首都医科大学附属北京胸科医院首都医科大学附属北京胸科医院刘志东肺外科治疗方式肺外科治疗方式肺部疾病肺部疾病1、肺大疱、肺大疱2、肺部感染性疾病、肺部感染性疾病3、肺癌、肺癌4、肺良性、肺良性肿瘤瘤胸壁和肋胸壁和肋间腔腔(右右侧视图)胸部解剖胸部解剖(正视图正视图)右上肺叶右上肺叶主支气管主支气管右下肺叶右下肺叶横肺裂横肺裂肺上静脉肺上静脉肺动脉肺动脉前前斜肺裂斜肺裂右右 肺肺右中肺叶右中肺叶斜肺裂斜肺裂肺下静脉肺下静脉后后下下左左 肺肺前前后后下下左上肺叶左上肺叶斜肺裂斜肺裂斜肺裂斜肺裂肺动脉肺动脉肺上静脉肺上静脉肺下静脉肺下静脉主支气管主支气管下肺叶下肺叶肺癌概述肺癌概述肺癌肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌，一般指的是肺生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌，一般指的是肺实质部的癌症。是全世界癌症死因的第一名。部的癌症。是全世界癌症死因的第一名。发病率：病率：337万万/年；死亡率：年；死亡率： 200万万/年。年。男女比例：男女比例：2.3:1肺癌的治肺癌的治疗方式方式1、化学治、化学治疗2、放射治、放射治疗3、靶向治、靶向治疗4、外科治、外科治疗 肺癌的外科治疗已经历百年的发展历程肺癌的外科治疗已经历百年的发展历程, ,对对于于期前的非小细胞肺癌和部分高选择性的期前的非小细胞肺癌和部分高选择性的局部晚期非小细胞肺癌局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)(NSCLC)患者患者, ,外科治疗外科治疗对于改善患者生存仍然具有重要的作用，同时对于改善患者生存仍然具有重要的作用，同时也是肺癌的多学科综合治疗模式中的主要治疗也是肺癌的多学科综合治疗模式中的主要治疗手段和重要组成部分。手段和重要组成部分。. .外科治疗原则：外科治疗原则： 依然遵循两个依然遵循两个“最大最大”原则：最大限度切除肿瘤，原则：最大限度切除肿瘤， 最大限度的保存肺功能和正常组织。最大限度的保存肺功能和正常组织。. .术前评价与分期：术前评价与分期： 术前分期已逐步成为非小细胞肺癌的外科治疗术前分期已逐步成为非小细胞肺癌的外科治疗规范规范之一之一。胸外科治疗模式胸外科治疗模式手术方式手术方式肺叶或全肺切除术肺叶或全肺切除术+纵隔淋巴结清除术纵隔淋巴结清除术手术入路手术入路标准后外侧后外侧切口标准后外侧后外侧切口治疗效果治疗效果可以达到肺癌外科治疗的两个可以达到肺癌外科治疗的两个“最大限度最大限度”的目的的目的仍然是肺癌外科治疗传统和标准的治疗模式仍然是肺癌外科治疗传统和标准的治疗模式 3.3.早期非小细胞肺癌的切除范围早期非小细胞肺癌的切除范围肺楔性切除与肺段切除：肺楔性切除与肺段切除：局部复发率在局部复发率在30%30%左右，适应证有限，部分可采用放左右，适应证有限，部分可采用放射粒子植入预防局部复发。射粒子植入预防局部复发。肺叶切除：肺叶切除： 仍然是早期肺癌的标准化治疗方式。仍然是早期肺癌的标准化治疗方式。4.4.早期肺癌的外科治疗方法选择：早期肺癌的外科治疗方法选择：标准后外侧切口：标准后外侧切口： 肺癌的标准外科治疗方法。肺癌的标准外科治疗方法。 术野显露好，可达到彻底的完全性切除，手术时间短。术野显露好，可达到彻底的完全性切除，手术时间短。 切口创伤大，不能达到创伤与治疗效果的兼顾。切口创伤大，不能达到创伤与治疗效果的兼顾。 Muscle sparing 切口切口:听诊三角非肌肉离断切口：适用于右肺上叶切除听诊三角非肌肉离断切口：适用于右肺上叶切除 或右肺下叶切除。处理右上肺动脉尖前支及上肺或右肺下叶切除。处理右上肺动脉尖前支及上肺 静脉上叶属支有时需应用腔镜血管缝合器。静脉上叶属支有时需应用腔镜血管缝合器。