血液透析中低血压的处理血液透析中低血压的处理内三科内三科 钱莹钱莹.内容内容.透析低血压的概念透析低血压的概念平均动脉压=舒张压+1/3脉压差.IDH分类分类HD低血压发作性低血压慢性持续性低血压.IDH分类分类 患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压100mmHg，发生率为30%40%。发作性低血压：发作性低血压：.IDH分类分类 常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%10%。慢性持续性低血压：慢性持续性低血压：.老年心包疾病心律失常心功能不全透析间期体重增加过多自主神经病变糖尿病易发生易发生IDH的的危险人群危险人群.IDH临床症状临床症状早期症状打哈欠、乏力、恶心、呕吐、腹痛、便意感、血压正常或稍有下降、脉搏加快、头昏眼花、出冷汗、后背发酸严重表现呼吸困难、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心绞痛发作、一过性意识丧失、心律失常、死亡.原因原因有效血容量减少自主神经功能紊乱透析患者自身因素透析膜相容性差透析中进餐、透析患者年龄和原发及伴发疾病等透析液中钠浓度过低透析液温度过高透析前服用大量长效降压药当超滤过多或超滤速度过快。使超滤率大于毛细血管再充盈率时，会引起有效血容量不足心脏灌注及心输出量下降而发生低血压血管感受器反应低下，不能及时调节血压如严重贫血、低蛋白血症、心功能不全等可以激活补体，诱发低血压 .IDH的主要危害的主要危害产生临床不适症状： 恶心、呕吐、肌肉痉挛等血管通路闭塞透析不充分冠脉和脑缺血心律失常近期危害：.IDH的主要危害的主要危害超滤不足致容量负荷过重左心室肥厚透析间期高血压相关患病率、死亡率增加长期危害：.IDH紧急处理措施紧急处理措施立即通知医生，将透析患者去枕平卧，头低位，可将床尾抬高，出现呕吐时，头应偏向一侧。停止超滤，减慢血流量，同时给予 吸氧，测量血压。输入生理盐水100200ml，输液时 可阻断动脉血流，以加快输液速度。提高透析液钠浓度，降低透析液温度。.IDH紧急处理措施紧急处理措施必要时可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或输血等，多数患者可缓解。血压恢复正常后，再继续透析，同时 密切观察血压，根据血压情况增减 超滤量。对心源性低血压或感染性休克的患者， 根据情况给予强心剂或升压药。.IDH紧急处理措施紧急处理措施如经上述处理仍无无改善，立即终止血液透析。患者下机后应平卧1530分钟再起 床，起床动作应缓慢，不宜过快， 如继续头晕无力，血压无明显回升 者，可留院观察。.一、加强血液透析过程的监护一、加强血液透析过程的监护二、防止过度超滤二、防止过度超滤三、合理使用降压药三、合理使用降压药四、加强饮食营养四、加强饮食营养五、控制机上进餐五、控制机上进餐六、合理选择透析器六、合理选择透析器八、调整透析方案八、调整透析方案七、纠正贫血七、纠正贫血九、改变超滤模式九、改变超滤模式十、加强健康教育十、加强健康教育IDH的预防的预防.IDH的预防的预防一、加强血液透析过程的监护：一、加强血液透析过程的监护： 密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每1h监测一次，重病人1530min测一次，出现低血压症状或 病人虽无明显症状，但较透析前收缩 压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压。.IDH的预防的预防二、防止过度超滤：二、防止过度超滤：认识干体重的重要性，避免超滤过快过量，根据病情调节血流量、超滤率。透析期间体重严格控制在1kg/d ， 两次透析期间体重应控制在干体重的4%5%。根据患者自身情况定期调整干体重。.IDH的预防的预防三、合理使用降压药：三、合理使用降压药： 容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低 血压倾向的患者，透析当天，透前尽 量避免使用或少用降压药物，透析中 血压过高可根据医嘱给药，给药后密 切观察血压变化，一般患者透析后再用。.IDH的预防的预防四、加强饮食营养，减少营养不良发生：四、加强饮食营养，减少营养不良发生： 注意血中白蛋白含量，尽量维持在40g/l以上,口服开同纠正负氮平衡，口服必须 氨基酸1520g/d，减少低蛋白血症 的发生。