镇静镇静在ICU中的应用(sedation in the intensive care unit)镇静 ICU治疗中的一部分 应激反应 焦虑 机械通气的耐受性 方便护理镇静药物的分类：镇静药物的分类：苯二氮卓类苯二氮卓类 -安定、咪唑安定、劳拉安定阿片阿片 类类 -吗啡、芬太尼抗精神病类抗精神病类-氟哌啶醇 麻醉类麻醉类 -丙泊 芬、吸入剂如异氟醚副作用（adverse effects） 延长 机械通气的时间 增加 医疗费用 低血压 呼吸抑制理想的镇静药作用迅速适当有效的镇静停药后快速恢复使用方便不易引起药物的蓄积副作用少与其它药物相互作用小便宜调查结果目前无理想药物ICU内及ICU之间镇静方法不一1991.美国.164 ICU： 18种镇静药 硫酸吗啡劳拉安定咪唑安定安定氟哌啶醇1991.英：11种1994.Desta等（美）.一外科ICU：23种（镇静、抗焦虑、镇痛） SCCM实践指南 （Practice parameters for sedation in the ICU,1992）咪唑安定或丙泊芬短期（24hrs）镇静氟哌啶醇谵妄需大量实践需大量实践实际未执行实际未执行咪唑安定(Midazolam)(1)机理q激活GABA受体抑制CNS 催眠、抗焦虑、肌松镇静、抗痉挛动力学q肝脏代谢，肾脏分泌，35min起效， T1/2 2-6hrsq应用q0.010.05 g/kg iv 2min or 0.050.2 g/kg im 观察2min ,可再用一次。q5mgq老年人 q起始 0.250.5mgq维持 25%的诱导剂量Midazolam(2)肾衰qT1/2不变qGRF1050%副作用q呼吸抑制q低血压孕妇q致畸氟哌啶醇(haloperidol)(1)动力学 T1/2： 21hrs ( 1238hrs )。肝内代谢。作用 丁酰苯类阻断多巴胺受体抗精神病强低剂量见效快 毒性低抗精神病抗焦虑精神分裂症及其它躁狂症幻觉、妄想止吐作用强对体温、血压、呼吸无影响Haloperidol(2)用法q急性精神症状和严重躁狂q 25mg q2030min iv 直至缓解q常23min肾衰q不必调整剂量q不被透析注意q肝衰 剂量q大剂量(35mg/d)Torsades de pointesHaloperidol(3)副作用q抗胆硷q体位性低血压q锥体外系静坐不能、运动障碍、震颤、肌张力增高、协调动作困难、急性扭转性运动抗胆硷药安坦东莨菪碱丙泊芬(Propofol，得普利麻)机理q水溶性乳剂、快速通过血脑屏障迅速失去知觉qCNS内快速再分布及清除作用时间短动力学q水溶性q广泛组织分布q输1hr后T1/2 5minq肝内结合，肾脏分泌、清除应用q0.3mg/kg/hr5min 0.30.6 mg/kg/hr q510min 直至目标q最大：8mg/kg/hr芬太尼(Fentanyl) (1)机理q阿片类受体激动剂q强效麻醉性镇痛药q镇痛 ：80100倍吗啡，快、短(1-2hr) qT1/2短 蓄积应用q镇痛0.050.1mg im 15min起效，持续12hrq麻醉0.0250.05mg iv or im诱导 10-20g/kg，维持量 30-50 g/kg Fentanyl(2)副作用q呼吸抑制吗啡qHR慎用q心律失常q孕妇禁用q支气管哮喘q呼吸抑制q重症肌无力q颅脑肿瘤、颅脑外伤致昏迷q2y 儿童方法19801998.6 Medline, EMBASE等呼吸机辅助通气ICU病人哪一镇静药镇静效果好拔管时间短住ICU时间短Ramsay levelu分6级p第1级：病人烦躁不安。p第2级：安静合作，定向准确。p第3级：仅对大声命令有反应。p第4级：入睡对眉间轻弹反应迅速。p第5级：入睡对眉间轻弹反应迟钝。p第6级：入睡，没有反应。u60%ICU使用咪唑安定和丙泊芬丙泊芬q镇静水平相当q决定撤机拔管更快(短期、长期镇静)q短期镇静费用低q低血压病人问题更多q可能 剂量更重要，或至少与药物本身一样重要其它咪唑安定与罗拉安定q无差别异氟醚与咪唑安定q拔管时间短q短期镇静效果更好氯胺酮与芬太尼q效果一样q血压影响不大，对用大剂量升压药的病人有利