背阔肌前缘前缘切口：右上叶可选右第四肋间切背阔肌前缘前缘切口：右上叶可选右第四肋间切 口，右下叶可选右第五肋间切口。多数不需要腔口，右下叶可选右第五肋间切口。多数不需要腔 镜血管缝合器处理肺血管，部分需要镜血管缝合器处理肺血管，部分需要VATSVATS辅助。辅助。二者均可达到保留胸壁肌肉的微创伤目的。二者均可达到保留胸壁肌肉的微创伤目的。cVATS肺叶切除：肺叶切除：手术创伤小，可达到最大化微创目的。手术创伤小，可达到最大化微创目的。不需肋骨牵开，术后疼痛明显减轻。不需肋骨牵开，术后疼痛明显减轻。胸腔严重粘连患者需中转胸腔严重粘连患者需中转Muscle sparingMuscle sparing切口。切口。属于外科治疗方法的优化。属于外科治疗方法的优化。适用于适用于期肺癌及良性疾病需行肺叶切除患者。期肺癌及良性疾病需行肺叶切除患者。手术时间相对延长手术时间相对延长。治疗方式的转变治疗方式的转变19901990目前目前年代前多为标准后年代前多为标准后外科侧开胸切口外科侧开胸切口近年来治疗方法丰富且多样化：近年来治疗方法丰富且多样化：u普通小切口普通小切口u腋下小切口腋下小切口uMuscle sparing切口切口u VAMTuVATS肺癌治疗应用肺癌治疗应用普通小切口普通小切口普通小切口普通小切口标准后外侧切口根据肺癌临床分期标准后外侧切口根据肺癌临床分期的相对缩小化。的相对缩小化。未能达到真正的微创目的，可能会未能达到真正的微创目的，可能会增加胸腔内的手术创伤增加胸腔内的手术创伤尚不能获得整体的微创治疗效果。尚不能获得整体的微创治疗效果。普通小切口普通小切口腋下小切口腋下小切口不切断胸壁肌肉，兼有美容效果不切断胸壁肌肉，兼有美容效果适应证受限，必要时需要适应证受限，必要时需要VATSVATS。亦不能获得整体的微创治疗效果亦不能获得整体的微创治疗效果腋下小切口腋下小切口标准后外标准后外侧切口侧切口标准后外侧切口标准后外侧切口适用于所有肺癌完全性切除手适用于所有肺癌完全性切除手 术。术。目前依然是肺癌外科治疗的主目前依然是肺癌外科治疗的主要方法。要方法。术野显露好，可达到最大化的术野显露好，可达到最大化的完全性切除，麻醉及手术时间完全性切除，麻醉及手术时间短。短。切口创伤大，肌肉需离断，需切口创伤大，肌肉需离断，需行肋骨牵开，术后切口疼痛明行肋骨牵开，术后切口疼痛明显。显。治疗方式治疗方式肺癌治疗应用肺癌治疗应用胸腔镜辅助小切口胸腔镜辅助小切口( VAMT ( VAMT )Muscle sparingMuscle sparing切口切口电视胸腔镜视频辅助电视胸腔镜视频辅助需行肋骨牵开需行肋骨牵开可适用于分期在可适用于分期在Iaa患者患者三维视野为主并与两维视野结合三维视野为主并与两维视野结合, ,利于掌握和开展利于掌握和开展胸腔镜辅胸腔镜辅助小切口助小切口( VAMT ):( VAMT ):Muscle sparing切口切口听诊三角切口：适用于肺叶切听诊三角切口：适用于肺叶切除及全肺切除术。处理右上肺除及全肺切除术。处理右上肺动脉尖前支及上肺静脉上叶属动脉尖前支及上肺静脉上叶属支有时需应用腔镜血管缝合器支有时需应用腔镜血管缝合器. .背阔肌前缘切口：上叶切除可背阔肌前缘切口：上叶切除可选右第四肋间切口，下叶切除选右第四肋间切口，下叶切除可选右第五肋间切口。多数不可选右第五肋间切口。多数不需要腔镜血管缝合器处理肺血需要腔镜血管缝合器处理肺血管。管。二者均可达到非离断肌肉的微二者均可达到非离断肌肉的微创目的，但均需行肋骨牵开，创目的，但均需行肋骨牵开，可适用于分期在可适用于分期在I Iaa患者患者. .Muscle Muscle sparingsparing切口切口治疗方式治疗方式肺癌治疗应用肺癌治疗应用治疗方式转变的原因治疗方式转变的原因现代科技发展推动了外科器械与材料的巨大进现代科技发展推动了外科器械与材料的巨大进步，步，90年代初期视频辅助胸腔镜技术（年代初期视频辅助胸腔镜技术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)逐步逐步发展与应用，肺癌外科治疗方式发生转变。