2014年4月护理查房 主要内容主要内容1. 1. 病史资料病史资料病史资料病史资料2. 2. 相关知识相关知识相关知识相关知识3. 3. 护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断4. 4. 护理措施护理措施护理措施护理措施5. 5. 思考题思考题思考题思考题第一部分第一部分 病史资料病史资料v患者周有文，男，患者周有文，男，5959岁，岁，20142014年年0404月月0505日因日因“腹痛，腹泻腹痛，腹泻1 1天天”为主诉入院。为主诉入院。v【病史病史】患者一天前同家人一起外出就餐后出现患者一天前同家人一起外出就餐后出现腹痛腹痛，以，以下腹部腹痛明显，呈下腹部腹痛明显，呈阵发性阵发性，腹痛无放射，腹痛无放射伴腹泻伴腹泻，大便每，大便每日几十次，为稀糊状至稀水样大便，大便日几十次，为稀糊状至稀水样大便，大便伴粘液，红白胨伴粘液，红白胨子，脓血，伴里急后重，肛门坠胀感，子，脓血，伴里急后重，肛门坠胀感，同时伴恶心，呕吐，同时伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴发热，体温在呕吐物为胃内容物，伴发热，体温在3838度以上，伴畏寒，度以上，伴畏寒，寒战，乏力，伴周身紫绀。在郧西中医院就诊，诊断寒战，乏力，伴周身紫绀。在郧西中医院就诊，诊断“中中毒性菌痢，感染性休克毒性菌痢，感染性休克”，给予抗感染，抑酸护胃对症治，给予抗感染，抑酸护胃对症治疗后，病情加重，出现解疗后，病情加重，出现解红色稀果酱样大便红色稀果酱样大便1 1次，并逐渐次，并逐渐出现出现神志不清神志不清，反应迟钝，不能正确回答，为求进一步治，反应迟钝，不能正确回答，为求进一步治疗，转入我院。疗，转入我院。v【既往史既往史】有类风湿关节炎病史有类风湿关节炎病史第一部分第一部分 病史资料病史资料v【入院时体检】【入院时体检】T T：38.1 HR38.1 HR：105 BPM 105 BPM ， R R：32BPM32BPM，BPBP：85/55mmHg85/55mmHg，神志模糊，急性痛苦病容，面部潮红，神志模糊，急性痛苦病容，面部潮红，脐周压痛，反跳痛可疑，未扣及包块，肝右肋下未扣及，脐周压痛，反跳痛可疑，未扣及包块，肝右肋下未扣及，MurphyMurphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。第一部分第一部分 病史资料病史资料0404月月0505日日04月月06日日04月月07日日患者腹痛，腹泻，患者腹痛，腹泻，伴高热，休克，意伴高热，休克，意识模糊，生命体征识模糊，生命体征不稳定，由消化内不稳定，由消化内科转入我科，行中科转入我科，行中心静脉穿刺给予补心静脉穿刺给予补充血容量纠正休克，充血容量纠正休克，倍能针，左氧氟沙倍能针，左氧氟沙星针抗感染及对症星针抗感染及对症支持治疗支持治疗患者意识清楚，患者意识清楚，生命体征稳定，生命体征稳定，腹泻症状较前腹泻症状较前好转，后转出好转，后转出ICUICU病房。病房。休克症状纠正，休克症状纠正，继续抗感染，继续抗感染，补充血容量等补充血容量等对症治疗对症治疗第二部分第二部分 相关知识相关知识一、概念：一、概念： v细菌性痢疾（细菌性痢疾（bacillary dysentery），是由），是由痢疾杆菌痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症结肠化脓性炎症为主要病为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现。等临床表现。v中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，。