小儿急性化脓性骨髓炎小儿急性化脓性骨髓炎疾病简介及分类 发病原因病理临床表现鉴别诊断疾病的治疗并发症目录目录 化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。定义定义1、血源性：化脓性细菌通过血液循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。2、外伤性：系直接感染，外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手术时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。3、骨骼附近软组织感染扩散：如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。感染途径感染途径：发病病因发病病因1、溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。2、一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。3、局部外伤可能是诱因。4、小儿特点：儿童抵抗力减弱，易在营养状况较差，久病初愈，过度疲劳，或急性病后发生此病。病理特点病理特点v骨质破坏、坏死和新骨形成同时并存。v早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主，可出现三种转归，即炎症吸收，形成局限性脓肿和弥漫性骨髓炎。牡丹江医学院红旗医院影像科种植繁殖种植繁殖干骺端终末动脉在生长板处弯曲如发卡状排列，并形成不规则静脉窦，血流在此处减慢并瘀滞，易于细菌种植繁殖。脓肿形成牡丹江医学院红旗医院影像科软组织改变软组织改变感染后髓腔内压增高，封闭了哈弗氏系统，而使静脉压力增高，淋巴回流受阻，造成肌肉和周围软组织水肿。软组织肿胀牡丹江医学院红旗医院影像科髓腔内播散髓腔内播散干骺端化脓性病灶直接扩展或沿海绵质内的静脉或淋巴道向骨干扩展、脓汁充满了整个骨髓间隙。骨干呈广泛急性炎症性充血。周围软组织也充血、肿胀。软组织肿胀髓腔内脓肿牡丹江医学院红旗医院影像科骨膜改变骨膜改变化脓性病灶可穿破临近较薄的骨皮质而波及到骨膜下。脓汁掀起骨膜，沿皮质外面扩展。（儿童骨膜附着疏松，骨膜下脓肿更易于形成）骨皮质内外皆受脓汁包裹。骨膜反应骨膜下脓肿牡丹江医学院红旗医院影像科骨质改变骨质改变化脓性病灶在髓腔及沿哈弗氏系统扩展时，急性炎症性充血引致骨成分重新分布，广泛的骨质疏松改变。局部骨营养血管血栓或骨膜剥脱，血运断绝，导致死骨形成死骨形成骨质疏松牡丹江医学院红旗医院影像科窦道形成窦道形成骨膜下脓汁穿破骨膜，则可形成软组织脓肿。继而穿破皮肤形成窦道。脓汁外流后，骨内压减低，软组织肿胀随之减退。窦道形成软组织脓肿临床特点：临床特点：v1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显，致患儿不敢活动患肢。v2.后期：局部水肿，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。往后疼痛减轻，为脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。v3.急性骨髓炎的自然病程可维持34周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，患儿体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。v4.起病12周后可并发病理性骨折局部症状：局部症状：辅助检查辅助检查1、白细胞计数增高，在10109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。但白细胞计数在炎症初期并不是可靠依据。根据临床研究，仅25%患骨髓炎的婴儿和儿童有白细胞计数高于正常值及仅65%的分类计数异常。大多数患者中血沉升高，但要经过3-5天才能达到峰值，临床症状改善后也不立即下降。C反应蛋白通常在患者入院时升高，第二天达到高峰，治疗后很快下降，在 1周内回复到正常值；合并有化脓性关节炎的患者CRP更高并且需要更长的时间才能恢复到正常。辅助检查v2、血培养结果及药敏实验。v3、局部脓肿分层穿刺。在抗生素使用前，常强调外科医生通过诊断性穿刺获得阳性培养的重要性。合并关节红、肿、热、痛伴活动受限患儿,在症状出现时即行关节腔穿刺检查v4、Xray检查：长管骨增粗，密度不均，以增生为主，周围有新的包壳，其内有死骨死腔。早期改变不明显，2周后可见骨质疏松，骨小梁开始紊乱，34周有骨膜反应。辅助检查v5、CT检查可以提前发现骨膜下脓肿v6、核素骨显像发病后48小时有阳性结果v7。MRI 也具有极高的敏感性和特异性，有更高的软组织分辨率，使用脂肪抑制序列和顺磁性造影在显示炎症漫延时具有更高的敏感性和准确性，这种敏感性主要体现在MRI 可先于其他检查显示骨髓内病变，MRI 可在骨感染第三天发现骨髓的改变，骨髓内出现病变是诊断急性骨髓炎最可靠的指标，MRI 可以将蜂窝织炎和急性骨髓炎区别开来，可以确定脓肿、死骨、窦道的部位。