期 肌张力恢复，体温正常，抽搐减少肌张力恢复，体温正常，抽搐减少 2w2w后遗症期后遗症期 听力低下，眼球运动障碍，手足徐动，听力低下，眼球运动障碍，手足徐动， 终生终生 牙釉质发育不良，智力落后牙釉质发育不良，智力落后特点特点生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸黄疸足月儿足月儿 早产儿早产儿足月儿足月儿 早产儿早产儿出现时间出现时间2 23 3天天 3 35 5天天生后生后2424小时内（小时内（早早）高峰时间高峰时间4 45 5天天 5 57 7天天消退时间消退时间5 57 7天天 7 79 9天天黄疸退而复现黄疸退而复现持续时间持续时间2 2周周 4 4周周 22周周 44周（周（长长）血清胆红素血清胆红素molmol/L/L 221 221 257257 221 257 221 257（高高） mg/dlmg/dl12.9 12.9 1515 12.9 1512.9 15每日胆红素升高每日胆红素升高85mol/L85mol/L（5mg/dl5mg/dl） 85mol/L85mol/L（5mg/dl5mg/dl）血清结合胆红素血清结合胆红素 26mol/L26mol/L（1.5mg/dl1.5mg/dl 26mol/L26mol/L（1.5mg/dl1.5mg/dl）一般情况一般情况良好良好 相应表现相应表现原因原因新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点 病因复杂病因复杂 辅助检查辅助检查1.1.血清总胆红素测定、血清结合红素测定血清总胆红素测定、血清结合红素测定2.2.血常规、血型鉴定血常规、血型鉴定3.3.葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶测定（磷酸脱氢酶测定（G6PDG6PD测定）测定）4.4.TorchTorch五项五项 治疗原则治疗原则 生理性黄疸：无需治疗，给予足够的水和热生理性黄疸：无需治疗，给予足够的水和热量，以加快胆红素的排泄。量，以加快胆红素的排泄。病理性黄疸：针对病因，采取相应的措施，病理性黄疸：针对病因，采取相应的措施，治疗原发疾病。治疗原发疾病。 1 1、采用光疗，提倡早期喂养，保持大便通畅：、采用光疗，提倡早期喂养，保持大便通畅： 2 2、换血疗法、换血疗法 3 3、药物治疗、药物治疗 白蛋白、纠酸、肝酶诱导剂、白蛋白、纠酸、肝酶诱导剂、其他（禁用磺胺类等药物）其他（禁用磺胺类等药物）4.4.保护肝脏保护肝脏 病例病例资料：患儿，男，杨书香子，资料：患儿，男，杨书香子，5d5d，因，因“皮肤黄染皮肤黄染3 3天天”入入院。院。 患儿约生后两天出现患儿约生后两天出现颜面部皮肤黄染颜面部皮肤黄染，并延及躯干、，并延及躯干、四肢，渐加重。于四肢，渐加重。于20132013、9 9、1313来我院门诊经皮测胆红来我院门诊经皮测胆红素值素值17.9mg/dl17.9mg/dl，门诊遂拟，门诊遂拟“新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症”收收入我科。入我科。查体：查体：T 37.0 P 140T 37.0 P 140次次/ /分分 R 44R 44次次/ /分分 W 3460gW 3460g 足月新生儿貌，颜面部、躯干、四肢重度黄染，巩足月新生儿貌，颜面部、躯干、四肢重度黄染，巩 膜中度黄染，手足心轻度黄染。膜中度黄染，手足心轻度黄染。 入院后经皮测胆红素值：入院后经皮测胆红素值：17.9mg/dl17.9mg/dl 辅助检查辅助检查血清总胆红素360.9umol/L,间接胆红素345.3umol/L,直接胆红素15.6umol/L入院诊断：新生儿高胆红素血症入院诊断：新生儿高胆红素血症 诊疗计划和入院后处理诊疗计划和入院后处理1.1.新生儿护理常规，新生儿特级护理新生儿护理常规，新生儿特级护理2.2.与患儿家长沟通病情与患儿家长沟通病情3.3.防治感染：头孢硫脒防治感染：头孢硫脒0.18g 0.18g 静滴静滴4.4.退黄及对症治疗：新生儿蓝光治疗退黄及对症治疗：新生儿蓝光治疗1212小时小时5.5.密切观察患儿病情变化及检查结果密切观察患儿病情变化及检查结果 护理诊断1.1.