起病急骤，突然高热、反复惊厥，嗜睡、迅速发生休克、昏迷、本型突然高热、反复惊厥，嗜睡、迅速发生休克、昏迷、本型多见于多见于27岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。第二部分第二部分 相关知识相关知识v 二、病因：二、病因：v 病原是痢疾杆菌病原是痢疾杆菌，因，因细细菌菌进入胃肠道进入胃肠道裂解后裂解后产产生大量内生大量内毒素与少量外毒素毒素与少量外毒素，入血后，引起入血后，引起发热发热、毒血症及急性微、毒血症及急性微循循环环障碍。障碍。v中毒性菌痢的上述病中毒性菌痢的上述病变变在在脑组织脑组织中最中最为显为显著。可著。可发发生生脑脑水水肿肿甚至甚至脑脑疝，出疝，出现现昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢中毒性菌痢死亡的主要原因。死亡的主要原因。第二部分第二部分 相关知识相关知识v三、症状体征：三、症状体征：v 潜伏期多数为潜伏期多数为12天，短者数小时，起病、发展快，天，短者数小时，起病、发展快，高热可高热可40（少数不高）迅速发生呼吸衰竭、休克或（少数不高）迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，也有在发热、脓血便后脓血便后23天始发展为中毒型。根据其主要表现又可天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。分为以下三型。第二部分第二部分 相关知识相关知识v1、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）、休克型（皮肤内脏微循环障碍型）v主要表现为感染性休克，早期为微循环障碍，可见精神萎主要表现为感染性休克，早期为微循环障碍，可见精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脉细速、呼吸急促，血压正常靡，面色灰白之四肢厥冷，脉细速、呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小，后期微循环瘀血、缺氧、口唇及甲床发或偏低，脉压小，后期微循环瘀血、缺氧、口唇及甲床发绀、皮肤花斑、血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、绀、皮肤花斑、血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。肾脏等多系统功能障碍。第二部分第二部分 相关知识相关知识v2、脑脑型（型（脑脑微循微循环环障碍型）障碍型） 因因脑脑缺氧、水缺氧、水肿肿而而发发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、早期有嗜睡、呕吐、头头痛、血痛、血压压偏高、心率相偏高、心率相对缓对缓慢。随慢。随病情病情进进展很快展很快进进入昏迷、入昏迷、频频繁或持繁或持续续惊厥。瞳孔大小不等，惊厥。瞳孔大小不等，对对光反射消失，呼吸深深浅不匀、光反射消失，呼吸深深浅不匀、节节律不整、甚至呼吸停律不整、甚至呼吸停止。此型止。此型较严较严重，病死率高。重，病死率高。 第二部分第二部分 相关知识相关知识v3、肺型（肺微循、肺型（肺微循环环障碍型）障碍型） 又称呼吸窘迫又称呼吸窘迫综综合征，以肺微循合征，以肺微循环环障碍障碍为为主，常在中毒主，常在中毒性痢疾性痢疾脑脑型或休克型基型或休克型基础础上上发发展而来，病情危重、病死率展而来，病情危重、病死率高。高。v4、混合型、混合型 上述两型或三型同上述两型或三型同时时或先后出或先后出现现，是最，是最为为凶凶险险的一型，的一型，病死率很高。病死率很高。第二部分第二部分 相关知识相关知识四、四、诊诊断断检查检查：v1、大便常、大便常规规 病初可正常，以后出病初可正常，以后出现脓现脓血粘液便、血粘液便、镜检镜检有成堆有成堆脓细脓细胞、胞、红细红细胞和吞噬胞和吞噬细细胞。