胎儿(ti r)(ti r)心脏的超声检查王琨第一页，共一百零九页。胎儿时期的血循环特点|由于胎儿无呼吸活动，肺脏处于不张状态，因此肺组织无气体(qt)交换功能。胎体内的血液是经脐带进入胎盘与绒毛间隙中的母体血液进行气体(qt)和物质交换的。 第二页，共一百零九页。胎儿血液循环解剖学特点|卵圆孔|动脉(dngmi)导管|脐动脉|脐静脉第三页，共一百零九页。胎儿胎儿(ti r)(ti r)血循环的特点：血循环的特点：|1.A血血与与V血不同程度的混合，血不同程度的混合，但基本但基本(jbn)分流。分流。| 2.通向胎盘的通向胎盘的脐脐A、脐、脐V血血在胎盘进行交换。在胎盘进行交换。|3.存在连接脐静脉与下腔静脉存在连接脐静脉与下腔静脉的的静脉导管静脉导管。| 4.在肺动脉干与主动脉弓之在肺动脉干与主动脉弓之间存在间存在动脉导管动脉导管。|5.卵圆孔卵圆孔可使左右心房相通。可使左右心房相通。第四页，共一百零九页。胎儿血液循环途径|维持胎儿生长所需的营养物质和氧的氧维持胎儿生长所需的营养物质和氧的氧合血通过胎盘进入合血通过胎盘进入(jnr)(jnr)脐静脉。脐静脉。|脐静脉携带氧合血，约含氧脐静脉携带氧合血，约含氧80%90%80%90%，从，从胎盘到脐带。胎盘到脐带。第五页，共一百零九页。|脐带进入胎儿腹部沿前腹壁上升至肝脐带进入胎儿腹部沿前腹壁上升至肝前，分成门窦和静脉前，分成门窦和静脉(jngmi)(jngmi)导管。一导管。一部分血进入门静脉部分血进入门静脉(jngmi)(jngmi)，灌注肝脏。，灌注肝脏。静脉静脉(jngmi)(jngmi)导管携带氧合血直接进入导管携带氧合血直接进入到下腔静脉到下腔静脉(jngmi)(jngmi)。 第六页，共一百零九页。静脉导管|静脉导管静脉导管(dogun)(dogun)起始和近段功能像生理起始和近段功能像生理性括约肌，缺氧或缺血时起到增加氧性括约肌，缺氧或缺血时起到增加氧合血压通过导管合血压通过导管(dogun)(dogun)到下腔静脉和心到下腔静脉和心脏，并减少门静脉和肝脏供血。氧合脏，并减少门静脉和肝脏供血。氧合血从静脉导管血从静脉导管(dogun)(dogun)被追赶至下腔静脉被追赶至下腔静脉中部。中部。 第七页，共一百零九页。下腔静脉|下腔静脉血流连续朝头方向进入右房下方下腔静脉血流连续朝头方向进入右房下方|下腔静脉与右心房的连接近似下腔静脉与右心房的连接近似90900 0角，其与心角，其与心房连接根部嵴起到分流作用房连接根部嵴起到分流作用(zuyng)(zuyng)，部分阻，部分阻碍血流进入右心房。超声心动图可观察到，碍血流进入右心房。超声心动图可观察到，氧合血被转向到左侧心脏，正对卵圆孔。氧合血被转向到左侧心脏，正对卵圆孔。第八页，共一百零九页。|下腔静脉流体静脉压驱使下，含氧量下腔静脉流体静脉压驱使下，含氧量高的下腔静脉血液优先经卵圆孔进入高的下腔静脉血液优先经卵圆孔进入(jnr)(jnr)左心房。左心房。 第九页，共一百零九页。|胎胎儿儿(ti r)血血循循环环模模式式图图第十页，共一百零九页。第十一页，共一百零九页。右心血液循环|下腔静脉血包括静脉导管下腔静脉血包括静脉导管(dogun)(dogun)、门静脉、门静脉及下肢来的混合血，其含氧量丰富。及下肢来的混合血，其含氧量丰富。