黄疸黄疸 与血清胆红素水平升高有关与血清胆红素水平升高有关2.2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与大便刺激肛周和光疗与大便刺激肛周和光疗 刺激皮肤有关刺激皮肤有关3.3.家长知识缺乏家长知识缺乏 与缺乏黄疸的相关知识有关与缺乏黄疸的相关知识有关4.4.潜在并发症潜在并发症 胆红素性脑病胆红素性脑病护理措施护理措施黄疸黄疸1.密切观察病情变化，做好相关护理。注意密切观察病情变化，做好相关护理。注意皮肤、巩膜黄染的程度，大小便的颜色变皮肤、巩膜黄染的程度，大小便的颜色变化和神经系统的表现，尤其化和神经系统的表现，尤其应密切观察有应密切观察有无胆红素脑病的早期症状，如肌张力低下、无胆红素脑病的早期症状，如肌张力低下、嗜睡、反应差、吸吮反射减弱等。嗜睡、反应差、吸吮反射减弱等。2.做好蓝光治疗的护理做好蓝光治疗的护理（1）置患儿于温度为）置患儿于温度为30-32，湿度为，湿度为55%-65%的暖箱中，一切护理操作如喂奶、换的暖箱中，一切护理操作如喂奶、换尿布等可从门边的袖孔中尿布等可从门边的袖孔中 伸入集中进行。伸入集中进行。（2）患儿每日蓝光治疗前进行皮肤清洁，禁）患儿每日蓝光治疗前进行皮肤清洁，禁忌在皮肤上涂粉和油剂。剪短指甲或双手忌在皮肤上涂粉和油剂。剪短指甲或双手 戴上纱布，双眼佩戴遮光眼罩，全身裸露，戴上纱布，双眼佩戴遮光眼罩，全身裸露，用尿不湿遮盖会阴部并注意保护阴囊。用尿不湿遮盖会阴部并注意保护阴囊。（3 3）单面光治疗时每）单面光治疗时每2 2小时更换体位一次，小时更换体位一次，可以仰卧、侧卧、仰卧交替进行。俯卧位可以仰卧、侧卧、仰卧交替进行。俯卧位照射时要有专人巡视，以免口鼻受压而影照射时要有专人巡视，以免口鼻受压而影响呼吸。响呼吸。（4 4）正确记录光疗开始和结束时间正确记录光疗开始和结束时间（5 5）根据病情监测体温，维持肛温在）根据病情监测体温，维持肛温在36363737。若光疗时体温超过。若光疗时体温超过38.538.5则暂停光疗。则暂停光疗。（6 6）尽量使患儿皮肤均匀受光，保持暖箱清尽量使患儿皮肤均匀受光，保持暖箱清洁，及时清除呕吐物、奶渍、大小便洁，及时清除呕吐物、奶渍、大小便（7 7）光疗过程中要注意补充水分及营养，按）光疗过程中要注意补充水分及营养，按需喂奶，每需喂奶，每3 3小时喂小时喂40ml40ml配方奶配方奶. .（8 8）防治光疗并发症，如）防治光疗并发症，如发热、腹泻、皮疹、发热、腹泻、皮疹、青铜征、核黄素缺乏、低血钙等青铜征、核黄素缺乏、低血钙等 （9 9）一般情况下，血清胆红素）一般情况下，血清胆红素171umol/L171umol/L时时可停止光疗。可停止光疗。（1010）合理喂养，保证患儿的体重正常增长，）合理喂养，保证患儿的体重正常增长，遵医嘱予配方奶遵医嘱予配方奶40ml40ml每每3 3小时一次。小时一次。新生儿喂养新生儿喂养1.不能母乳喂养时，首选配方奶，经不能母乳喂养时，首选配方奶，经稀释稀释（即每（即每30ml水加一平勺奶粉），水加一平勺奶粉），加糖加糖（每（每100ml奶中加奶中加5-8g糖），糖），煮沸煮沸（将奶放置于奶瓶中隔水蒸，煮（将奶放置于奶瓶中隔水蒸，煮沸不超过沸不超过5分钟后立即冷却）分钟后立即冷却）2.人工喂养时需选择合适的奶嘴，孔的大小以奶瓶人工喂养时需选择合适的奶嘴，孔的大小以奶瓶倒置时液体呈滴状连续滴出为宜。倒置时液体呈滴状连续滴出为宜。3.喂奶前将奶滴于手腕掌侧测试奶的温度，乳液温喂奶前将奶滴于手腕掌侧测试奶的温度，乳液温度应于人体温度相似。度应于人体温度相似。4.4.避免空气进入，喂奶时持奶瓶呈斜位，使奶避免空气进入，喂奶时持奶瓶呈斜位，使奶嘴与奶瓶的前半部分充满乳汁。嘴与奶瓶的前半部分充满乳汁。5.5.喂哺完毕后，竖抱起患儿，轻拍其背部，促喂哺完毕后，竖抱起患儿，轻拍其背部，促使其排出吞咽下的空气。使其排出吞咽下的空气。6.6.加强食具的卫生，分次、新鲜配制乳液，奶加强食具的卫生，分次、新鲜配制乳液，奶具应清洗，消毒。具应清洗，消毒。7.7.及时调整乳量，合理喂养的标志是：患儿发及时调整乳量，合理喂养的标志是：患儿发育良好、二便正常、食奶后安静，育良好、二便正常、食奶后安静， 皮肤完整性受损皮肤完整性受损1.1.