发展与应用，肺癌外科治疗方式发生转变。 在遵循两个最大在遵循两个最大“限度限度”的疗效的前提下，的疗效的前提下， 减少手术创伤，使肺癌外科治疗达到个体化选减少手术创伤，使肺癌外科治疗达到个体化选择，是现代胸外科的发展方向之一。择，是现代胸外科的发展方向之一。 患者对微创观念的理解与需求。患者对微创观念的理解与需求。 原因二原因二原因三原因三原因一原因一肺癌治疗应用肺癌治疗应用治疗方式的选择取决于患者的临床分期治疗方式的选择取决于患者的临床分期患者分期构成变化患者分期构成变化早期发现和诊断延误，年前就诊收治肺癌患者早期发现和诊断延误，年前就诊收治肺癌患者 以以期以上肺期以上肺 癌患者为主。癌患者为主。近十年来随着体检和就诊意识增强，近十年来随着体检和就诊意识增强，期肺癌患者比例逐渐增多。期肺癌患者比例逐渐增多。外科治疗方法趋向于个体化需求。外科治疗方法趋向于个体化需求。肺癌治疗应用肺癌治疗应用 胸腔镜外科的传统阶段（胸腔镜外科的传统阶段（18821922） 1910年瑞典年瑞典Jacobaeus创立了创立了胸腔镜胸腔镜手术这门新的技术，手术这门新的技术， 也标志着近、现代实质性胸部微创手术技术的诞生。解也标志着近、现代实质性胸部微创手术技术的诞生。解 决了肺结核空洞患者胸膜粘连问题。决了肺结核空洞患者胸膜粘连问题。 传统胸腔镜外科的黄金阶段（传统胸腔镜外科的黄金阶段（19221945） 肺萎陷疗法肺萎陷疗法 胸膜疾病活检胸膜疾病活检 1946年朱烨在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔年朱烨在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔 电灼术。电灼术。 传统胸腔镜外科的低潮时期（传统胸腔镜外科的低潮时期（19451986） 1945年抗结核病特效药物链霉素问世以后，胸腔镜开始年抗结核病特效药物链霉素问世以后，胸腔镜开始 主要用于诊断性检查。主要用于诊断性检查。 电视胸腔镜的发展与应用电视胸腔镜的发展与应用 现代胸腔镜外科的发展阶段（现代胸腔镜外科的发展阶段（19861990） VATS 电视胸腔镜发展的黄金时代（电视胸腔镜发展的黄金时代（1990电视胸腔镜的发展与应用电视胸腔镜的发展与应用胸膜肺活检胸膜肺活检胸膜固定术胸膜固定术肺楔形切除肺楔形切除肺叶切除术肺叶切除术肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用完全完全VATS肺叶切除肺叶切除完全完全VATS肺叶切除术肺叶切除术lKirby TJ最早于最早于90年代初期开展年代初期开展VATS肺叶切除术，国内自肺叶切除术，国内自90年代中后期在少数医院开展，年代中后期在少数医院开展， 至今已逐渐展开。至今已逐渐展开。lMckenna等于等于2006年报告最大一组年报告最大一组VATS肺叶切除术（肺叶切除术（1100例），例），7例需中转开胸止血，中转例需中转开胸止血，中转开胸率仅为开胸率仅为2.5%，术后平均住院日仅为三天，手术死亡率为，术后平均住院日仅为三天，手术死亡率为0.8%。l近期亦有报告近期亦有报告 期肺癌期肺癌VATS肺叶切除术后肺叶切除术后5年生存率可达到年生存率可达到76%以上，显示出其对于早期肺以上，显示出其对于早期肺癌的治疗优势。癌的治疗优势。适应证与优势适应证与优势l适用于适用于期肺癌及良性疾病需行肺叶切除期肺癌及良性疾病需行肺叶切除患者。患者。