|残留氧合血约残留氧合血约40%40%与从肠系膜、肾、髂、右与从肠系膜、肾、髂、右肝静脉，和从冠状静脉窦及头臂静脉分支肝静脉，和从冠状静脉窦及头臂静脉分支回流的混合静脉血，通过三尖瓣进入右心回流的混合静脉血，通过三尖瓣进入右心室。室。第十二页，共一百零九页。|混合静脉血进入肺动脉干前混合，含氧混合静脉血进入肺动脉干前混合，含氧约约50%55%50%55%。|进入肺动脉干的大部分血直接通过动进入肺动脉干的大部分血直接通过动脉导管脉导管(dogun)(dogun)到降主动脉到降主动脉|少部分连续进入左、右肺动脉分支血管少部分连续进入左、右肺动脉分支血管 第十三页，共一百零九页。左心(zu xn)(zu xn)血液循环|经卵圆孔进入左心房的血液和肺静脉回心经卵圆孔进入左心房的血液和肺静脉回心血液完全混合后一起进入左心室含氧约血液完全混合后一起进入左心室含氧约60%60%。|血流由左心室直接到头臂循环，供应更血流由左心室直接到头臂循环，供应更多的氧合血到大脑。多的氧合血到大脑。|血液主要部分被左心室射入升主动脉直血液主要部分被左心室射入升主动脉直接供应头和上肢。接供应头和上肢。|约约30%30%左室输出血通过左室输出血通过(tnggu)(tnggu)主动脉弓主动脉弓到降主动脉和身体下部。到降主动脉和身体下部。 第十四页，共一百零九页。体循环与肺循环|肺动脉血液大部分通过动脉导管进入肺动脉血液大部分通过动脉导管进入降主动脉，只有少部分进入左右肺动降主动脉，只有少部分进入左右肺动脉分支灌注肺血管，经肺循环（无气脉分支灌注肺血管，经肺循环（无气体交换）后的血液由肺静脉回流至左体交换）后的血液由肺静脉回流至左心房。完成整个肺循环。实际上真正心房。完成整个肺循环。实际上真正的肺循环血仅占全部的肺循环血仅占全部(qunb)(qunb)循环血的循环血的15%15%左右。左右。第十五页，共一百零九页。|右心排出大部分血液约右心排出大部分血液约80%80%通过动脉导通过动脉导管与部分左心排出血液进入降主动脉，管与部分左心排出血液进入降主动脉，沿降主动脉及分支分布于躯干、内脏沿降主动脉及分支分布于躯干、内脏和下肢。最后腹主动脉血液经两侧髂和下肢。最后腹主动脉血液经两侧髂总动脉至脐动脉达胎盘，与母体进行总动脉至脐动脉达胎盘，与母体进行物质物质(wzh)(wzh)交换。交换。 第十六页，共一百零九页。胎儿出生后的血液循环变化 胎儿循环的显著和骤然改变是发生在出生胎儿循环的显著和骤然改变是发生在出生后最初的几分钟内，后最初的几分钟内， 胎儿突然暴露在胎儿突然暴露在空气中，体内气体交换功能从胎盘转移空气中，体内气体交换功能从胎盘转移到肺。夹闭脐带去除了低阻力的血管床，到肺。夹闭脐带去除了低阻力的血管床，胎儿只接受胎儿只接受40%40%的联合心排出量，这种的联合心排出量，这种变化使循环系统血管阻力猛然增加，下变化使循环系统血管阻力猛然增加，下腔静脉血流减少，其承担的由胎盘输入腔静脉血流减少，其承担的由胎盘输入的血流转移到心脏。在停止的血流转移到心脏。在停止(tngzh)(tngzh)脐胎脐胎盘血流的同时肺血管阻力迅速减低，伴盘血流的同时肺血管阻力迅速减低，伴随呼吸的开始和肺脏因空气膨胀，标志随呼吸的开始和肺脏因空气膨胀，标志着肺血流量增加着肺血流量增加 第十七页，共一百零九页。卵圆孔关闭|肺血流增加使肺静脉回流左房的血流增肺血流增加使肺静脉回流左房的血流增加（是胎儿期的加（是胎儿期的310310倍），使左房压提倍），使左房压提高。