STEMI溶栓后PCI时机选择策略无锡市第二人民医院王仁荣发达国家STEMI治疗演变消极治疗阶段60年代以前大内科卧床休息死亡率30%被动治疗阶段70年代CCU建立治疗AMI并发症死亡率15%主动治疗阶段80年代溶栓治疗死亡率7-8%90年代介入治疗死亡率5%全面治疗阶段21世纪后再灌注治疗+辅助治疗新药物和新技术应用死亡率5%STEMI再灌注手段n n溶栓治疗n n急诊PCI治疗n n冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急诊PCI的保驾手段）中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南20122013年ACC/AHA急性ST段抬高型心肌梗死的处理指南再灌注治疗的选择n n可行可行PCIPCI的医院，急诊的医院，急诊PCIPCI应在入院后应在入院后90min90min内完成。内完成。n n不能行不能行PCIPCI的医院，应迅速评估：的医院，应迅速评估：n n（）症状发生的时间。（）症状发生的时间。n n（）相关并发症的风险。（）相关并发症的风险。n n（）溶栓出血的风险。（）溶栓出血的风险。n n（）休克或严重心力衰竭。（）休克或严重心力衰竭。n n（）转运到可行（）转运到可行PCIPCI医院的时间。即使医院间的转运时医院的时间。即使医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI PCI 。超过超过120min120min进行进行PCIPCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计势。在没有禁忌证的情况下，预计120min120min以上才能进行以上才能进行PCIPCI者，应在者，应在30min30min内给予溶栓治疗。内给予溶栓治疗。n n美国指南第一次引入美国指南第一次引入“ “door-in-door-outdoor-in-door-out” ”概念，强调迅速概念，强调迅速转运。转运。n n最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状出现3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。n n最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过34h的患者，并且转运所需时间短。溶栓后PCI的策略选择n n溶栓成功后PCI的策略n n溶栓失败后PCI的策略n n溶栓和急诊PCI中需注意的问题溶栓成功n n由于担心溶栓治疗后早期由于担心溶栓治疗后早期PCI PCI 出血风险问题，以出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行性缺血的患者行PCIPCI。n n近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行时间窗内行PCIPCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无患者由无PCI PCI 条件的医院转运至条件的医院转运至PCIPCI急救中心。急救中心。 n n2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。n n接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初23h内进行。易化PCIn n易化易化PCIPCI：指在：指在STEMISTEMI患者，先予全量或半量的溶患者，先予全量或半量的溶栓药物和栓药物和/ /或血小板或血小板b/ab/a受体拮抗剂后，立即行受体拮抗剂后，立即行PCIPCI。n n因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被美国及欧洲指南认同。美国及欧洲指南认同。n n溶栓后溶栓后2h2h内进行内进行PCIPCI并没有取得更好的临床效果，并没有取得更好的临床效果，出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多，而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。 ASSENT- 4 PCI Trialn n比利时比利时GasthuisbergGasthuisberg大学医院大学医院Van de WerfVan de Werf等的一项比较等的一项比较直接直接PCIPCI和替奈普酶（和替奈普酶（TNKTNK）易化）易化PCIPCI的研究也得出了同样的研究也得出了同样的结果。的结果。Lancet 2006, 367(9510): 569Lancet 2006, 367(9510): 569n n在该研究中在该研究中,1667,1667例急性例急性STEMISTEMI患者被随机分组患者被随机分组, ,分别接受分别接受直接直接PCIPCI或替奈普酶易化或替奈普酶易化PCIPCI治疗。治疗。n n该研究原本拟入组该研究原本拟入组40004000例患者。研究进行至近半时例患者。研究进行至近半时, ,易化易化PCIPCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCIPCI组组(6%(6%对对3%),3%),因而研究被安全监测委员会提前中止。因而研究被安全监测委员会提前中止。ASSENT- 4 PCI Trial: Abrupt Closure, ASSENT- 4 PCI Trial: Abrupt Closure, Re-infarction, and Repeat TVRRe-infarction, and Repeat TVRAnalysis of in-hospital abrupt closure, re-Analysis of in-hospital abrupt closure, re-infarction, and repeat TVR (%)infarction, and repeat TVR (%)p0.00p0.001 1 In-hospitalabruptclosureIn-hospitalabruptclosureoccurredmoreoftenintheoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroupTNK+PCItreatmentgroup(1.9%vs0.1%)(1.9%vs0.1%) Re-infarctionoccurredRe-infarctionoccurredmoreoftenintheTNK+PCImoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(4.1%vstreatmentgroup(4.1%vs1.9%)1.9%) RepeatTVRoccurredmoreRepeatTVRoccurredmoreoftenintheTNK+PCRoftenintheTNK+PCRtreatmentgroup(4.4%vstreatmentgroup(4.4%vs1.0%)1.0%)p0.00p0.001 