l手术创伤小，可达到真正微创目的。手术创伤小，可达到真正微创目的。l可获得标准治疗效果，可完成系统性纵隔可获得标准治疗效果，可完成系统性纵隔淋巴结清除不需肋骨牵开，术后疼痛明显减淋巴结清除不需肋骨牵开，术后疼痛明显减轻。轻。l属于外科治疗方法的优化与进步。属于外科治疗方法的优化与进步。学习曲线与经验学习曲线与经验l标准后外侧切口开放手术标准后外侧切口开放手术 Muscle sparing 切口切口完全完全VATS肺叶切除。肺叶切除。l需有熟练的开放手术技术和经验。需有熟练的开放手术技术和经验。l依据临床分期进行外科治疗个体化选择。依据临床分期进行外科治疗个体化选择。l手术创伤与治疗效果需兼顾与平衡。手术创伤与治疗效果需兼顾与平衡。完全完全VATS肺叶切除肺叶切除完全完全VATS肺叶切除技术方法肺叶切除技术方法 1个个4-8cm 的主操作孔，的主操作孔，2-3个个 1.5cm的视频及辅助操作孔的视频及辅助操作孔非肋骨撑开及离断胸壁肌肉非肋骨撑开及离断胸壁肌肉实施解剖性肺叶切除及系统性淋巴实施解剖性肺叶切除及系统性淋巴结清除术结清除术解剖性肺切除外科处理解剖性肺切除外科处理全肺切除术全肺切除术肺动脉上肺静脉下肺静脉主支气管肺叶切除术肺叶切除术上或下肺静脉肺动脉肺叶分支叶支气管叶间肺裂病人置于病人置于侧卧位卧位手术步骤手术步骤 - 镜入孔镜入孔的位置的位置 腋中腋中线第七或第八肋第七或第八肋间1.5cm1.5cm电刀切开胸壁各刀切开胸壁各层结构，构，壁壁层胸膜常用胸膜常用钝性分离的性分离的方法穿透方法穿透通通过胸腔穿刺器置入胸腔胸腔穿刺器置入胸腔镜，进行胸腔内的探行胸腔内的探查 手术步骤手术步骤 - 操作孔的位置操作孔的位置 主操作孔位置：腋前主操作孔位置：腋前线第第四或第五肋四或第五肋间3-5cm3-5cm副操作孔位置：肩胛副操作孔位置：肩胛线第第八或第九肋八或第九肋间2cm2cm插入套管，可插入套管，可经套管插入套管插入操作器械，操作器械，进行胸腔内病行胸腔内病变手手术 产品品: 柔性穿刺器 FP015/FP020手术步骤手术步骤 - 确定确定病变病变 在确在确认肺内病肺内病变后，用肺后，用肺镊，抓，抓钳，或卵，或卵圆钳去抓去抓取包含病取包含病变的肺的肺组织手术步骤手术步骤 - 切除或横断标本切除或横断标本 将腔内切割将腔内切割缝合器合器张开的开的钳口口置于病置于病变下面的下面的组织周周围，完，完成第一次成第一次击发第二次第二次击发时，开口的末端在，开口的末端在可可视的情况下移的情况下移过带有第一次有第一次击发的的缝钉线的的组织边缘处，完成第二次完成第二次击发附加的附加的击发是根据被切除是根据被切除组织（标本）的大小决定的本）的大小决定的 产品品:腔內直线型切割缝合器EC45/60 EC45A/60APEF45/60 ETS35/45/60手术步骤手术步骤 - 标本的取出标本的取出 标本置于本置于标本袋内主操作本袋内主操作孔中取出孔中取出主操作孔可以依照主操作孔可以依照标本的本的大小大小扩大大当当怀疑是癌疑是癌变时，必，必须用用标本袋自胸腔内移除本袋自胸腔内移除标本本以防止种植以防止种植转移移 手手术步步骤 - 检查止血情况止血情况小心小心检查缝钉线和已完成和已完成的手的手术的位置区域的位置区域用冲洗来用冲洗来检查出血和漏气出血和漏气当有需要当有需要时，用超声刀，用超声刀，电刀或腔内切割刀或腔内切割缝合器合器 产品品: 多功能冲洗吸引器 超声刀 手术步骤手术步骤 - 胸管的放置和切口的关闭胸管的放置和切口的关闭 胸管的放置可以依照切除肺叶的部位决定胸管的放置可以依照切除肺叶的部位决定胸管可排出手胸管可排出手术后出血及伸出，并排除在胸膜腔内的气后出血及伸出，并排除在胸膜腔内的气体，使肺重新复体，使肺重新复张 切口常切口常规逐逐层关关闭术 式式- - 全肺切除全肺切除术切除一切除一侧肺肺需要需要处理一理一侧肺的解剖肺的解剖结构构不需要不需要处理肺裂理肺裂 