下腔静脉血流减少及压力降低与左高。下腔静脉血流减少及压力降低与左房压力增加的同时房压力增加的同时(tngsh)(tngsh)，产生的静脉，产生的静脉压使并列的卵圆孔瓣贴紧房间隔嵴边缘，压使并列的卵圆孔瓣贴紧房间隔嵴边缘，在功能上关闭了卵圆孔。在功能上关闭了卵圆孔。 第十八页，共一百零九页。动脉导管关闭|胎儿期，动脉导管是一个具有较厚中胎儿期，动脉导管是一个具有较厚中膜肌肉膜肌肉(jru)(jru)层的大管道并具有收缩能层的大管道并具有收缩能力。胎儿出生后降主动脉压力明显高力。胎儿出生后降主动脉压力明显高于肺动脉，使分流终止，动脉导管功于肺动脉，使分流终止，动脉导管功能性关闭。（能性关闭。（8w8w）第十九页，共一百零九页。静脉导管关闭|新生儿由胎盘到脐的循环被切断，血液从新生儿由胎盘到脐的循环被切断，血液从门静脉进入肝脏，起到从胎盘静脉到肝循门静脉进入肝脏，起到从胎盘静脉到肝循环的作用。静脉导管血液瞬间减少环的作用。静脉导管血液瞬间减少(jinsho)(jinsho)，使其就像卵圆孔和动脉导管一样，也在，使其就像卵圆孔和动脉导管一样，也在出生出生3 3到到7 7天内天内关闭。第二十页，共一百零九页。胎儿(ti (ti r)r)超声心动图的检查时间 |胎胎儿儿心心脏脏活活动动在在孕孕8 8周周时时可可由由超超声声测测出出，早早于于1616周周因因超超声声分分辨辨率率限限制制，只只能能显显示示房房室室瓣瓣及及两两侧侧心心室室腔腔，孕孕1616周周至至(zhuzh)(zhuzh)足足月月出出生生前前均均可可作作胎胎儿儿超超声声心心动动图图检检查查，但但是是妊妊娠娠晚晚期期由由于于胎胎儿儿位位置置比比较较固固定定，多多为为脊脊柱柱在在前前及及肋肋骨骨阴阴影影更更深深而而影响检查。影响检查。第二十一页，共一百零九页。|孕孕18182222周周为为最最合合适适的的初初次次检检查查时时间间。如如果果因因为为严严重重的的胎胎儿儿畸畸形形而而需需要要终终止止妊妊娠娠的的，必必须须(bx)(bx)在在孕孕2424周周前前明明确确诊诊断断，因因此此孕孕2222周周为为最最晚晚的的首首诊检查时间。诊检查时间。第二十二页，共一百零九页。|由由于于胎胎儿儿位位置置，有有时时一一次次检检查查(jinch)(jinch)难难以以探探查查到到所所有有切切面面。此此外外孕孕妇妇肥肥胖胖、羊羊水水过过多多和和羊羊水水过过少少等等也也是是不不能能得得到到满意超声图像的重要原因。满意超声图像的重要原因。 第二十三页，共一百零九页。检查指征|先心病病因迄今尚未完全明确，先心病病因迄今尚未完全明确， 但如但如有以下情况则先心病发生有以下情况则先心病发生(fshng)(fshng)的机会的机会增多，故称这些因素为先心病高危因素：增多，故称这些因素为先心病高危因素： 第二十四页，共一百零九页。|先先心心病病家家族族史史。如如已已有有一一个个(y (y )先先心心病病小小儿儿，再再发发生生的的机机会会为为2 25 5，已已有有2 2个个先先心心病病小小儿儿则则再再发发生生的的机机会会可可为为10101515。父父母母有有先先心心病病，其其子子女女的的先先心心病病发发生生率为率为1212。 第二十五页，共一百零九页。