呼吸机相关性肺炎的原因及预防护理 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院ICUICU 王慧玲王慧玲 2015.11.09 2015.11.09 诊断诊断定义定义分期分期原因原因预防措施预防措施定义定义呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工气道的同时接受机械通气48h后发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48h内发生的肺炎。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，是医院获得性肺炎的重要类型。数据分享数据分享机械通气患者VAP的发生率22.8%机械通气可使患者发生VAP的风险高3-10倍机械通气患者VAP的危险性日增1-3%机械通气患者VAP的发生率占医院获得性肺炎的86%呼吸机相关性肺炎使患者死亡率增加27-43%，住院时间增加2-3天，医院治疗成本增加40，000美元临床分期临床分期早发早发VAP:2d机械通气5d发生，多由对抗菌药敏感的细菌引起，预后较好晚发晚发VAP:5d发生，多由耐药病原菌引起，病死率高病原菌、病情严重程度和预后有明显不同早发性VAP：多为敏感菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、粘质沙雷氏菌晚发性VAP:很可能是MDR细菌所致如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、肠杆菌属诊断标准（诊断标准（2008）有新增或持续的肺部浸润脓痰胸片显示有肺脓肿，穿刺细菌培养为阳性纤支镜肺组织检查临床诊断临床诊断临床诊断：目前一致认为的临床诊断标准为：必要条件：新出现或持续性或进行性胸部X线浸润，同时满足下列两项或两项以上：发热，T38.5或35.5；血WBC10109L；脓性呼吸道分泌物,需除外肺水肿，急性呼吸窘迫综合征，肺结核，肺栓塞等疾病。VAP发生原因发生原因一、自身菌群的易位一、自身菌群的易位二、气管插管及气管套二、气管插管及气管套 管内细菌定植管内细菌定植三、呼吸管道污染三、呼吸管道污染四、局部免疫力下降四、局部免疫力下降五、机械通气时间五、机械通气时间六、六、ICU环境及医护水平环境及医护水平七、其他七、其他VAP发生原因发生原因一、自身菌群的易位一、自身菌群的易位： 1、口咽部细菌定植和误吸。 2、胃肠道内细菌的易位。 留置胃管使贲门括约肌不能完收缩，增加胃内容物返流的风险 留置胃管形成的“隧道”有利于胃内细菌的爬行 制酸剂的应用使胃内定植细菌的繁殖增加 未进行计划和评估的肠内营养加速了胃内容物的返流VAP发生原因发生原因 研究证实，定植于下呼吸道的革兰氏阴性杆菌2040%源于胃腔。84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃内找到。在特定条件下，胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内酸性环境的碱化是细菌繁殖的先决条件。胃内PH4时，无细菌生长；PH4时，G-显著生长，经食管返流进入呼吸道引起VAP。因此抗酸治疗抗酸治疗已被证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。VAP发生原因发生原因二、气管插管及气管二、气管插管及气管套管内细菌定植套管内细菌定植 1、建立人工气道，直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏，削弱了气道纤毛清除系统和咳嗽机制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害，外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 VAP发生原因发生原因 2、侵入性置管将细菌“输送”至下呼吸道 插管后12小时由口咽分泌物及细菌形成生物粘膜附在气管插管内壁细菌通过以下方式进入下呼吸道 1）呼吸机送气）呼吸机送气 2）吸痰前注入生理盐水吸痰前注入生理盐水 3）咳嗽咳嗽 4）气管插管移位气管插管移位VAP发生原因发生原因3、带有气管插管或气管套管的患者气囊与声门气囊与声门之间有大量分泌物积聚，大多在315ml左右。当气囊压力自动降低或暂时放气时，积聚的分泌物进入下呼吸道引起VAP. 来源来源 鼻窦腔鼻窦腔口咽部口咽部消化道的反消化道的反流流VAP发生原因发生原因 4、细菌吸附于气管导管内表面分泌多糖、纤维蛋白、脂蛋白等形成粘液，将细菌包裹形成膜状物，隐藏在生物被膜中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭。机械通气时气管导管内的气体液体流动及吸痰时摩擦，均可致生物被膜脱落，成为一个向气管或支气管接种高浓度细菌的来源，是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。 