高血压病的联合用药高血压病的联合用药台州市中心医院台州市中心医院 冯莉梨冯莉梨一一.联合应用降压药必须注意的几个概念联合应用降压药必须注意的几个概念1.明确“目标血压”水平。2.分析每个病人存在的危险因素，进行选择合适配伍。收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素。3.生活方式改良能影响药物降压疗效。4.降压药物对代谢不良影响及对心血管事件预后影响。1.明确“目标血压”水平（1）高血压定义的变化史：1978：160/95 mmHg 1984； 149/90 mmHg 1999： 140/90 mmHg 正常血压130/85 mmHg 理想血压120/80mmHg 2003 JNC-7 “高血压前期 ” 120-139/80-89 mmHg 2005 中国指南 115/75mmHg 20/10心脑血管事件翻倍；115-140/75-90mmHg 比无高血压者心血管事件高20-30%（3）“不同情况下高血压”病人的“目标血压”糖尿病 ： 130/80 mmHg 开始服药高血压合并蛋白尿（1 g ）125/75 mmHg 轻度蛋白尿者 135/75 mmHg 冠心病者： DBP应在 80 mmHg 左右IHS者： DBP 65-70 mmHg 有缺血性中风者：尤其昼夜节律明显者切勿过度降压，尤其夜间vSBP 与心脑血管事件密切相关与心脑血管事件密切相关中年人DBP 5-6mmHg 3-5年后，中风危险 35%50岁人群SBP比DBP升高更危险随着年龄增加60岁 迅速上升， DBP 或 。此时应密切关注SBP，防止ISH发生。2、分析每个病人存在的危险因素，进行选择合适配伍。收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素，v主要心血管危险因素有：主要心血管危险因素有：TC5.7mmol/L、LDL-C3.3mmol/L、HDL-C1.0mmol/L；早发心血管病家族史；肥胖：BMI 25；腰围：男 85cm、女 80cm。CRP 1mg/dl；血糖异常。选择用药必须注意病人存在的心血管危险因素的治疗。高钠 BP 、低钠 BP 使用利尿剂排K，并增强降压疗效使用ACEI、 ARB、 CCB、 -B、 2中枢激动剂（可乐定）等均会疗效 、吸烟 对消-B作用饮酒 对消可乐定作用肥胖者常对降压药反应需多种大剂量合用心理不平衡对多种降压药反应3.生活方式改良能影响药物降压疗效生活方式改良能影响药物降压疗效 l降压药与新发糖尿病：“老药”（经典的-B及噻嗪类利尿剂）比“新药” CCB及 ACEI（ ARB） “CAPPP”(卡托普利及/或-B） “INSIGHT”（硝苯地平：复方阿米洛利）“ALLHAT”（氨氯地平：氯噻酮；赖诺普利）LIFE（科素亚：阿替洛尔）等均发现新发DM ，但各类心血管事件中未见差别mmHg4. 降压药物对代谢不良影响及对心脑降压药物对代谢不良影响及对心脑血管事件预后的影响血管事件预后的影响“新”药联合优于“老”药联合（“ASCOT”）2005年BPLA部分：氨氯地平或/加培哚普利组（n=9639） (5.5年) 阿替洛尔或/加苄氟噻嗪 （ n=9618）结果：前组在冠心病事件终点，全部原因所致死亡率，中风及新发糖尿病均明显优于后组：14%、14%、24%、32%（血压下降差别仅2.7/1.9mmHg） LLT ： 降压药 +P 降压药 +阿托伐他汀10mg/天 （3.3年）结果：降压+降脂主要冠心病终点36%、中风27%二、常用六大类降压药物简介二、常用六大类降压药物简介（一）、常用的利尿降压药物介绍：（一）、常用的利尿降压药物介绍：1. 噻嗪类噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，双克双克)氯噻酮氯噻酮(chlorothalidone) 吲达帕胺吲达帕胺(indapamide，“寿比山寿比山”，“纳催离纳催离”) 2. 袢利尿剂袢利尿剂：呋噻呋噻米米(frusemide，速尿速尿)托拉噻米托拉噻米(torasemide，“伊迈格伊迈格”)。3. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂：安体舒通安体舒通(“aldactone”, spironolactone)；依普利依普利酮酮(eplerenone)。各类降压利尿剂不同作用部位各类降压利尿剂不同作用部位（二）、常用的受体阻滞剂（二）、常用的受体阻滞剂v1、受体阻滞剂：心得安、倍他乐克、阿替洛尔、博苏等。v2、受体阻滞剂：派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。v3、 +受体阻滞剂：柳胺苄心定、卡维地洛、阿尔马尔等。v4、血管紧张素II受体阻滞剂：科素亚等。