|孕孕妇妇患患糖糖尿尿病病( (胎胎儿儿发发生生先先心心病病机机会会为为一一般人群的般人群的2 2倍倍) )，红斑狼疮，苯丙酮尿症等，红斑狼疮，苯丙酮尿症等|妊妊娠娠早早期期接接触触(jich)(jich)致致畸畸因因素素：酒酒精精，锂锂，风风疹疹、巨巨细细胞胞包包涵涵体体、柯柯萨萨基基病病毒感染等。毒感染等。 |胎儿发育迟缓胎儿发育迟缓第二十六页，共一百零九页。|胎胎儿儿心心律律失失常常( (如如持持续续心心动动过过速速、心心动动过缓等过缓等) )|胎胎儿儿心心外外畸畸形形( (如如脐脐膨膨出出、膈膈疝疝、肾肾发发育育不不全全、脑脑积积水水、单单脐脐动动脉脉、染染色色体体异异常等常等) )|胎儿非免疫性水肿胎儿非免疫性水肿|羊水羊水(yngshu)(yngshu)过多或过少过多或过少 第二十七页，共一百零九页。超声切面及正常胎心表 现|由于由于(yuy)胎儿心脏的外围是无气体的胎儿心脏的外围是无气体的肺，超声波不受阻碍，从各个方面均肺，超声波不受阻碍，从各个方面均易到达心脏，能够显示出生后不易看易到达心脏，能够显示出生后不易看到的切面。到的切面。|胎儿肝脏相对较大，并延伸至腹腔左侧，胎儿肝脏相对较大，并延伸至腹腔左侧，使心脏呈横形，心脏长轴几乎垂直于胎儿使心脏呈横形，心脏长轴几乎垂直于胎儿躯干躯干。第二十八页，共一百零九页。|在探查到心脏在探查到心脏(xnzng)(xnzng)后以脊柱为标志后以脊柱为标志确定心脏确定心脏(xnzng)(xnzng)的位置，左房靠近脊的位置，左房靠近脊柱，右室靠近前胸壁柱，右室靠近前胸壁。 第二十九页，共一百零九页。二维图像|一、首先一、首先(shuxin)(shuxin)定三位：胎位、心位、定三位：胎位、心位、房位房位|二、胎心在胸腔的位置及心胸比例二、胎心在胸腔的位置及心胸比例|三、确定心尖朝向胃泡三、确定心尖朝向胃泡第三十页，共一百零九页。常用切面|一、心尖四腔心一、心尖四腔心| 探探及及胎胎儿儿心心脏脏，稍稍移移动动探探头头在在躯躯干干横横隔隔水水平平的的横横断断切切面面(qimin)(qimin)，即即能能获获得得心脏四腔切面心脏四腔切面(qimin)(qimin)。第三十一页，共一百零九页。| 观察要点观察要点：|1 1、心、心房房|2 2、房、房室室(f(f n shn sh ) )瓣瓣位位|3 3、心、心室室|4 4、心、心轴轴第三十二页，共一百零九页。第三十三页，共一百零九页。第三十四页，共一百零九页。第三十五页，共一百零九页。第三十六页，共一百零九页。第三十七页，共一百零九页。第三十八页，共一百零九页。第三十九页，共一百零九页。第四十页，共一百零九页。|四四腔腔切切面面(qimin)(qimin)中中可可观观察察到到重重要要的的心心脏脏解剖特点：解剖特点：|正正常常胎胎儿儿心心脏脏约约占占胸胸腔腔的的1/31/3；心心尖尖向向左左；两两侧侧心心房房及及心心室室大大小小相相似似；左左、右右心心室室厚厚度度相相似似；可可见见房房间间隔隔卵卵圆圆孔孔膜膜启启闭闭活活动动，向向左左房房开开放放；两两侧侧房房室室辨辨; ;肺肺静静脉脉与与左左房房连接及室间隔完整等。连接及室间隔完整等。 第四十一页，共一百零九页。流出道切面|四腔心切面探头稍向胎头侧倾斜，分四腔心切面探头稍向胎头侧倾斜，分别可获得左室及右室流出道切面。别可获得左室及右室流出道切面。