病例讨论病例讨论劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难病史资料（女，66岁，55kg）就诊时间：就诊时间：2015-10-092015-10-09患者主诉：间断喘憋患者主诉：间断喘憋1 1月余月余现病史：患者现病史：患者1 1月余前因情绪波动后开始多于月余前因情绪波动后开始多于平地慢走平地慢走100100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、米或上二楼后出现喘憋、胸闷、气急、呼吸困难；每天出现气急、呼吸困难；每天出现1-21-2次，每次经休次，每次经休息息1010余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮肿、纳差。少、浮肿、纳差。1 1周前就诊于我院急诊，化周前就诊于我院急诊，化验提示验提示BNP4151ug/mlBNP4151ug/ml，血钾，血钾4.41mmol/L4.41mmol/L，肌，肌酐酐139.22umol/L139.22umol/L，cTNIcTNI、CKMBCKMB正常，血正常，血WBCWBC正常，正常，NEUT%78.01%NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等药物治疗效果不佳。可乐必妥等药物治疗效果不佳。病史资料（女，66岁，55kg）既往史：高血压既往史：高血压3 3级级1010年，近年，近1 1年血压正常。陈年血压正常。陈旧性脑出血病史旧性脑出血病史1010年。高脂血症年。高脂血症2 2年。年。2 2 型糖型糖尿病尿病2 2年。年。体格检查：心率体格检查：心率88bpm88bpm，血压，血压95/65mmhg95/65mmhg。半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，心音低，二尖瓣听诊区可心音低，二尖瓣听诊区可3/63/6级收缩期吹风样级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/63/6级收级收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。肝缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。脏肋下未触及。双下肢无浮肿。病史资料（女，66岁，55kg）n n入院心电图：讨论一n n1.患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？n n2.心衰的病因？n n3.患者心衰加重的诱因？n n4.如何治疗？初步诊断心功能IV级（NYHA分级）冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛高血压病3级极高危高脂血症2 型糖尿病陈旧性脑出血肺部感染诊治过程基础治疗：基础治疗：阿司匹林阿司匹林 100mg qd100mg qd泰嘉泰嘉 50mg qd50mg qd可定可定 10mg qn10mg qn欣康欣康 20mg bid20mg bid地高辛地高辛 0.125mg qd0.125mg qd托拉塞米托拉塞米 5mg bid5mg bid螺内酯螺内酯 20mg qd20mg qd拜糖平拜糖平 50mg tid50mg tid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt0.5g qd ivgtt多巴酚丁胺多巴酚丁胺 静脉泵入静脉泵入3-5ug/kg*min3-5ug/kg*min诊治过程及病情变化病情变化：心率血压：3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义出入量：4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断肺部啰音：5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征化验指标：急性左心衰发作（第二天 10-10 20:30）1、诱因：平卧2、症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰3、生命体征：心率155bpm、血压195/135mmhg，指端血氧83%4、体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音5、处理：托拉塞米、西地兰、吗啡心衰发作时心电图（第二天夜间）讨论二n n1.患者急性左心衰发作的诱因？n n2.病理生理机制？n n3.心衰发作时心率155bpm，血压195/135，指端血样饱和度83%，抢救时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普钠、呼吸机？ n n4、该患者是否已经是终末期心脏？复查心电图（第三天 无不适）床边胸片（第四天 10-12）超声心电图（第四天 10-12）讨论三n n1.1.病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？n n2.2.重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天性？老年退行性变？性？老年退行性变？n n3.AS3.AS导致心衰的病理生理机制？导致心衰的病理生理机制？n n4.4.此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？n n5.AS5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？n n6.6.强心、利尿、扩血管、强心、利尿、扩血管、ACEIACEI、ARBARB、beta-beta-blockblock对该患者是否合适？对该患者是否合适？n n7.7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早，该患者阵发房颤或频发多源房早、室早，是否抗心律失常？