必要时可静脉输注人血白蛋 白或氨基酸的方法来纠正低蛋白血症。.IDH的预防的预防五、控制机上进餐：五、控制机上进餐： 最好选择在透析开始的12h进餐，并限制其摄入量，对经常发生低血压的患者， 叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以 让患者在透析前后进食，特别是透析 前的一餐可以充足进食。因为充分超 滤后期进食必然使体循环有效血量进 一步减少而发生低血压。.IDH的预防的预防六、合理选择透析器：六、合理选择透析器： 宜选用生物相容性好的透析器，对年老体弱的患者或体重较小的患者适当采用 小面积透析器。.IDH的预防的预防七、纠正贫血：七、纠正贫血： 用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血。增强体质和耐受力，适当运动，保持良好 乐观心态，必要的药物干预也很重要， 如米多君、生脉饮口服液对提升血压 有一定益处。.IDH的预防的预防八、调整透析方案：八、调整透析方案： 对反复发生低血压或具有低血压倾向的 患者，可以考虑增加透析次数，缩短 每次透析时间，可调整超滤脱水，采 用先快后慢的方法即透析开始2h内的 脱水量占总脱水量的1/22/3，减少 透析后对心血管系统的负担。.IDH的预防的预防八、调整透析方案：八、调整透析方案：钠程式透析：首先使用高钠透析液，在透析的最后1h使用低钠透析液，防止患 者口渴和透析期间体重增长过快。高钠透析低温透析.IDH的预防的预防八、调整透析方案：八、调整透析方案：过去的研究认为，采用高钠透析，提高血浆晶体渗透压能改善血容量再充盈，降低低血压发生率。但高钠透析后患者血钠水平升高，可导致透 析间期口渴、多饮给下一次透析脱水造成 困难。长期高钠透析可导致高血压发生或加重， 并对心功能造成影响。近年来国际上开展可调钠透析+低温透析， 能维持透析中较高的血钠水平，又能避免 高钠透析的不良后果。.可调钠+低温透析八、调整透析方案：八、调整透析方案：可调钠透析是指可调钠透析是指：透析液钠浓度从透析开始到透析结束呈由高到低变化，根据溶质扩散原 理，透析液钠浓度高于血钠浓度时，钠由 透析液侧进入血液，血钠浓度逐渐上升； 低于血钠浓度时，血钠进入透析液，血钠 浓度逐渐恢复。.可调钠+低温透析八、调整透析方案：八、调整透析方案：透析液钠离子浓度在透析开始时为145148mmol/L，2h调至143mmol/L， 3h调至141mmol/L，3.5h调至139mmol/L 到结束。温度开始为36，2h调至35.5 ， 3h或3.5h调至35 到结束。.可调钠+低温透析八、调整透析方案：八、调整透析方案：只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适，既能维持透析时血钠的高水平，且透析后血钠 浓度恢复透析前水平，不增加患者的钠负 荷，避免高钠透析的不良作用。可调钠加低温透析，透析液钠离子浓度和 温度均从高到底，取其优势互补，能很好 的预防透析低血压的发生，不增患者的钠 负荷，达到预期的透析效果。此方法安全、 简便，不需增加仪器和费用，所有透析机均使用。.IDH的预防的预防九、改变超滤模式：九、改变超滤模式： 序贯透析：即在透析前1h行单超滤，不透析快速除去血液中的水分，使血浆渗 透压得以维持，同时使组织间隙中的 水分向血浆中移动，使血浆充盈而维 持血压，而后透析过程中，每小时的 超滤率降低使患者血压相对稳定。适 用于所有体重增长过速、透析中血压 不稳定或心血管功能差的急慢性肾功 能衰竭者。.IDH的预防的预防十、加强健康教育：十、加强健康教育： 向患者讲解血液透析的有关知识。加强护患之间的沟通，护士在交谈中应告诉 患者有任何异常感觉要及早诉说，以便及时 处理。做好心理疏导，消除惧怕心理，增加病人 依从性，降低或预防低血压的发生。告诉患者在透析结束后起床不要过快， 避免发生直立性低血压。.IDH的预防的预防十、加强健康教育：十、加强健康教育：合理膳食保证营养，指导患者“四高两低”饮食：高蛋白、高热量、高维生素、高钙、低脂、 低磷。如多吃鱼、瘦肉、藕粉、粉皮、粉丝、 新鲜蔬菜和水果，少食豆制品和动物内脏。 告知病人遵守进食时间、合理口服降压药 透析过程中进食时间应在02 h之间。.IDH的预防的预防十、加强健康教育：十、加强健康教育：控制体重透析间期饮水量(包括食物中含水量)以不超过干体重的4%5%，无尿患者应1 500 ml/d)可不必 严格限制。进食过咸的食物会导致患者口 渴，大量饮水，增加在体内的储存。对于 不能规律透析的患者尤其要控制水分的摄入。 .