第第1616章章 外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗授授 课课 内内 容容第一节第一节 营养治疗重要性营养治疗重要性第二节第二节 术前营养状况改善术前营养状况改善第三节第三节 术后营养供给术后营养供给第四节第四节 术后营养治疗术后营养治疗外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗教教 学学 目目 标标1.掌掌握握外外科科病病人人营营养养缺缺乏乏的的原原因因、手手术术前后的营养治疗原则。前后的营养治疗原则。2.掌握常见外科疾病的具体营养治疗。掌握常见外科疾病的具体营养治疗。 3.了了解解蛋蛋白白质质缺缺乏乏对对外外科科病病人人的的不不良良影影响、外科病人营养支持途径。响、外科病人营养支持途径。外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗中国三甲医院住院患者营养风险筛查中国三甲医院住院患者营养风险筛查临床营养杂志临床营养杂志临床营养杂志临床营养杂志 2008 2008年年年年1212月期月期月期月期科室科室科室科室例数例数例数例数营养不良营养不良营养不良营养不良营养风险营养风险营养风险营养风险普外科普外科普外科普外科281728172817281711.7%11.7%11.7%11.7%33.9%33.9%33.9%33.9%胸外科胸外科胸外科胸外科213121312131213112.3%12.3%12.3%12.3%35.2%35.2%35.2%35.2%呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科257225722572257213.3%13.3%13.3%13.3%36.4%36.4%36.4%36.4%消化科消化科消化科消化科252625262526252617.0%17.0%17.0%17.0%44.7%44.7%44.7%44.7%肾内科肾内科肾内科肾内科231223122312231214.1%14.1%14.1%14.1%25.5%25.5%25.5%25.5%神内科神内科神内科神内科27402740274027404.2%4.2%4.2%4.2%36.6%36.6%36.6%36.6%总计总计总计总计/ / / /平均平均平均平均1509815098150981509812.0%12.0%12.0%12.0%35.5%35.5%35.5%35.5%外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗一、蛋白质缺乏影响一、蛋白质缺乏影响1. 血容量减少血容量减少2. 血浆蛋白减少血浆蛋白减少3. 免疫功能减退免疫功能减退4. 伤口愈合延迟伤口愈合延迟5. 肝功能障碍肝功能障碍外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗外科手术患者营养不良后果外科手术患者营养不良后果l l伤口愈合延缓伤口愈合延缓伤口愈合延缓伤口愈合延缓l l手术并发症增加手术并发症增加手术并发症增加手术并发症增加 l l感染增加感染增加感染增加感染增加l l病死率增高病死率增高病死率增高病死率增高l l住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长l l医疗费用升高医疗费用升高医疗费用升高医疗费用升高外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗PEM的分类的分类消瘦型营养不良消瘦型营养不良 外观消瘦外观消瘦外观消瘦外观消瘦 , , 体重及人体测量值体重及人体测量值体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 外观及人体测量值基本正常外观及人体测量值基本正常外观及人体测量值基本正常外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损免疫功能受损混合型营养不良混合型营养不良应激应激应激应激饥饿饥饿饥饿饥饿外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗二、术前营养不足原因二、术前营养不足原因不平衡不平衡营养物质的营养物质的需求与丧失需求与丧失营养物质的营养物质的摄入与摄取摄入与摄取外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗二、术前营养不足原因二、术前营养不足原因 1.1.摄入不足摄入不足2.2.需要量增加需要量增加3.3.消化吸收障碍消化吸收障碍4.4.丢失过多丢失过多外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗一、手术前营养治疗原则一、手术前营养治疗原则？中重度营养不足中重度营养不足外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗一、手术前营养治疗原则一、手术前营养治疗原则1. 高能量、高碳水化合物高能量、高碳水化合物2. 高蛋白质高蛋白质3. 高维生素高维生素外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗二、手术前营养治疗途径二、手术前营养治疗途径口服口服管饲管饲必要时必要时PN外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗三、术前特殊情况营养要求三、术前特殊情况营养要求1. 高血压高血压2. 低蛋白血症及腹水低蛋白血症及腹水3. 糖尿病糖尿病4. 胃肠手术胃肠手术5. 