是否抗心律失常？n n8.8.进一步治疗及预后？进一步治疗及预后？主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣主动脉瓣狭窄主瓣主瓣病因病因n n风心病风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄n n先天性畸形先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎膜炎膜炎膜炎n n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为为为为6565岁以上岁以上岁以上岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）环钙化（无交界处融合）环钙化（无交界处融合）环钙化（无交界处融合）先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化主狭主狭病理生理病理生理n n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积 3.0cm2n n瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.0cm2： 轻度狭窄度狭窄0.75cm21.0cm2：中度狭窄：中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2： 重度狭窄重度狭窄主要代偿方式主要代偿方式： 左室壁左室壁进行性、向心性肥厚行性、向心性肥厚主瓣主瓣病理生理病理生理ASASASASLVHLVHLVHLVH（向心性）（向心性）（向心性）（向心性）左心左心左心左心室室室室顺应顺应性降低性降低性降低性降低舒舒舒舒张张末期末期末期末期压压 左心房后左心房后左心房后左心房后负负荷荷荷荷 左心房左心房左心房左心房肥厚肥厚肥厚肥厚室壁应力室壁应力室壁应力室壁应力 、心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血、纤维化纤维化纤维化纤维化左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因： 1 1. .舒张期心腔内压力增高，舒张期心腔内压力增高，舒张期心腔内压力增高，舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠 状动脉状动脉状动脉状动脉 2 2. .冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 3 3. .左心室壁增厚左心室壁增厚左心室壁增厚左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时、心室收缩压增高、射血时、心室收缩压增高、射血时、心室收缩压增高、射血时 间延长间延长间延长间延长主狭主狭临床症状临床症状症状症状症状症状 “ “ “ “三联征三联征三联征三联征” 呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难(90%)(90%)(90%)(90%)：晚晚晚晚期期期期肺肺肺肺淤血常见淤血常见淤血常见淤血常见 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛(60%)(60%)(60%)(60%)：运动诱发：运动诱发：运动诱发：运动诱发 1.1.1.1.心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 2. 2. 2. 2.冠脉栓塞冠脉栓塞冠脉栓塞冠脉栓塞 晕厥晕厥晕厥晕厥(30%)(30%)(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起：脑缺血引起：脑缺血引起晕厥的机制：厥的机制：运运运运动时动时周周周周围围血管血管血管血管扩张扩张，而狭窄的主，而狭窄的主，而狭窄的主，而狭窄的主动动脉瓣口限脉瓣口限脉瓣口限脉瓣口限制心排血量的相制心排血量的相制心排血量的相制心排血量的相应应增加增加增加增加运运运运动动致心肌缺血致心肌缺血致心肌缺血致心肌缺血左心室收左心室收左心室收左心室收缩缩功能功能功能功能心排心排心排心排血量血量血量血量运运运运动时动时左心室收左心室收左心室收左心室收缩压缩压急急急急剧剧过过度激活室内度激活室内度激活室内度激活室内压压力感受器力感受器力感受器力感受器外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力运运运运动动后即刻后即刻后即刻后即刻发发生者，生者，生者，生者，为为突然体循突然体循突然体循突然体循环环静脉回心血静脉回心血静脉回心血静脉回心血量量量量左心室心排出量左心室心排出量左心室心排出量左心室心排出量休息休息休息休息时晕时晕厥由于心律失常（房厥由于心律失常（房厥由于心律失常（房厥由于心律失常（房颤颤、房室阻滞、房室阻滞、房室阻滞、房室阻滞、室室室室颤颤）心排血量心排血量心排血量心排血量主狭主狭临床体征临床体征n n心心心心音音音音:S:S:S:S1 1 1 1正正正正常常常常；主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣钙钙钙钙化化化化僵僵僵僵硬硬硬硬时时时时第第第第二二二二心心心心音音音音的的的的主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣成成成成分减弱或消失，分减弱或消失，分减弱或消失，分减弱或消失， S S S S2 2 2 2逆分裂；可闻及明显的逆分裂；可闻及明显的逆分裂；可闻及明显的逆分裂；可闻及明显的S S S S4 4 4 4n n杂杂杂杂音音音音: : : :为为为为吹吹吹吹风风风风样样样样、粗粗粗粗糙糙糙糙、递递递递增增增增- - - -递递递递减减减减型型型型, , , ,主主主主要要要要向向向向颈颈颈颈部部部部，也也也也可可可可以以以以向胸骨左下缘传导，伴震颤向胸骨左下缘传导，伴震颤向胸骨左下缘传导，伴震颤向胸骨左下缘传导，伴震颤 