第七章第七章 脑血管病的外科治疗脑血管病的外科治疗第一节第一节 出血性脑血管病出血性脑血管病第二节第二节 缺血性脑血管病缺血性脑血管病出血性卒中出血性卒中 出血性卒中是指非创伤性的自发性出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血颅内出血, ,常见病因包括：高血压动脉硬常见病因包括：高血压动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血机能障碍引起血管病、烟雾病以及凝血机能障碍引起的颅内出血等。的颅内出血等。外科治疗的目的外科治疗的目的 尽可能迅速和彻底地清除血凝块尽可能迅速和彻底地清除血凝块 最大限度地减少脑损伤最大限度地减少脑损伤 明确并去除原发病因（如血管畸形）明确并去除原发病因（如血管畸形） 防止并发症的发生（如脑积水）防止并发症的发生（如脑积水） 应遵循个体化的治疗原则应遵循个体化的治疗原则外科手术适应证外科手术适应证1 1、发病时意识障碍较轻，其后病情逐渐恶化，颅内发病时意识障碍较轻，其后病情逐渐恶化，颅内 压持续升高，经手术治疗可能逆转者；压持续升高，经手术治疗可能逆转者；2 2、GCSGCS评分评分55分，呈浅昏迷至中度昏迷，或脑疝早分，呈浅昏迷至中度昏迷，或脑疝早 期；期；3 3、幕上出血、幕上出血30ml30ml、出血部位浅表（脑叶、壳核或、出血部位浅表（脑叶、壳核或 经壳核向苍白球及外囊扩展）；经壳核向苍白球及外囊扩展）；4 4、小脑出血、小脑出血10ml10ml（或血肿直径（或血肿直径3cm3cm）伴脑干受压）伴脑干受压 和脑积水，出现进行性神经功能恶化；和脑积水，出现进行性神经功能恶化；5 5、非高龄患者，颅腔容积代偿功能较差，而手术耐受、非高龄患者，颅腔容积代偿功能较差，而手术耐受 力较强；力较强；6 6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血。、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血。外科手术禁忌证外科手术禁忌证1 1、病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷 者；者；2 2、发病后血压持续升高、发病后血压持续升高200/120mmHg200/120mmHg；3 3、伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患或凝、伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患或凝 血功能障碍。血功能障碍。手手 术术 方方 法法 直接开颅术（小骨窗开颅）直接开颅术（小骨窗开颅） CT CT引导或立体定向血肿清除术引导或立体定向血肿清除术 微创穿刺颅内血肿清除术微创穿刺颅内血肿清除术 脑室外引流血肿溶解术脑室外引流血肿溶解术 其他锥颅血肿抽吸引流术其他锥颅血肿抽吸引流术指南建议指南建议1 1、对幕上的脑叶或壳核出血对幕上的脑叶或壳核出血30ml30ml、小脑半、小脑半 球出血球出血10ml10ml、出现进行性神经功能恶化、出现进行性神经功能恶化 尤其是青壮年可考虑积极进行手术治疗；尤其是青壮年可考虑积极进行手术治疗；2 2、可根据病情和具体条件选择手术方法；、可根据病情和具体条件选择手术方法；3 3、术前必须征得家属（或患者）的同意。、术前必须征得家属（或患者）的同意。颅内动脉瘤的手术适应证颅内动脉瘤的手术适应证直径直径10mm10mm的未破裂动脉瘤的未破裂动脉瘤动脉瘤破裂后，患者一般情况尚好，神经功能状况稳动脉瘤破裂后，患者一般情况尚好，神经功能状况稳 定（定（Hunt Hunt Hess Hess分级分级级），可早期行手术级），可早期行手术（9696小时）小时）SAHSAH伴有占位效应的大血肿应尽早手术伴有占位效应的大血肿应尽早手术CTCT发现明显脑水肿，伴有持续血管痉挛的表现发现明显脑水肿，伴有持续血管痉挛的表现,Hunt,Hunt Hess Hess分级分级级，应在病情稳定后再手术级，应在病情稳定后再手术颅内动脉瘤手术治疗建议颅内动脉瘤手术治疗建议 原则上应对原则上应对SAHSAH患者行早期血管造影，患者行早期血管造影， 对已发现的颅内动脉瘤早期手术治疗对已发现的颅内动脉瘤早期手术治疗 但需结合患者的临床情况和具体医疗但需结合患者的临床情况和具体医疗 条件实施条件实施脑动静脉畸形的手术适应证脑动静脉畸形的手术适应证 1 1、血管畸形出血伴血肿形成血管畸形出血伴血肿形成 2 2、多次小量出血伴进行性神经功能障碍、多次小量出血伴进行性神经功能障碍 3 3、药物不能控制的癫痫频繁发作、药物不能控制的癫痫频繁发作 4 4、无出血，但有进行性神经系统症状体征加重、无出血，但有进行性神经系统症状体征加重 5 5、无法一次手术根治的巨大、高流量的、无法一次手术根治的巨大、高流量的AVMAVM， 一期行血管内栓塞或主要供血动脉结扎一期行血管内栓塞或主要供血动脉结扎, ,二二 期病灶切除。