常用的各种常用的各种受体阻滞剂介绍受体阻滞剂介绍柳胺苄心定柳胺苄心定卡维地洛卡维地洛贝凡洛尔贝凡洛尔阿尔马尔阿尔马尔机理机理1：1 21：3(i.v)1：1 2 1：7 (p.o)1：1 2 1：81：1 1：141：1 2 1：8作用起效时作用起效时间间5-10min (i.v)0.5-2h (p.o)1-2h2h0.5-2h维持时间维持时间3-6h (i.v)8-12h (p.o)12-24h12-24h12-24h溶解性溶解性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性水溶性水溶性水溶、脂溶各半水溶、脂溶各半适应症及注适应症及注意点意点降压，围手术期降压，围手术期急症，老年人、急症，老年人、妊高（心衰可用）妊高（心衰可用）降压、心衰降压、心衰降压、抗心律失常降压、抗心律失常（孕妇、哺乳期不（孕妇、哺乳期不用）用）降压、抗心绞痛、降压、抗心绞痛、抗心律失常、呼吸抗心律失常、呼吸睡眠暂停、抗震颤睡眠暂停、抗震颤（孕妇慎用）（孕妇慎用）常用剂量常用剂量2080mg iv 2mg/min iv 维持维持25-50mg qd p.o10-20mg bid p.o50-100mgqd-bid p.o5-10mgqd-bid p.ov双双氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。v2非双氢吡啶类： 缓释异搏定、缓释恬尔心。（三）、常用的钙拮抗剂（三）、常用的钙拮抗剂什么是钙通道？降压药如何通过钙拮抗作用来降压？心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的“媒人”钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，钙拮抗剂就是阻止钙进入细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低血压Ca 2+细胞膜细胞核Ca拮抗剂硝苯啶硝苯啶异搏定、异搏定、地尔硫卓地尔硫卓（四）、转换酶抑制剂和AII受体拮抗剂转换酶抑制剂 卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等AII受体拮抗剂 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIACEACE（- -）ARBARB（+ +）AT1RAT1R血管紧张素血管紧张素IIIIAngAng（1-71-7） AT2RAT2RAT4RAT4R（Ang3-Ang3-8 8）（- -）（+ +）（+ +）肾素血管紧张素醛固酮系统作用机制图肾素血管紧张素醛固酮系统作用机制图AldoAldo（- -）（+ +）三、三、 降压药物的联合使用降压药物的联合使用 单一用药有效率低：单一用药有效率低：40-50%40-50%。 联合两种或两种以上：联合两种或两种以上：75-80%-93%75-80%-93% 首首 诊诊末末 诊诊单一用药单一用药联合用药联合用药某些降压药物的非适应症阳痿 受体阻滞剂、利尿剂、抑交感药充血性心衰 CCB（非双氢吡啶、短效双氢吡啶类）肾衰 保钾利尿剂（安体舒通），ACEI,ARBs,噻嗪类利尿剂肾动脉狭窄 ACEI,ARBs，利尿剂周围血管病变 受体阻滞剂（除卡维地洛）2-3度AVB 受体阻滞剂，非双氢类CCBDM(1、2型） 受体阻滞剂，大剂量利尿剂血脂异常 受体阻滞剂，利尿剂（大剂量）痛风 利尿剂支气管痉挛 受体阻滞剂妊娠 ACEI,ARB忧郁症 受体阻滞剂,利血平，抗肾上腺素能药 复方降压制剂成分复方降压制剂成分：复降复降片：利血平片：利血平0.032mg0.032mg，双肼苯达嗪双肼苯达嗪 4.2mg4.2mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪3.1mg3.1mg。复方罗布麻片：胍乙啶复方罗布麻片：胍乙啶1.3mg1.3mg，双肼苯达双肼苯达 嗪嗪1.6mg1.6mg，氢氯氢氯噻嗪噻嗪1.6mg1.6mg。常药降压片：双肼苯达嗪常药降压片：双肼苯达嗪7mg7mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪 5.4mg5.4mg，可乐可乐定定0.015mg0.015mg。北京降压北京降压“0”0”号：利血平号：利血平0.1mg0.1mg，硫酸硫酸双双 肼苯达嗪肼苯达嗪12.5mg12.5mg，氢氯噻氢氯噻嗪嗪12.5mg12.5mg， 氨氨 苯蝶啶苯蝶啶12.5mg12.5mg，氯氮唑氯氮唑3.0mg3.0mg。珍菊降压片珍菊降压片: :可乐定可乐定0.03mg0.03mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪 5mg5mg，芦丁，芦丁20mg20mg。