保持肛周皮肤清洁干燥，勤更换尿布，每次排便保持肛周皮肤清洁干燥，勤更换尿布，每次排便后用温湿巾清洗臀部，待干后用百托邦或后用温湿巾清洗臀部，待干后用百托邦或5%5%的鞣的鞣酸涂抹酸涂抹2.2.光疗结束后采用暴露疗法使之干燥光疗结束后采用暴露疗法使之干燥3.3.用柔软、透气性好的尿布，尽可能使肛周皮肤充用柔软、透气性好的尿布，尽可能使肛周皮肤充分呼吸分呼吸4 4、注意会阴部的清洁，防止逆行性感染、注意会阴部的清洁，防止逆行性感染5 5、勤巡视，光疗时随时查看眼罩和尿布有无脱落、勤巡视，光疗时随时查看眼罩和尿布有无脱落有感染的危险有感染的危险1.1.严格执行消毒隔离制度，接触新生儿前后勤洗手，严格执行消毒隔离制度，接触新生儿前后勤洗手，避免交叉感染。避免交叉感染。2.2.做好脐部护理，保持脐部清洁干燥。每次给患儿做好脐部护理，保持脐部清洁干燥。每次给患儿洗完澡后应先用洗完澡后应先用3%3%的双氧水棉签擦拭，再用的双氧水棉签擦拭，再用0.5%0.5%的碘伏棉签擦拭，然后用的碘伏棉签擦拭，然后用75%75%的酒精棉签擦拭，并的酒精棉签擦拭，并保持干燥。保持干燥。3.3.做好奶具的消毒工作，一人一用。且新鲜配制婴做好奶具的消毒工作，一人一用。且新鲜配制婴儿配方奶。儿配方奶。 家长知识缺乏家长知识缺乏 1.1.耐心向患者家属讲解新生儿高胆红素血耐心向患者家属讲解新生儿高胆红素血症的临床表现，发病机制症的临床表现，发病机制, , 治疗原则及预治疗原则及预后。后。 2. 2.定期让家属探视，以缓解家属焦虑的情定期让家属探视，以缓解家属焦虑的情绪，使其积极配合治疗。绪，使其积极配合治疗。 3.3.在墙板上宣传有关该疾病的健康小常识在墙板上宣传有关该疾病的健康小常识 胆红素脑病胆红素脑病1.1.密切观察患儿，给予密切观察患儿，给予24h24h心电监护，监测心心电监护，监测心率、呼吸和血氧饱和度。率、呼吸和血氧饱和度。2.2.光疗前后常规经皮测胆红素，记录大小便光疗前后常规经皮测胆红素，记录大小便的性状和颜色，并观察巩膜、皮肤颜色。的性状和颜色，并观察巩膜、皮肤颜色。注意神经系统的表现，如患儿出现拒食、注意神经系统的表现，如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生，做好抢救的准备工作。现，立即通知医生，做好抢救的准备工作。3.3.合理安排补液计划，应用输液泵严格控制合理安排补液计划，应用输液泵严格控制滴数。切忌快速输入高渗的药物。滴数。切忌快速输入高渗的药物。 护理评价护理评价1.1.患儿的黄染得到控制并渐渐消退患儿的黄染得到控制并渐渐消退2.患儿的皮肤保持清洁干燥，皮疹已减少患儿的皮肤保持清洁干燥，皮疹已减少3.3.患儿住院期间未发生感染患儿住院期间未发生感染4.4.患儿家属基本了解新生儿高胆红素血症的相患儿家属基本了解新生儿高胆红素血症的相关知识并能积极配合治疗关知识并能积极配合治疗5.5.患儿未出现胆红素脑病等并发症患儿未出现胆红素脑病等并发症 健康教育健康教育1.1. 指导患儿家属出院后应定时到医院复查，指导患儿家属出院后应定时到医院复查，了解神经行为的发育情况，防止或减轻后遗了解神经行为的发育情况，防止或减轻后遗症的发生。症的发生。2.2.若为若为G-6-pDG-6-pD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选择，以免诱发溶血。选择，以免诱发溶血。3.3.若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到母乳喂养。如黄疸加重，患儿一般情过渡到母乳喂养。如黄疸加重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。恢复母乳喂养。4.4.勤洗尿布，做好臀部的护理，保持皮肤干燥。勤洗尿布，做好臀部的护理，保持皮肤干燥。5.5.正确哺乳，喂奶后竖抱起婴儿并轻拍其背部，正确哺乳，喂奶后竖抱起婴儿并轻拍其背部，然后取右侧卧位，以减少溢乳、呛咳和窒息的然后取右侧卧位，以减少溢乳、呛咳和窒息的发生。发生。6.6.根据气温变化增减包被，预防呼吸道感染。根据气温变化增减包被，预防呼吸道感染。7.7.重视脐部护理，每天用重视脐部护理，每天用7575酒精擦洗脐部酒精擦洗脐部2 23 3次，并保持脐部干燥，减少并发症的发生。次，并保持脐部干燥，减少并发症的发生。 谢谢 谢谢 ！