期病灶切除。隐匿性血管畸形隐匿性血管畸形 反复出血造成局灶性损伤，引发与病反复出血造成局灶性损伤，引发与病 灶相关的进行性神经功能恶化或顽固灶相关的进行性神经功能恶化或顽固 性癫痫；性癫痫； 急性出血形成血肿急性出血形成血肿 脊髓海绵状血管瘤脊髓海绵状血管瘤建建 议议 选择手术治疗和确定手术方案前应进行选择手术治疗和确定手术方案前应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能、临充分的术前评估，包括患者的神经功能、临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力学等。遵循手术的基本原则，并重视预防和学等。遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。积极处理术后并发症。缺血性脑血管病缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA) TIA) 可逆性缺血性神经功能缺损（可逆性缺血性神经功能缺损（RIND)RIND) 完全性卒中（完全性卒中（Complete stroke)Complete stroke)颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（CEA)CEA)的适应证的适应证1 1、反复发作性（反复发作性（4 4个月内）的大脑半球或视网个月内）的大脑半球或视网 膜膜TIATIA，或轻度无残疾的完全性卒中，病变，或轻度无残疾的完全性卒中，病变 同侧颈动脉狭窄程度同侧颈动脉狭窄程度70%70%者者2 2、全身状况较好，无症状性的颈、全身状况较好，无症状性的颈A A狭窄狭窄 70% 70%； 3 3、双侧颈、双侧颈A A狭窄，有症状的一侧可先手术。狭窄，有症状的一侧可先手术。4 4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎 行手术。行手术。动脉血管成型术（动脉血管成型术（PTA)PTA)的适应证的适应证1 1、有症状的老年（有症状的老年（7575岁）患者，伴有其岁）患者，伴有其 他外科手术的高风险；他外科手术的高风险；2 2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄；、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄；3 3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；4 4、配合溶栓治疗、配合溶栓治疗开颅去骨片减压术的适应证开颅去骨片减压术的适应证 大面积脑梗死，伴有脑水肿；大面积脑梗死，伴有脑水肿； 发生早期脑疝或脑干压迫症状；发生早期脑疝或脑干压迫症状； 有明显的颅内压增高；有明显的颅内压增高； 经内科治疗效果不佳者，可能有经内科治疗效果不佳者，可能有 一定疗效。一定疗效。缺血性脑血管病外科治疗建议缺血性脑血管病外科治疗建议1 1、对有或无明显症状，单侧的颈对有或无明显症状，单侧的颈A A狭窄狭窄70%70%， 或经药物治疗无效者可考虑行或经药物治疗无效者可考虑行CEACEA治疗。术治疗。术 前应评估双侧颈前应评估双侧颈A A血流情况。血流情况。2 2、不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急、不推荐对急性缺血性卒中患者进行紧急CEACEA （2424小时）治疗；小时）治疗；3 3、脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化、脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化 者，为挽救生命，可考虑行去骨片减压术。者，为挽救生命，可考虑行去骨片减压术。