老老老老年年年年人人人人钙钙钙钙化化化化性性性性主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄杂杂杂杂音音音音在在在在心心心心底底底底部部部部，高高高高调调调调部部部部分分分分可可可可以传导到心尖部，呈乐音以传导到心尖部，呈乐音以传导到心尖部，呈乐音以传导到心尖部，呈乐音n n其他其他其他其他: : : :收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 , , , ,细迟脉细迟脉细迟脉细迟脉LVLVLVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位主狭主狭辅助检查辅助检查 超声心动图正常主动脉瓣开放主动脉瓣狭窄开放图主狭主狭辅助检查辅助检查n n线检查线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增心影正常或左室增大，左房可轻度增大大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象主狭，左室增大，主动脉狭后扩张主狭主狭辅助检查辅助检查心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失改变和各种心律失常常常常n n心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查主狭主狭辅助检查辅助检查主狭主狭诊断诊断 典型杂音典型杂音+ +超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+ +关闭不全关闭不全/ /二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄16-6516-65岁：岁：先天性二叶瓣先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄6565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄15岁：岁：单叶瓣畸形多见单叶瓣畸形多见主狭主狭并发症并发症n n心律失常心律失常10%10%房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常房颤、传导阻滞、室性心律失常n n心脏性猝死心脏性猝死n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 不常见不常见n n体循环栓塞体循环栓塞 少见少见n n心力衰竭心力衰竭n n胃肠道出血胃肠道出血15-25%15-25%胃肠道血管发育不良，多见胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。老年人。瓣膜置换术后出血停止。主狭主狭鉴别诊断鉴别诊断n n鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄主狭主狭治疗治疗n n目的：目的：目的：目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术确定狭窄程度、观察进展、择期手术确定狭窄程度、观察进展、择期手术确定狭窄程度、观察进展、择期手术n n措施措施措施措施（一）内科治疗（一）内科治疗（一）内科治疗（一）内科治疗1.预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热2.无无症状定期复查症状定期复查3.症症频发房早应给予抗心律失常药物预防房颤频发房早应给予抗心律失常药物预防房颤，房颤时尽可能复律，房颤时尽可能复律4.心心绞痛小剂量硝酸酯类药绞痛小剂量硝酸酯类药5.心衰时心衰时限限限限盐盐+ + + +洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿剂剂、禁禁禁禁用用用用小小小小动动脉脉脉脉扩张剂扩张剂和和和和 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂（二）、外科治疗（二）、外科治疗（二）、外科治疗（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积要方法。重度狭窄（瓣口面积要方法。重度狭窄（瓣口面积要方法。重度狭窄（瓣口面积0.75cm0.75cm0.75cm50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征手术指征手术指征手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者闭不全的换瓣患者闭不全的换瓣患者闭不全的换瓣患者（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限应用范围局限应用范围局限应用范围局限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者者者者 适应证：适应证：适应证：适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施施施施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者预 后 可多年无症状，一旦出现症状，预后可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅不良，出现症状后的平均寿命仅3 3年左右年左右（晕厥（晕厥3 3年，心绞痛年，心绞痛5 5年，心衰小于年，心衰小于2 2年）年） 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者量和远期存活率显著优于内科治疗的患者个人观点供参考，欢迎讨论