5、 再插管 气管插管数日后声门功能障碍或意识障碍，再插管时咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率增加。VAP发生原因发生原因三、呼吸管道污染三、呼吸管道污染 呼吸机管路冷凝水是细菌留置繁殖场所，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度达2105cfuml。同时，下呼吸道的细菌易随着呛咳和呼吸气流而种植于呼吸机管道内，形成恶性循环。 VAP发生原因发生原因四、局部免疫力下降四、局部免疫力下降 气管切开或插管破坏了气管粘膜的天然屏障，使上呼吸道失去了加温、湿化、滤过功能，造成呼吸道失水，分泌物干结，排痰不畅，发生呼吸道阻塞，肺不张等并发症。VAP发生原因发生原因五、机械通气时间五、机械通气时间 机械通气时间与VAP发生成正比，研究表明，VAP在机械通气的第一天发生率为5%，而第三十天上升为69%。VAP发生原因发生原因六、六、ICU环境及环境及医护水平医护水平 ICU患者集中，基础疾病严重，空气污染，通风不良，交叉感染机会多，（为普通病房的210倍） 手污染，医护人员的手是传播VAP的主要传播途径。医护人员在检查、护理重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfucm2 无菌操作不严格VAP发生原因发生原因七、其他七、其他 药物应用：抑酸剂、抗生素，激素的应用 机体短期内出现的免疫麻痹及其遗传易感性。护理工作中护理工作中VAP的预防措施的预防措施一、如无禁忌床头抬高一、如无禁忌床头抬高30-45二、每日进行口腔护理每二、每日进行口腔护理每2-6小时一次小时一次三、鼓励并协助患者咳痰，定时翻身、扣背，三、鼓励并协助患者咳痰，定时翻身、扣背，以利于痰液引流以利于痰液引流四、鼓励患者术后早期下床活动四、鼓励患者术后早期下床活动五、严格掌握机械通气的适应症，优先考虑五、严格掌握机械通气的适应症，优先考虑无创通气无创通气护理工作中护理工作中VAP的预防措施的预防措施六、机械通气的患者每日评估是否可以撤机六、机械通气的患者每日评估是否可以撤机和拔管和拔管七、呼吸机管路每周更换一次，及时倾倒冷七、呼吸机管路每周更换一次，及时倾倒冷凝水凝水八、加强气囊上方滞留物的吸引八、加强气囊上方滞留物的吸引九、吸痰时严格无菌操作九、吸痰时严格无菌操作十、医务人员严格执行手卫生制度十、医务人员严格执行手卫生制度护理工作中护理工作中VAP的预防措施的预防措施一、如无禁忌床头抬高一、如无禁忌床头抬高30-45 床头抬高3045度，是减少胃内容物返流的最简单有效方法。尤其是接受肠道喂养时。研究证明，机械通气患者采取仰卧位和半卧位时，VAP发生率分别是23%和5%。二、每日进行口腔护理二、每日进行口腔护理每每2-6小时一次小时一次 减少或消除口咽部分泌物及胃腔病原菌的 定植和吸入 三、鼓励并协助患者咳三、鼓励并协助患者咳痰，定时翻身、扣背，痰，定时翻身、扣背，以利于痰液引流以利于痰液引流 及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。 四、鼓励患者术后早期下床活动四、鼓励患者术后早期下床活动五、严格掌握机械通五、严格掌握机械通气的适应症，优先考气的适应症，优先考虑无创通气虑无创通气 无创通气可避免与气管插管和气管切开相关的并发症，临床应用有一定局限性（慢阻肺急性期，病情极度严重，大量呼吸道分泌物不能有效排出，窒息的危险） 机械通气时间1d,肺炎发生率13% 六、机械通气的患者六、机械通气的患者每日评估是否可以每日评估是否可以撤机和拔管撤机和拔管 缩短机械通气时间策略：间断停用麻醉镇静剂，脱机实验，早期尝试自主呼吸的方法，可增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而VAP七、呼吸机管路每周更七、呼吸机管路每周更换一次，如有污染及换一次，如有污染及时更换，及时倾倒冷时更换，及时倾倒冷凝水凝水 循证医学不支持频繁更换呼吸机管道，临床倾向于7天更换一次管道 。呼吸机管道应低于湿化器及气管开口平面 及时倾倒冷凝水，避免倒流。人工鼻能够在很大程度上减少冷凝水的聚集，降低VAP的危险。 纤支镜等共用器械严格消毒：纤支镜检查后肺部感染的发生率为0.53%，与纤支镜消毒不彻底有关。八、加强气囊上方滞留八、加强气囊上方滞留物的吸引物的吸引 使用可冲洗气管套管，进行声门下吸引，可降低由原发内源性菌群引起的VAP发生率。 导管气囊压力2025cmH2O,持续低于20cmH2O是VAP发生的独立危险因素（最小闭合技术） 避免吸痰时用NS冲洗，会使导管表面的 生物膜及细菌脱落并冲入肺部，产生VAP九、吸痰时严格无菌操九、吸痰时严格无菌操作作 无菌吸痰技术（开放性、密闭性） 临床吸痰存在的问题开放式吸痰易造成细菌播散密闭式吸痰装置自身带菌问题 吸痰管对气道的抽吸作用导致粘膜对细菌的自然防御屏障消失 吸痰顺序对口咽分泌物移动的影响 十、医务人员严格执行手卫生制度十、医务人员严格执行手卫生制度小结机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治患者的主要手段VAP是机械通气的严重并发症，各级监护人员均要有效措施控制感染的发生