|左室流出道切面中可见左室与主动脉连接，左室流出道切面中可见左室与主动脉连接，并可追踪升主动脉至主动脉弓，并可追踪升主动脉至主动脉弓， 右室流右室流出道切面中可见肺动脉与右室连接及肺动出道切面中可见肺动脉与右室连接及肺动脉向后沿行的特点，脉向后沿行的特点， 右室后方为左室，右室后方为左室，在以上在以上(yshng)(yshng)二切面的连续扫查中，二切面的连续扫查中， 肺动肺动脉脉( (在前在前) )与主动脉与主动脉( (在后在后) )呈交叉状。呈交叉状。 第四十二页，共一百零九页。第四十三页，共一百零九页。第四十四页，共一百零九页。第四十五页，共一百零九页。第四十六页，共一百零九页。第四十七页，共一百零九页。动脉导管弓第四十八页，共一百零九页。第四十九页，共一百零九页。第五十页，共一百零九页。主动脉弓第五十一页，共一百零九页。第五十二页，共一百零九页。第五十三页，共一百零九页。第五十四页，共一百零九页。三血管切面|三血管：肺动脉、主动脉、上腔静脉三血管：肺动脉、主动脉、上腔静脉|方法方法(fngf)：心底部横切，四腔心稍指：心底部横切，四腔心稍指向左侧向左侧第五十五页，共一百零九页。|三血管平面的正常显示说明胎儿的主、三血管平面的正常显示说明胎儿的主、肺动脉交叉关系存在，那么肺动脉交叉关系存在，那么(n me)(n me)可以排可以排除胎儿大动脉转位以及左、右室双出口除胎儿大动脉转位以及左、右室双出口等重大畸形，再加上四腔心切面，可以等重大畸形，再加上四腔心切面，可以初步筛查胎儿心脏的重大畸形。初步筛查胎儿心脏的重大畸形。 第五十六页，共一百零九页。第五十七页，共一百零九页。第五十八页，共一百零九页。第五十九页，共一百零九页。胎儿心脏超声异常征象|胎儿心血管存在异常时常可导致(dozh)血流动力学变化，使其心脏及大血管的解剖形态发生内径、比值、厚度、运动幅度及位置等的变化。第六十页，共一百零九页。|一、心脏位置(wi zhi)及心轴异常|标准四腔心切面脊柱与胸骨画直线正常心轴夹角为 43。+7。|心轴的变化为夹角增大（左旋）和夹角过小（右旋）第六十一页，共一百零九页。|1心轴左旋：多见于共同(gngtng)动脉干、三尖瓣下移、主动脉缩窄、三尖瓣畸形及法洛四联症。|2心轴右旋：多见于中位心及矫正型大动脉转位等。|3镜面右位心及单发右位心第六十二页，共一百零九页。|二、心脏与胸腔比例异常|正常心胸比0.250.33|引起心脏扩大的原因(yunyn)较多，如扩张型心肌病、肥厚性心肌病、心脏功能不良、房室瓣反流、半月瓣反流、瓣叶发育不良、心室流出道梗阻、心包积液、贫血、心律失常、心内占位性病变等。第六十三页，共一百零九页。|三、心腔内径不对称|理想切面(qimin)是四腔心切面(qimin)。第六十四页，共一百零九页。|1、左心(zu xn)大于右心|（1）左心扩大可见于心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、左心功能不良第六十五页，共一百零九页。|（2）右心过小，左室呈代偿性增大，可见于三尖瓣闭锁、肺动脉瓣闭锁(室间隔完整(wnzhng)，三尖瓣下移畸形时功能右室可明显小第六十六页，共一百零九页。|2.右心大于左心|（1）右心扩大可见(kjin)于严重的瓣膜反流、较大的房间隔缺损、心肌病、右心功能不全、宫内发育迟缓、三尖瓣下移（右心房含房化右室扩大）、右室双出口等。肺动脉狭窄合并室间隔完整时右室扩大第六十七页，共一百零九页。|（2）左室过小，右室呈代偿性增大，可见(kjin)于二尖瓣闭锁、主动脉瓣闭锁。