手手术步步骤 - 病人体位病人体位 侧卧位卧位( (手手术边朝上朝上) )进行行选择性的健性的健侧肺肺的双腔管气管插管的双腔管气管插管使手使手术侧肺塌陷肺塌陷 手术步骤手术步骤 - 游离肺游离肺 超声刀，超声刀，电刀游离肺刀游离肺韧带切开切开纵隔胸膜，暴露肺隔胸膜，暴露肺门部部组织，依次，依次处理上肺静脉、下肺理上肺静脉、下肺静脉、肺静脉、肺动脉和主支气管脉和主支气管手术步骤手术步骤 横断肺动脉横断肺动脉 识别肺动脉，将其从周围组织中游离出来通过切口放入腔内切割缝合器（白色钉仓），闭合横断肺动脉 产品品: 腔內直线型切割缝合器手术步骤手术步骤 横断横断肺动脉（开放手术）肺动脉（开放手术） 通通过扩大的切口放入一个开放的切割大的切口放入一个开放的切割缝合器合器（TLV30TLV30），在肺），在肺动脉近端和脉近端和远端端闭合后，在合后，在完成的完成的闭合合线之之间小心的横断小心的横断手术步骤手术步骤 横断肺上静脉横断肺上静脉 游离上肺静脉，将其从周游离上肺静脉，将其从周围组织中分离出来中分离出来通通过切口放入腔内切割切口放入腔内切割缝合器（白色合器（白色钉仓），），闭合合横断上肺静脉横断上肺静脉通通过扩大的切口放入一个开放的切割大的切口放入一个开放的切割缝合器合器（TLV30TLV30），在上肺静脉近端和），在上肺静脉近端和远端端闭合后，在完成合后，在完成的的闭合合线之之间的横断（开放手的横断（开放手术）手术步骤手术步骤 横断主支气管横断主支气管 游离主支气管，分离至气管起始部位游离主支气管，分离至气管起始部位通通过切口放入腔内切割切口放入腔内切割缝合器（合器（绿色色钉仓），），闭合横断主支气管合横断主支气管手术步骤手术步骤 横断主支气管横断主支气管 为了防止支气管内容物的溢出，了防止支气管内容物的溢出，在主支气管将横断部位的在主支气管将横断部位的远端端上一止血上一止血钳将一个开放的切割将一个开放的切割缝合器放在合器放在主支气管的近端，关主支气管的近端，关闭到，以到，以最小程度地减少最小程度地减少闭合合线近端残近端残留的主支气管的留的主支气管的长度度 产品品:OR 直线型缝合器 TLH30 TX30G手术步骤手术步骤 - 胸导管的放置切口的关闭胸导管的放置切口的关闭 先放置引流管，再做切口先放置引流管，再做切口的关的关闭引流管可排出手引流管可排出手术后可能后可能的的积液，并排除在胸膜腔液，并排除在胸膜腔内的气体，使肺重新复内的气体，使肺重新复张 胸腔胸腔镜小切口小切口应用用 VATSVATS手手术术有有时时需要需要扩扩大某一器械操作口大某一器械操作口38cm38cm，称，称为为胸腔胸腔镜镜小切口小切口 （Video-assisted minthoracotomy,VAMSVideo-assisted minthoracotomy,VAMS）这这种胸腔种胸腔镜镜小切口主要用于小切口主要用于较较大的大的纵纵隔隔肿肿瘤、肺叶切除瘤、肺叶切除术术和巨大肺大泡切除等手和巨大肺大泡切除等手术术能使常能使常规规手手术术器械和内器械和内镜镜器械相配使用，同器械相配使用，同时时也便于切除也便于切除标标本从切口取出。本从切口取出。辅辅助小切口的胸腔助小切口的胸腔镜镜手手术术接近接近VATSVATS手手术术的的创伤创伤，同，同样样具具备备胸腔胸腔镜镜手手术术的的优优点，并可以减少手点，并可以减少手术术材料消耗，降低手材料消耗，降低手术术费费用。用。 VATS 手手术的的优越性越性n 手术时间短n 术中出血少n 术后疼痛减轻，恢复快，住院时间短n 术后胸液引流量减少n 引流管留置时间短，减少并发症n 手术疤痕小，较美观腔镜直线切割缝合器及钉仓腔镜直线切割缝合器及钉仓:PEF45/60 EC45/60 EC45A/60A;ATW45;6TB45;SCW45;谢 谢 ！