胞。v2、大便培养、大便培养 可分理可分理处处志志贺贺菌属痢疾杆菌。菌属痢疾杆菌。v3、外周血象、外周血象 白白细细胞胞总总数多增高至（数多增高至（1020）109/L以上，中以上，中性粒性粒细细胞胞为为主，主，宾宾可可见见核左移，当有核左移，当有DIC时时，血小板明，血小板明显显减少。减少。v4、免疫学、免疫学检测检测 痢疾杆菌特异性多价抗体来痢疾杆菌特异性多价抗体来检测检测大便大便标标本中的致病菌，本中的致病菌，方法各异，都方法各异，都较较快速，但特异性有待快速，但特异性有待进进一步提高。一步提高。 5、特异性核酸、特异性核酸检测检测第二部分第二部分 相关知识相关知识五、治疗要点：五、治疗要点：v1.降温止惊降温止惊v2. 治疗循环衰竭治疗循环衰竭v3. 防治脑水肿和呼吸衰竭防治脑水肿和呼吸衰竭v4.抗菌治疗抗菌治疗六六.鉴别诊断鉴别诊断鉴别要点鉴别要点细菌性痢疾细菌性痢疾阿米巴痢疾阿米巴痢疾病原体病原体痢疾杆菌痢疾杆菌阿米巴原虫阿米巴原虫流行病学流行病学散发性，可呈流行散发性，可呈流行散发性散发性潜伏期潜伏期数小时至数小时至7天天数周至数月数周至数月全身症状全身症状多有发热及毒血症症状多有发热及毒血症症状多不发热，少有毒血症状多不发热，少有毒血症状胃肠道症胃肠道症状状腹痛重，有里急后重，腹泻每腹痛重，有里急后重，腹泻每日十多次及数十次，多为左下日十多次及数十次，多为左下腹压痛腹压痛腹痛轻，无里急后重腹泻每日数次，腹痛轻，无里急后重腹泻每日数次，多为右下腹压痛多为右下腹压痛粪便检查粪便检查量少，黏液脓血便，镜检有多量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞细胞量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少红细胞多，有夏镜检白细胞少红细胞多，有夏-雷晶体。雷晶体。可找到溶组织阿米巴滋养体可找到溶组织阿米巴滋养体白细胞白细胞急性期总数及中性粒细胞增多急性期总数及中性粒细胞增多早期略多早期略多乙状结肠乙状结肠镜检查镜检查肠粘膜弥漫性充血，水肿及浅肠粘膜弥漫性充血，水肿及浅表溃疡表溃疡肠粘膜大多正常，其中有散在溃疡，肠粘膜大多正常，其中有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕边缘深切，周围有红晕第三部分第三部分 护理诊断护理诊断v1.体温体温过过高高 与痢疾杆菌感染有关与痢疾杆菌感染有关v2腹泻腹泻 与痢疾杆菌致与痢疾杆菌致肠肠道病道病变变有关有关v3.有体液不足的危有体液不足的危险险 与痢疾杆菌内毒素与痢疾杆菌内毒素导导致微致微循循环环障碍有关障碍有关v4.潜在并潜在并发发症症 休克，休克，脑脑疝，中枢性呼吸衰竭疝，中枢性呼吸衰竭第四部分第四部分 护理措施护理措施1.一般护理一般护理 2. 2. 病情观察病情观察3. 3. 对症护理对症护理 4. 4. .用药护理用药护理5. 5. 心理护理心理护理6.健康指导健康指导 第四部分第四部分 护理措施护理措施-一般护理一般护理一般护理一般护理饮食护理：严重饮食护理：严重腹泻伴呕吐时要禁食，腹泻伴呕吐时要禁食，遵医嘱静脉补充营养。遵医嘱静脉补充营养。病情缓解能进食者，病情缓解能进食者，给予易消化，清淡流给予易消化，清淡流质或半流质饮食，少质或半流质饮食，少量多餐，忌生冷，多量多餐，忌生冷，多渣，油腻或刺激性食渣，油腻或刺激性食物。物。休息与体位：急性期休息与体位：急性期病人应卧床休息，中病人应卧床休息，中毒性菌痢病人应绝对毒性菌痢病人应绝对卧床，专人监护，安卧床，专人监护，安置病人平卧或中凹卧置病人平卧或中凹卧位，实施消化道隔离位，实施消化道隔离第四部分第四部分 护理措施护理措施-病情观察病情观察排便次数，粪便量和性状排便次数，粪便量和性状.