肝功能不全肝功能不全外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗中国三甲医院住院患者营养风险筛查中国三甲医院住院患者营养风险筛查临床营养杂志临床营养杂志临床营养杂志临床营养杂志 2008 2008年年年年1212月期月期月期月期科室科室科室科室例数例数例数例数营养不良营养不良营养不良营养不良营养风险营养风险营养风险营养风险普外科普外科普外科普外科281728172817281711.7%11.7%11.7%11.7%33.9%33.9%33.9%33.9%胸外科胸外科胸外科胸外科213121312131213112.3%12.3%12.3%12.3%35.2%35.2%35.2%35.2%呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科257225722572257213.3%13.3%13.3%13.3%36.4%36.4%36.4%36.4%消化科消化科消化科消化科252625262526252617.0%17.0%17.0%17.0%44.7%44.7%44.7%44.7%肾内科肾内科肾内科肾内科231223122312231214.1%14.1%14.1%14.1%25.5%25.5%25.5%25.5%神内科神内科神内科神内科27402740274027404.2%4.2%4.2%4.2%36.6%36.6%36.6%36.6%总计总计总计总计/ / / /平均平均平均平均1509815098150981509812.0%12.0%12.0%12.0%35.5%35.5%35.5%35.5%外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗一、术后内分泌变化及代谢影响一、术后内分泌变化及代谢影响1. 蛋白质代谢蛋白质代谢2. 糖类及脂肪代谢糖类及脂肪代谢3. 钾钠变化钾钠变化外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素应激状态下的代谢应激状态下的代谢创伤创伤, 手术手术, 感染感染.下丘脑、垂体、肾上腺皮质下丘脑、垂体、肾上腺皮质下丘脑、垂体、肾上腺皮质下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质交感、肾上腺髓质交感、肾上腺髓质交感、肾上腺髓质糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 促蛋白分解促蛋白分解促蛋白分解促蛋白分解 促糖异生促糖异生促糖异生促糖异生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 生长激素生长激素生长激素生长激素 葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用 糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解 脂肪分解脂肪分解脂肪分解脂肪分解 应激性高血糖应激性高血糖应激性糖尿病应激性糖尿病血浆中脂肪酸血浆中脂肪酸及酮体及酮体 机体负氮平衡机体负氮平衡 能量需求增加能量需求增加能量需求增加能量需求增加10%10%20%20%，组织修复再生缓慢，组织修复再生缓慢，组织修复再生缓慢，组织修复再生缓慢促糖异生促糖异生促糖异生促糖异生 机体能量消耗、营养物质消耗机体能量消耗、营养物质消耗-营养不良（营养不足）营养不良（营养不足）外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗 1 1）占总热量的）占总热量的）占总热量的）占总热量的50%70%50%70% 2 2）脑、红细胞、肾髓质）脑、红细胞、肾髓质）脑、红细胞、肾髓质）脑、红细胞、肾髓质只能利用糖只能利用糖只能利用糖只能利用糖1 1）肝糖原）肝糖原）肝糖原）肝糖原2 2）肌糖原）肌糖原）肌糖原）肌糖原糖异生糖异生糖异生糖异生及时外源补充及时外源补充及时外源补充及时外源补充氨基酸糖异生意味着氨基酸糖异生意味着氨基酸糖异生意味着氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗蛋白质的消耗糖糖 是是 最最 主主 要要 的的 能能 源源,储储 备备 却却 很很 少少二、饥饿对代谢的影响二、饥饿对代谢的影响外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗 体重体重74kg正常男性体内物质理论储备值正常男性体内物质理论储备值体内物质体内物质体内物质体内物质重量重量重量重量（kgkg）产能产能产能产能 (kcal)(kcal)脂肪脂肪脂肪脂肪蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质糖原（肌肉）糖原（肌肉）糖原（肌肉）糖原（肌肉）糖原（肝脏）糖原（肝脏）糖原（肝脏）糖原（肝脏）葡萄糖（细胞外液）葡萄糖（细胞外液）葡萄糖（细胞外液）葡萄糖（细胞外液）总计总计总计总计151512120.50.50.20.20.020.021410001410004800048000200020008008008080191880191880临床营养基础（第2版）Lubos Sobotak主编外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗饥饿的代谢变化饥饿的代谢变化能量消耗减少能量消耗减少糖异生糖异生 ，节省蛋白质，节省蛋白质脑：酮体代替葡萄糖脑：酮体代替葡萄糖消耗存脂供能消耗存脂供能应激的代谢反应应激的代谢反应代谢率增高代谢率增高糖异生糖异生 ，蛋白质消耗，蛋白质消耗糖耐量下降，高血糖糖耐量下降，高血糖脂肪分解加强脂肪分解加强外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗三、术后营养需要三、术后营养需要1. 1. 能量能量能量能量 男男男男BEE=66.47+13.75WBEE=66.47+13.75W（kgkg）+5.0H+5.0H（cmcm）6.70A6.70A女女女女BEE=655.1+9.56WBEE=655.1+9.56W（kgkg）+1.85H+1.85H（cmcm）4.68A4.68A全天能量消耗全天能量消耗BEE活动系数活动系数应激系数应激系数活动系数：活动系数：活动系数：活动系数： 卧床为卧床为卧床为卧床为1.21.2 轻度活动为轻度活动为轻度活动为轻度活动为1.31.3应激系数：应激系数：应激系数：应激系数： 外科小手术：外科小手术：外科小手术：外科小手术：1.01.11.01.1 外科大手术：外科大手术：外科大手术：外科大手术：1.11.21.11.2外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗三、术后营养需要三、术后营养需要2.2.碳水化合物碳水化合物 占总能量占总能量60%70%3. 脂肪脂肪 占总能量占总能量20%30% 外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗三、术后营养需要三、术后营养需要4. 高蛋白高蛋白5. 高维生素高维生素 VC、B族、族、VD 6. 