1p=0.01p=0.01ASSENT- 4 PCI Trial: Mortality at 30 daysTheprimaryendpointofmortalitywashigherintheTNK+PCItreatmentgroupcomparedwiththePCIalonegroup(6.0%vs3.8%,p=0.04)at30daysAnalysis of mortality at 30 days (%)p=0.04n=50n=50n=32n=32ASSENT- 4 PCI Trial: ASSENT- 4 PCI Trial: Bleeding Events at 30 daysBleeding Events at 30 daysNodifferenceinthefrequencyofmajorbleedexistedbetweenthetwotreatmentgroups(5.7%vs4.4%)at30daysThepresenceofanybleedingevent(major+minorbleeding)wasmorecommonintheTNK+PCItreatmentgroup(31.3%vs23.4%)at30days(p0.001)Analysis of bleeding events at 30 days (%)p=0.26p=0.26p0.001p0.001溶栓失败挽救性PCIn n溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，应立即转运至能行PCI的医院，行挽救性PCI能够迅速开通IRA，抑制心肌坏死进展并改善预后。n n多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。 REACT: 6 month resultsPrimary Composite Endpoint at 6 Primary Composite Endpoint at 6 MonthsMonths(Death,MI,CVA,orsevereheartfailure)(Death,MI,CVA,orsevereheartfailure) TheprimarycompositeTheprimarycompositeendpointofdeath,MI,CVAorendpointofdeath,MI,CVAorsevereheartfailureat6severeheartfailureat6monthswassignificantlylowermonthswassignificantlylowerintherescuePCIgroupintherescuePCIgroupcomparedwitheitherthecomparedwitheithertherepeatthrombolysisgrouporrepeatthrombolysisgrouportheconservativemanagementtheconservativemanagementgroupgroupRepeatRepeatThrombolysisThrombolysisRescuePCIRescuePCI ConservativeConservativeManagementManagementp0.001p0.001p=0.002p=0.002溶栓和急诊PCI中需注意的问题溶栓后延迟PCI的时机 n n无论溶栓是否成功，均应在无论溶栓是否成功，均应在24 h24 h以内行以内行PCIPCI。 （挽救性（挽救性PCIPCI应越早越好，且可能不宜超过应越早越好，且可能不宜超过12 h12 h）n n然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不接受介入治疗等），有相当一部分接受介入治疗等），有相当一部分STEMISTEMI患者未患者未能在溶栓能在溶栓24 h24 h内接受内接受PCIPCI。n n此类患者接受延迟此类患者接受延迟PCIPCI能否获益取决于梗死动脉是能否获益取决于梗死动脉是否通畅、以及梗死区心肌存活性等。否通畅、以及梗死区心肌存活性等。溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI推荐n n解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行进行PCIPCI：n n1.1.心源性休克或严重急性心力衰竭者（心源性休克或严重急性心力衰竭者（ ，B B）。）。n n2.2.非侵入性的缺血试验有中高危表现者（非侵入性的缺血试验有中高危表现者（ ，C C）。）。n n3.3.有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者（有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者（ ，C C）。）。n n对于延迟对于延迟PCIPCI的时机仍缺乏深入研究或专家共识，的时机仍缺乏深入研究或专家共识，指南中未给出明确时间，但建议在出院前行冠脉指南中未给出明确时间，但建议在出院前行冠脉造影。多数学者认为，对于未能在造影。多数学者认为，对于未能在24 h24 h以内行以内行PCIPCI的的STEMISTEMI患者，在梗死后早期（尤为患者，在梗死后早期（尤为1 1周内）周内）PCIPCI发生无复流等合并症的风险较高。因此，一般认发生无复流等合并症的风险较高。因此，一般认为，应在为，应在1-21-2周后行周后行PCIPCI。n n有研究显示，有研究显示，AMIAMI后后5 5天以内，机体内存在血小板天以内，机体内存在血小板高活性和血液高凝血状态，冠状动脉相关血栓性高活性和血液高凝血状态，冠状动脉相关血栓性病变不稳定，病变不稳定，PCIPCI过程中易发生冠状动脉远端血栓过程中易发生冠状动脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死。循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死。n n血栓机化过程早在血栓形成后血栓机化过程早在血栓形成后1-21-2天即已开始，天即已开始，7-7-1010天完成极化，较大的血栓需要天完成极化，较大的血栓需要2 2周左右时间。