抽搐先兆，发作次数抽搐先兆，发作次数抽搐部位及间隔时间抽搐部位及间隔时间生命体征，脱水，休克征象，脑水肿及脑生命体征，脱水，休克征象，脑水肿及脑疝等表现，瞳孔大小有无变化，两侧是否疝等表现，瞳孔大小有无变化，两侧是否对称，对光反应是否存在等。对称，对光反应是否存在等。第四部分第四部分 护理措施护理措施-对症护理对症护理休克时休克时惊厥时惊厥时发热时发热时补液，建立静脉补液，建立静脉通道，保暖，给通道，保暖，给予吸氧予吸氧注意安全，防止注意安全，防止跌伤或舌咬伤跌伤或舌咬伤避免声光刺激避免声光刺激.除常规降温外除常规降温外可用可用2%冷冷(温温)盐水低压灌肠盐水低压灌肠第四部分第四部分 护理措施护理措施-对症护理对症护理里急后重者脱肛时剧烈腹痛者.用热水袋热敷，用热水袋热敷，或使用阿托品或使用阿托品戴橡胶手套戴橡胶手套按摩，助其按摩，助其回复回复嘱病人排便时不嘱病人排便时不要过度用力，以要过度用力，以免脱肛免脱肛第四部分第四部分 护理措施护理措施-用药护理用药护理v抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛，腹痛，抗菌药物：如喹诺酮类，观察其有无头痛，腹痛，腹泻，呕吐，皮疹，胃肠道，肾毒性，过敏，粒腹泻，呕吐，皮疹，胃肠道，肾毒性，过敏，粒细胞减少等不良反应。细胞减少等不良反应。v阿托品类药：可引起口干，心动过速，尿潴留，阿托品类药：可引起口干，心动过速，尿潴留，视物模糊等。视物模糊等。v早期禁用止泻药。早期禁用止泻药。第四部分第四部分 护理措施护理措施-心理护理心理护理v我我们们要向病人解要向病人解释释腹痛，腹泻，里急后重等腹痛，腹泻，里急后重等发发生的原因，介生的原因，介绍绍主要治主要治疗疗措施及效果，以消除措施及效果，以消除其焦其焦虑虑心理。心理。第四部分第四部分 护理措施护理措施-健康指导健康指导v生活指导生活指导 告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；应告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈；应隔离至症状消失后一周或两次粪便培养阴性；向隔离至症状消失后一周或两次粪便培养阴性；向病人及家属说明休息，饮食，饮水的意义；向病病人及家属说明休息，饮食，饮水的意义；向病人介绍菌痢急性发作，加重病情的诱因；介绍家人介绍菌痢急性发作，加重病情的诱因；介绍家庭隔离措施；庭隔离措施；v用药指导用药指导 指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底治愈。指导病人遵医嘱服药，争取急性期彻底治愈。第四部分第四部分 护理措施护理措施-健康指导健康指导v疾病预防指导疾病预防指导v急性菌痢的致病因素和预防措施急性菌痢的致病因素和预防措施v说明说明”三管三管“饮食，饮水，粪便饮食，饮水，粪便的重要性的重要性v改善个人和环境卫生，防蝇，灭蝇，灭蟑螂改善个人和环境卫生，防蝇，灭蝇，灭蟑螂v饮食业，托幼，自来水工人定期粪便培养饮食业，托幼，自来水工人定期粪便培养v流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施第五部分第五部分 思考题思考题一下列哪项不符合急性菌痢的特点一下列哪项不符合急性菌痢的特点A.A.肠道病变以直肠，乙状结肠最为明显肠道病变以直肠，乙状结肠最为明显B.B.粘液脓血便粘液脓血便C.C.腹痛以右下腹最为明显且右下腹压痛腹痛以右下腹最为明显且右下腹压痛阳性阳性D.D.肠鸣音亢进肠鸣音亢进E.E.里急后重里急后重二预防细菌性痢疾的综合措施中应以二预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点哪项为重点 A.A.治疗隔离病人治疗隔离病人B.B.发现处理带菌者发现处理带菌者C.C.切断传播途径切断传播途径D.D.口服活菌苗口服活菌苗E.E.流行季节预防服药流行季节预防服药