第六十八页，共一百零九页。|四、大血管异常|1.大血管内径(ni jn)比值异常|（1）在胎儿期正常肺动脉内径应宽于主动脉15%20%。当存在肺动脉瓣狭窄或闭锁、法4，主动脉内径明显宽于肺动脉。第六十九页，共一百零九页。|（2）存在主动脉瓣狭窄或闭锁(b su)时，主动脉内径明显细于肺动脉第七十页，共一百零九页。|2.大血管位置(wi zhi)及连接关系异常|正常两大动脉在起始部呈十字交叉状，肺动脉位于左前，主动脉位于右后方。第七十一页，共一百零九页。|（1）右位型大动脉转位，主动脉位于肺动脉右前方，十字交叉消失主动脉由右室发出(fch)，常合并室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等。第七十二页，共一百零九页。|（2）左位型大动脉转位(zhun wi)，主动脉位于肺动脉左侧，此时常伴有室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、心房反位等第七十三页，共一百零九页。|五、主动脉弓异常|正常(zhngchng)主动脉弓犹如“拐杖把”状，其包括主动脉、主动脉弓、峡部及降主动脉。第七十四页，共一百零九页。|由于部分胎儿(ti r)较难在一个切面完整显示，使宫内诊断主动脉弓异常有一定困难。因此要结合考虑心腔内径、室壁厚度及大血管内径的比值。当高度怀疑主动脉缩窄或主动脉弓离断时需仔细探查主动脉弓长轴切面。第七十五页，共一百零九页。先心病|室缺第七十六页，共一百零九页。第七十七页，共一百零九页。单单心心房、室房、室第七十八页，共一百零九页。第七十九页，共一百零九页。主主动动脉脉弓弓离离断断第八十页，共一百零九页。第八十一页，共一百零九页。第八十二页，共一百零九页。第八十三页，共一百零九页。第八十四页，共一百零九页。肺肺动动脉脉瓣瓣闭闭锁锁第八十五页，共一百零九页。第八十六页，共一百零九页。第八十七页，共一百零九页。右右室室双双出出口口第八十八页，共一百零九页。心心内内膜膜垫垫缺缺损损第八十九页，共一百零九页。F4第九十页，共一百零九页。第九十一页，共一百零九页。第九十二页，共一百零九页。三三尖尖瓣瓣闭闭锁锁第九十三页，共一百零九页。左左心心发发育育不不良良第九十四页，共一百零九页。房房早早第九十五页，共一百零九页。第九十六页，共一百零九页。第九十七页，共一百零九页。第九十八页，共一百零九页。第九十九页，共一百零九页。第一百页，共一百零九页。室早第一百零一页，共一百零九页。第一百零二页，共一百零九页。第一百零三页，共一百零九页。第一百零四页，共一百零九页。房房室室传传导导阻阻滞滞（3 3：1 1）第一百零五页，共一百零九页。|嘘嘘！休休息息(xi xi)一一下。下。第一百零六页，共一百零九页。谢谢( (x xi i x xi ie e) )！第一百零七页，共一百零九页。谢谢(xi xie)第一百零八页，共一百零九页。内容(nirng)总结胎儿心脏的超声检查。1.A血与V血不同程度的混合，但基本分流。混合静脉血进入肺动脉干前混合，含氧约50%55%。此外孕妇肥胖、羊水过多和羊水过少等也是不能得到满意超声图像的重要(zhngyo)原因。3镜面右位心及单发右位心。因此要结合考虑心腔内径、室壁厚度及大血管内径的比值。当高度怀疑主动脉缩窄或主动脉弓离断时需仔细探查主动脉弓长轴切面。谢谢第一百零九页，共一百零九页。