结合生化测定，补充矿物质结合生化测定，补充矿物质外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗能量能量能量能量/ / / /蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能胃肠道功能有有有有无无无无肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养长期：胃造口长期：胃造口长期：胃造口长期：胃造口 空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口短期：鼻胃管短期：鼻胃管短期：鼻胃管短期：鼻胃管 鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管胃肠功能胃肠功能胃肠功能胃肠功能正常正常正常正常整蛋白营养整蛋白营养整蛋白营养整蛋白营养要素膳要素膳要素膳要素膳受损受损受损受损正常饮食正常饮食正常饮食正常饮食不耐受不耐受不耐受不耐受 不足不足不足不足PNPNPNPN补充补充补充补充正常饮食正常饮食正常饮食正常饮食完全完全完全完全ENENENEN足够足够足够足够短期短期短期短期长期或限水长期或限水长期或限水长期或限水周围静脉周围静脉周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复胃肠功能恢复有有有有无无无无四、临床营养支持路径的选择四、临床营养支持路径的选择外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗1. 口腔手术后营养治疗口腔手术后营养治疗2. 扁桃体切除术后饮食扁桃体切除术后饮食3. 全喉切除术后营养治疗全喉切除术后营养治疗4. 腹部手术营养治疗腹部手术营养治疗5. 肝胆术后营养治疗肝胆术后营养治疗6. 胃手术后营养治疗胃手术后营养治疗7. 广泛肠切除术后营养治疗广泛肠切除术后营养治疗8. 直肠及肛门手术后营养治疗直肠及肛门手术后营养治疗9. 断肢再植和骨折的营养治疗断肢再植和骨折的营养治疗外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗口腔手术后的营养治疗口腔手术后的营养治疗1.1.能量能量 4050kcal/kg 蛋白质蛋白质1.21.5g/kg 脂肪脂肪12g/kg2.2.饮食种类：饮食种类：流流质、厚流质、厚流质 、软饭 3.3.进食方法：进食方法：口服口服、鼻饲、鼻饲 外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗扁桃体切除术后饮食扁桃体切除术后饮食1. 术后术后4小时即可给予冷牛小时即可给予冷牛奶、冷藕粉、冰淇淋奶、冷藕粉、冰淇淋2. 12天改半流质或软食天改半流质或软食3. 忌过咸、过酸、过热食物忌过咸、过酸、过热食物外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗全喉切除术后营养治疗全喉切除术后营养治疗1. 术后鼻饲术后鼻饲 口服口服2. 能量：能量：2500kcal3. 蛋白质：蛋白质：80100g/d2周周外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗腹部手术后营养治疗腹部手术后营养治疗1. 术后饮食与术种、大小、时间术后饮食与术种、大小、时间 长短、并发症有关长短、并发症有关2. 忌产气食物：牛奶、豆浆、甜忌产气食物：牛奶、豆浆、甜 流质流质外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗肝胆手术后营养治疗肝胆手术后营养治疗1. 限制脂肪限制脂肪 植物油植物油2. 清流质清流质3. 要素饮食要素饮食4. 能量能量 2000kcal 5. 蛋白质蛋白质 80g外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗胃手术后常见并发症胃手术后常见并发症1. 残胃滞留残胃滞留2. 术后梗阻术后梗阻3. 倾倒综合征倾倒综合征4. 餐后低血糖餐后低血糖外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗胃手术后营养治疗胃手术后营养治疗1 1.少量多餐少量多餐 每天每天5 56 6餐餐 清流质清流质稠流质稠流质少渣半流质少渣半流质2.2.能量能量 卧床卧床1.2BEE，起床活，起床活动1.45BEE3.适量糖类适量糖类 300g/d4.适量脂肪适量脂肪 12g/kg.d外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗胃手术后营养治疗胃手术后营养治疗5.5.高蛋白高蛋白6.6.补充维生素及矿物质补充维生素及矿物质7.干稀分开，餐前或餐后干稀分开，餐前或餐后30304545分进汤分进汤8.8.进食时可采取平卧位进食时可采取平卧位 外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗广泛肠切除后营养治疗广泛肠切除后营养治疗给予高蛋白高糖类、低脂肪少渣饮食给予高蛋白高糖类、低脂肪少渣饮食 1. 严格限制脂肪严格限制脂肪 2. 注意补充微量营养素注意补充微量营养素 3. 少量多餐少量多餐外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗直肠及肛门术后营养治疗直肠及肛门术后营养治疗1.1.术前术前4 45 5天采用少渣或无渣饮食天采用少渣或无渣饮食2.2.术后第二天无渣流质术后第二天无渣流质3.3.术后术后4 45 5天少渣半流或软饭，并天少渣半流或软饭，并多饮水多饮水外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗断肢再植和骨折的营养治疗断肢再植和骨折的营养治疗1. 1. 蛋白质蛋白质100120g/d， 或或1.52.0g/kgd2. 2. 钙钙2g/d3. 3. 注意补充维生素注意补充维生素D外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗小 结外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗复复 习习 思思 考考 题题 1.外科病人营养缺乏的原因？外科病人营养缺乏的原因？ 2.简述手术前后的营养治疗原则。简述手术前后的营养治疗原则。外科疾病的营养治疗外科疾病的营养治疗