复方卡托普利：卡托普复方卡托普利：卡托普利利10mg10mg，氢氯噻氢氯噻 嗪嗪6mg6mg。复复方方氯氯沙沙坦坦（海海捷捷亚亚）：氢氢氯氯噻噻嗪嗪 12.5mg,12.5mg,氯沙坦氯沙坦50mg50mg。二种药物有效的组合：二种药物有效的组合：1. 以利尿剂为基础的配伍：（图1） 利尿剂和受体阻滞剂 利尿剂和ACEI/ARB CCB+利尿剂 利尿剂（排钾）+利尿剂（保钾） 中枢降压药+利尿剂 1.1.作用于不同部位的利尿剂合用保钾加排钾对消作用于不同部位的利尿剂合用保钾加排钾对消 低血钾反应低血钾反应如：复方阿米洛利、复方氨苯喋啶如：复方阿米洛利、复方氨苯喋啶2.2.除对消低血钾反应外，有协同降压作用及抗心除对消低血钾反应外，有协同降压作用及抗心衰作用。衰作用。如：一如：一项噻嗪类加醛固酮项噻嗪类加醛固酮拮抗剂的试验：拮抗剂的试验： HCT+HCT+依普利酮合用后依普利酮合用后SBP/DBPSBP/DBP下降。尤其下降。尤其SBPSBP由由23.8mmHg23.8mmHg降为降为28.7mmHg28.7mmHg。(p0.05)(p0.05)如：袢利尿剂加醛固酮拮抗剂：尤其有利于高血如：袢利尿剂加醛固酮拮抗剂：尤其有利于高血压伴心衰的患者。压伴心衰的患者。利尿剂与利尿剂的合用利尿剂与利尿剂的合用利尿剂是老年纯收缩期高血压利尿剂是老年纯收缩期高血压(ISH)(ISH)的首的首选联合基础用药选联合基础用药 利尿剂，利尿剂，CCBCCB，ARBARB，硝酸酯类。硝酸酯类。2. 不含利尿剂的组合：(图2) 钙拮抗剂（CCB，双氢吡啶类）+受体阻滞剂CCB+ ACEI/ARB 受体阻滞剂+受体阻滞剂 受体阻滞剂+ ACEI 双氢吡啶类与非双氢吡啶类双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB协同作用：协同作用：一项短效硝苯啶及与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。（一项短效硝苯啶及与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。（n=24）二期高血压病人。二期高血压病人。 血压（血压（mmHgmmHg）HRHR（次（次/ /分）分）血小板（血小板（CA+CA+）不良反应不良反应前前后后前前后后前前后后单服单服硝苯定片硝苯定片SBPSBPDBPDBP1691692 24 41071071 15 514614613*13*989810*10*73.373.36.56.5* *77.877.85.15.12272272 24 419619617*17*约约1/21/2不同程度踝不同程度踝肿、心悸、失眠、肿、心悸、失眠、面红等面红等 加服加服异博定片异博定片SBPSBPDBPDBP13713713*13*90908*8*74.574.56.56.517617620*20*减少硝苯定剂量合减少硝苯定剂量合用异搏定后上述用异搏定后上述反应明显减轻，但反应明显减轻，但约约1/2便秘便秘 单用或合用与用药前比单用或合用与用药前比 * P0.05 * p0.01 * p0.001 二医学报二医学报 1989结论：两类结论：两类CCB通过不同部分的细胞膜钙通道（内外侧）通过钙内流相加作用协同降压。通过不同部分的细胞膜钙通道（内外侧）通过钙内流相加作用协同降压。 钙拮抗剂与钙拮抗剂的合用钙拮抗剂与钙拮抗剂的合用非双氢吡啶非双氢吡啶类类CCB与与阻滞剂和用疗效阻滞剂和用疗效 1：control组 2：特拉唑嗪 3：特拉唑嗪+缓释异搏定24小时SBP148.9210.11139.786.73*132.494.81*DBP90.227.9684.647.2179.267.57*HR75.610.373.127.2668.548.85与与control组比比较，*P0.05，*P0.01；与特拉与特拉唑嗪组比比较，P0.05。1、缓释异搏定（非双氢CCB）+特拉唑嗪（-B）；2、缓释异搏定（非双氢CCB）+依那普利（ACEI）或福辛普利；3、阿尔玛尔（、-B）+波依定（双氢CCB）；4、博苏（高度选择性-B）+ 特拉唑嗪（-B）；5、特拉唑嗪（-B）+依那普利（ACEI）;中年单纯舒张期高血压的联合用药中年单纯舒张期高血压的联合用药三种以上联合用药的配伍三种以上联合用药的配伍降压药物联合应用原则（1）充分了解每个病人的病理生理变化，“量体裁衣”不能千篇一律 用复方降压药（2）注意调整每个病人的最佳剂量，防止药量过大或种类过多（3）灵活机动的选择服药时间（4）不是所有的降压要都可内服（严重心衰、胃肠术后等需静脉联合用药）（5）注意药代动力学的一致性（6）注意不良反应的共性（如ACEI的干咳，CCB的下肢浮肿）THANKSTHANKS！