极周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。n n对于心肌梗死时间24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI（b，B）。n n对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间24h，完全闭塞的血管不应该行PCI（，B）。OAT（Occluded Artery Trial ）n n结果：结果：PCIPCI组组(n=1082) vs (n=1082) vs 非非PCIPCI组组(n=1084)(n=1084) ，4 4年主要终年主要终点为点为17.2% 17.2% 对对15.6% (P=0.20)15.6% (P=0.20)， ReMIReMI为为 6.9% vs 5.0% 6.9% vs 5.0% (P=0.08) (P=0.08) 各分终点各分终点: :均无显著差异均无显著差异 n n结论：此类患者开通结论：此类患者开通IRAIRA非但不获益，反而有非致死非但不获益，反而有非致死 MI MI 增多趋势。增多趋势。n n原因：原因： n n1.1.无复流发生率高。无复流发生率高。PCIPCI组达到组达到TIMI 3TIMI 3级血流者仅级血流者仅82%82%，远低于急诊远低于急诊PCIPCI水平。有近水平。有近18%18%的患者出现了无血流或慢的患者出现了无血流或慢血流，心肌灌注甚至可能不如血流，心肌灌注甚至可能不如PCIPCI前状态。前状态。 n n2.PCI2.PCI选择时机有待商榷。研究中，选择选择时机有待商榷。研究中，选择PCIPCI的中位数时间的中位数时间是梗死后是梗死后8 8天，天，2525百分位数是百分位数是5 5天，天，7575百分位数是百分位数是1616天。天。意味着意味着25%25%的患者在心肌梗死后的患者在心肌梗死后5 5天内进行了天内进行了PCIPCI治疗。因治疗。因血小板高活性、病变不稳定等因素，易发生无血流或慢血血小板高活性、病变不稳定等因素，易发生无血流或慢血流、缺血再灌注损伤等。流、缺血再灌注损伤等。 非梗死动脉PCI策略n n出院前对非梗死动脉PCI的建议：n n有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行（，C）；n n非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的（a，B）。STEMI非罪犯血管同时处理Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarctionn n方法：从方法：从20082008年到年到20132013年，英国年，英国5 5个中心，纳入个中心，纳入465465例急性例急性STEMISTEMI（包括（包括3 3例左束支传导阻滞的病人）行梗死动脉例左束支传导阻滞的病人）行梗死动脉PCIPCI者，随机分入预防者，随机分入预防性性PCIPCI组（组（234234例病人）或非预防性例病人）或非预防性PCIPCI组（组（231231例病人）。之后因为心例病人）。之后因为心绞痛行绞痛行PCIPCI仅推荐难治性心绞痛伴客观缺血证据者。主要终点是心源仅推荐难治性心绞痛伴客观缺血证据者。主要终点是心源性死亡，非致死性心肌梗死，或难治性心绞痛的联合终点。应用治疗性死亡，非致死性心肌梗死，或难治性心绞痛的联合终点。应用治疗意向分析。意向分析。n n结果：至结果：至20132013年年1 1月，数据和安全监督委员会认为可以得出结论，从月，数据和安全监督委员会认为可以得出结论，从而推荐临床试验提前终止。经过平均随访而推荐临床试验提前终止。经过平均随访2323个月，预防性个月，预防性PCIPCI组组2121例例病人出现主要终点，非预防性病人出现主要终点，非预防性PCIPCI（仅梗死动脉（仅梗死动脉PCIPCI）组）组5353例病人出现，例病人出现，比例分别为每比例分别为每100100例病人例病人9 9次事件和次事件和2323次（预防性次（预防性PCIPCI组危害比组危害比0.350.35；95% CI95% CI，0.210.21至至0.580.58；P0.001P0.001）。）。n n然而，这个策略和目前的实践截然不同。指南不主张在急性然而，这个策略和目前的实践截然不同。指南不主张在急性STEMISTEMI时时处理多支血管，特别是第二个部位没有明确导致持续血流动力学不稳处理多支血管，特别是第二个部位没有明确导致持续血流动力学不稳定时。定时。 n n该研究突出特点在于挑战了STEMI的现有介入治疗策略。该项随机单盲试验中，研究结果提示对于该类患者，预防性PCI可能是更为有效的介入治疗策略。n n局限性：样本量较小；未对术中即刻预防性PCI及延迟预防性PCI进行对比。n n展望：术中即刻预防性PCI是否还可能对NSTEMI有益？小结n n1.1.症状发生症状发生12 h 12 h 以内的以内的STEMI STEMI 患者应首选直接患者应首选直接PCIPCI。n n2.2.就诊于无直接就诊于无直接PCI PCI 条件的医院、不能在条件的医院、不能在120min 120min 内转运至内转运至具备直接具备直接PCI PCI 条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接直接PCI PCI 条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决定是否转院。定是否转院。n n3.3.溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，PCI PCI 的最佳时间的最佳时间窗在溶栓后窗在溶栓后23h23h至至24 h 24 h 之间。之间。n n4.4.对于溶栓对于溶栓90 min 90 min 后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行挽救性挽救性PCIPCI，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、Killip II Killip II IV IV 级或持续性室性心律失常的患者。挽救性级或持续性室性心律失常的患者。挽救性PCI PCI 应越快越应越快越好（最晚可能不宜超过好（最晚可能不宜超过12 h12 h）。）。n n5.5.对于溶栓后对于溶栓后24 h 24 h 以内未行以内未行PCI PCI 的患者，若无反复心肌缺的患者，若无反复心肌缺血发作，延迟血发作，延迟PCIPCI一般不宜过早，但尚无明确的时机建议，一般不宜过早，但尚无明确的时机建议，多数专家认为应在多数专家认为应在1-21-2周后行周后行PCIPCI，指南建议出院前。，指南建议出院前。谢谢！