Xray表现:vX线平片2周内:v软组织肿胀v骨质改变不明显 2周以后:v骨质破坏:局限性骨质疏松斑点状大片状v累及骨干大部或全部v 病灶内可见死骨小片或长条状高密度致密影 v髓内脓肿骨膜反应骨膜新生骨 层状、花边状稍高密度影 与骨病变范围一致 股骨急性骨髓炎股骨急性骨髓炎软软组组织织肿肿胀胀早期（早期（2W内）：软组织肿胀，密度增高，肌间隙内）：软组织肿胀，密度增高，肌间隙模糊，骨质未见明显破坏模糊，骨质未见明显破坏。骨骨质质破破坏坏胫骨上下干骺端骨松质内虫蚀状骨质破坏胫骨上下干骺端骨松质内虫蚀状骨质破坏骨皮质筛孔状骨质破坏骨皮质筛孔状骨质破坏骨骨膜膜反反应应可见与骨干长轴相一致层状骨膜反应可见与骨干长轴相一致层状骨膜反应死死骨骨形形成成髓腔内可见斑块状高密度死骨影。髓腔内可见斑块状高密度死骨影。诊断诊断v起病急剧,有全身中毒症状。v局部持续性剧烈疼痛,患儿不爱活动。v靠近关节的干骺端有明显深压痛。v白细胞计数和中性粒细胞增多等急性炎症表现。v早期局部穿刺,对明确诊断有重要意义。诊断v因骨髓炎患儿症状和体征表现不同，特别是新生儿和小婴儿全身症状不明显，以致延误诊断和治疗。误诊原因与病史循问不清、查体不仔细及错误依据辅助检查有关。诊断v急性骨髓炎的早期诊断，更重要的是依据典型的病史和体征。急性骨髓炎常见败血症的全身症状，如高热、畏寒和呕吐。并伴有患肢痛，婴幼儿出现假性麻痹。患肢和邻近关节疼痛是突出的症状，疼痛是由于炎性渗出使骨髓腔内压增高所致，通常不能被患儿描述，因此通过其他表现了解症状就显得更为重要，比如拒绝行走、拒绝负重、 跛行或拒动。患肢极少活动（假性麻痹）可能会误 诊为麻痹性神经肌肉疾病。在患肢的干骺部有环周触压痛，局部皮肤温度增高和肿胀。邻近关节的肌群 常有保护性痉挛，使关节屈曲处于较舒适的位置。新 生儿和小婴儿一般很少有全身症状，新生儿发病后 可不发热但表现有烦躁不安拒绝活动。诊断婴幼儿早期最具诊断意义的是患肢的假性(保护性)瘫痪和弥漫性肿胀。1、假瘫 婴幼儿该期最常见的症状是患肢的“假瘫”。在触摸或被动活动患肢时出现哭吵,此症状可与体温升高同时出现,也可以出现在体温升高之前或之后数天。局部髓腔内的炎性反应造成的髓腔内压力增高以及骨膜的充血水肿导致患肢的疼痛,从而造成了患肢的“假瘫”。诊断2、弥漫性肿胀 由于肿胀程度较轻,须在患儿安静状态下进行双侧对比,才能发现。患肢没有红、热表现,但在起病部位有明显的环压痛。由于早期肢体肿胀缺少局部的红、热等炎性表现以及体检的片面性,临床上往往按普通感染予以治疗。虽然在部分患者中可以使炎症得到控制,但是由于治疗不彻底,撤药后往往复发,同时易使致病菌产生耐药性。鉴别诊断治疗治疗:目的在于尽早控制炎症，防止死 骨形成。急性骨髓炎的治疗有两个重要因素，一是病程所处阶段，二是病儿的年龄。治疗时必须谨记四个原则：1、鉴别病原体 2、选择正确的抗生素 3、使抗生素释放到病灶 4、停止组织破坏。治疗儿童的急性化脓性骨髓炎可以分为三类：早期急性骨髓炎、晚期急性骨髓炎和新生儿及婴幼儿骨髓炎。第一类患者年龄1岁，48小时内出现发热，自觉疼痛，局部有压痛和肿胀，但是无脓肿；第二类患者年龄 1岁，骨髓炎合并有脓肿，X 线上可以看到骨破坏；第三类诊断较困难，是1 岁的新生儿和婴幼儿。治疗对第一和第三类患儿，在完成检查和培养后应根据经验立即开始静脉抗生素治疗，抗生素能迅速达到病灶并形成杀死病原菌的高浓度。在暂无细菌培养结果的时候，抗生素的选择应根据患儿的年龄、病史、症状、体征和实验室影像学检查，凭经验选择。骨髓炎患儿在不同的年龄组有其特殊的高发病原菌；尽管也有些变化，但是在最初的抗生素选择上考虑年龄是很有效的。对于新生儿和婴幼儿，骨髓炎早期就应使用广谱抗生素，直到得出培养结果。而较大儿童则应选择覆盖葡萄球菌和链球菌的抗生素 ,一旦得出培养结果，就应及时更改为敏感抗生素。另外应尽可能的使用杀菌性抗生素；大剂量静脉给药；用药时间要足够长，治疗疗程通常为4-6周。近年来,口服抗生素已经成为小儿骨髓炎治疗的一部分，对一部分骨髓炎患儿的研究中显示，在经过2周的静脉用药后,再用口服抗生素维持2-4周能够获得良好效果。治疗对于第二类患儿，已有组织破坏，特别是婴幼儿骨髓炎和胫骨骨髓炎患儿一旦临床确诊即应考虑手术开窗减压。因为婴幼儿干骺端的感染会进一步波及骨骺部，造成骨骺甚至关节囊化脓性感染；胫骨骨髓炎如不及时手术，感染会扩散到胫骨全段。并发症并发症一 、全身并发症 1、 贫血，低蛋白血症 2、全身性淀粉样变 二、局部并发症 1、病理骨折 2、骨不连 3、膝内翻或膝外翻预后预后v急性血源性骨髓炎在无抗生素的情况下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降为2%3%，但治疗效果仍然并不理想，疗程长，常按月计算，严重影响健康。对1岁以下的婴儿的骨髓炎，由于全身症状不明显，因此不能早期诊断，一旦发现，骨骺已遭严重破坏，引起肢体发育障碍，造成终身残废，若能及早诊断，及时进行有效的抗生素局部和全身治疗，可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性血源性骨髓炎的治愈率达到92%。