2016肾穿刺活检术北京协和医院肾内科 苏颖历历 史史1930年 肝活检术1951年 肾活检术肾活检术的进步肾活检术的进步1、超声定位2、穿刺针的改进肾穿刺的目的肾穿刺的目的明确诊断明确诊断了解病理损害程度观察治疗反应、制定下一步治疗方案评估预后病例一患者，男，18岁因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 肾功能正常入院后患者尿量正常，血压高， 24小时尿蛋白， B超：双肾病例二患者，女，14岁因间断发热、下肢皮疹4个月入院。尿常规：PRO 2+ ERY，强的松30mg/d治疗2个月后，24小时尿蛋白，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32% ESR 73 mm/h肾穿结果免疫荧光：免疫荧光：可见可见5个肾小球，个肾小球， IgG：+沿沿Me颗粒样弥漫沉积，颗粒样弥漫沉积， IgA：+沿沿Me和和GBM颗颗粒粒样样弥弥漫沉积，漫沉积， IgM：+沿沿Me和和GBM颗颗粒粒样样弥弥漫沉积，漫沉积， C3：+沿沿Me和和GBM颗颗粒粒样样弥弥漫漫沉积，沉积， C4：+/-沿沿Me和和GBM颗颗粒粒样样弥弥漫沉积，漫沉积， Fi：-， C1q：+沿沿Me和和GBM颗颗粒粒样样弥弥漫沉积，漫沉积， HBsAg：+/-沿沿Me和和GBM颗颗粒粒样弥漫沉积，样弥漫沉积， HBcAg：+/-沿沿Me和和GBM颗颗粒粒样弥漫沉积；样弥漫沉积； 光镜检查：光镜检查： 全全片片见见16个个肾肾小小球球，肾肾小小球球细细胞胞数数稍稍多多，可可见见节节段段性性系系膜膜细细胞胞增增生生和和系系膜膜基基质质增增多多，毛毛细细血血管管襻襻开开放放良良好好，GBM未未见见增增厚厚，包包曼曼氏氏囊囊未未见见异异常常。部部分分肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞浊浊肿肿，管管腔腔内内可可见见蛋蛋白白管管型型，未未见见明明显显肾肾小小管管萎萎缩缩。肾肾间间质质见见一一处处单单个个核核炎炎症症细细胞胞浸润，未见明显纤维化。浸润，未见明显纤维化。 诊 断:系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（II型）肾活检的目的肾活检的目的明确诊断了解病理损害程度了解病理损害程度观察治疗反应、制定下一步治疗方案评估预后病例三患者，女，31岁因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系减少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78诊 断系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（VI型） 慢性肾功能衰竭 （尿毒症期）肾穿刺的目的肾穿刺的目的明确诊断了解病理损害程度观察治疗反应、制定下一步治疗方案评估预后肾活检确实重要吗？肾活检确实重要吗？更正诊断： 5060%改变治疗方案： 2050%肾活检适应症肾活检适应症 (一一)肾病综合征系统性疾病肾损害不明原因急性肾功能衰竭肾活检适应症肾活检适应症 (二二)蛋白尿轻度蛋白尿伴血尿孤立性血尿不明原因的慢性肾功能衰竭移植肾失功原发性肾病综合征原发性肾病综合征微小病变系膜增殖性肾炎膜性肾病局灶节段硬化性肾炎系膜毛细血管性肾炎特殊类型的肾病综合征特殊类型的肾病综合征糖尿病肾病糖尿病肾病小儿肾病综合征小儿肾病综合征一般不做肾穿刺！一般不做肾穿刺！病例4患者，女，43岁因双下肢浮肿2个月入院入院检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白，血，血脂高，血肌酐 ，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（）肾活检结果免疫荧光：IgG2+ Me沉积 IgM+ 光镜检查：中度系膜增殖性肾炎电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积 诊 断慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期2型糖尿病 糖尿病肾穿刺指征糖尿病肾穿刺指征肾损害明显，但病程较短大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变大量蛋白尿伴有明显血尿小儿肾病综合征肾穿刺指征小儿肾病综合征肾穿刺指征对正规激素治疗无反应反复复发的肾病综合征系统性疾病肾损害系统性疾病肾损害SLE诊断、分级、判断预后系统性血管炎干燥综合征类风湿性关节炎急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾小管坏死不必行肾穿刺任何不明原因的任何不明原因的ARF均应均应 尽早行肾穿刺！尽早行肾穿刺！非肾病性蛋白尿非肾病性蛋白尿尿蛋白克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。尿蛋白克/24h？轻度蛋白尿伴血尿轻度蛋白尿伴血尿IgA肾病：典型病史，间断蛋白尿。感染后肾炎：持续性蛋白尿6月。系统性疾病：应做肾穿！孤立性血尿孤立性血尿多数不主张肾穿刺！定期随访原因不明的慢性肾功能衰竭原因不明的慢性肾功能衰竭如证明为晚期病变，不必行肾穿！移植肾失功移植肾失功鉴别：急性排异与急性肾小管坏死急性排异与慢性排异、环孢A肾毒性肾活检肾活检绝对禁忌证：绝对禁忌证： 活动性出血倾向活动性出血倾向! ! 相对禁忌证：相对禁忌证： 肾脏：多囊肾 孤立肾 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 肾脏肿瘤 相对禁忌证：相对禁忌证： 全身情况： 未能控制的高血压 (160/95mmHg) 尿毒症 肥胖症 患者不能合作肾活检术前准备肾活检术前准备一、肾脏影像学检查二、控制血压三、凝血功能检查： 药物 血小板计数100109/L PT、APTT 出血时间四、尿细菌培养肾穿刺活检术肾穿刺活检术1、解剖定位2、超声定位 / X-ray定位3、手术 16G穿刺针4、术后护理开放肾活检开放肾活检优点：并发症相对少 取材好缺点：费用高 创伤较大 麻醉开放肾活检开放肾活检适应症：孤立肾 其它高危险患者移植肾穿刺活检移植肾穿刺活检优点： 操作相对简单 安全性好穿刺方法：肾活检标本的检查肾活检标本的检查取材的评估肾组织检查： 光镜检查 免疫荧光 电镜检查 病例 4患者，男，22岁因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院入院检查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 24h尿蛋白 ， ，BUN 25mg/dl肾活检结果肾活检结果免疫荧光：全部阴性光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数无明显增多，毛细血管襻开放良好，GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。肾内小血管未见异常。电镜：GBM明显增厚，肾小球固有细胞内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾小管上皮细胞糖元增多。诊 断糖元累积症肾脏病变预后的评估肾脏病变预后的评估光镜检查小管间质病变程度意义更为重要！肾穿刺的并发症肾穿刺的并发症疼痛：血块出血：肉眼血尿 2% 肾周血肿 2-3%动静脉瘘形成：10%其它死亡：0.2% 肾活检诊断结果Royal Infirmary of Glasgow,UK,1975-1996（890例)原发性肾小球疾病 55%间质性肾炎 8%系统性疾病 25%其 它 3%诊断不明 9%谢谢 谢！谢！