肾脏病和妊娠肾脏病和妊娠-慢性肾脏病患者的妊娠问题慢性肾脏病患者的妊娠问题北京协和医院北京协和医院 肾内科肾内科 李李 航航妊娠和肾脏病妊娠和肾脏病妊娠期妇女肾脏解剖和生理的变化妊娠期妇女肾脏解剖和生理的变化同肾脏相关的妊娠合并症同肾脏相关的妊娠合并症CKD患者的妊娠问题患者的妊娠问题 妊娠期妇女肾脏解剖和生理的变化妊娠期妇女肾脏解剖和生理的变化 正常妊娠时的生理改变正常妊娠时的生理改变 肾脏的解剖学肾脏的解剖学肾功能肾功能电解质电解质血流动力学血流动力学肾素血管肾张素系统肾素血管肾张素系统解剖学改变解剖学改变肾脏体积增大肾脏体积增大 约约1cm 产后数天内恢复正常产后数天内恢复正常肾盂输尿管扩张肾盂输尿管扩张 孕孕18周时即可出现，产后数周恢复正常周时即可出现，产后数周恢复正常 肾盂一般扩张肾盂一般扩张3-4cm 右侧明显右侧明显,骨盆上缘以上骨盆上缘以上 无症状性菌尿和肾盂肾炎的重要原因无症状性菌尿和肾盂肾炎的重要原因 肾功能改变肾功能改变GFR （50%）ERPF （50%）Scr （0.5 mg/dl) 一般为一般为0.4-0.6mg/dl 当当0.8mg/dl时表明存在肾功能损害时表明存在肾功能损害BUN （9 mg/dl) 血压血压 在孕程至在孕程至3个月时，周围血管个月时，周围血管阻力降低，血压轻度下降。血压较阻力降低，血压轻度下降。血压较孕前下降孕前下降10mmHg。生产后血压恢。生产后血压恢复至孕前水平。复至孕前水平。血容量血容量 血容量增加血容量增加25% Na潴溜（潴溜（1000mmol) 水潴溜（水潴溜（6-8L） 生理性贫血生理性贫血 血粘稠度下降血粘稠度下降心输出量心输出量心输出量约增加心输出量约增加40% 心率增加心率增加 每博输出量增加每博输出量增加肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统孕妇肾脏分泌肾素增加孕妇肾脏分泌肾素增加血浆肾素活性明显升高血浆肾素活性明显升高肾脏病和妊娠肾脏病和妊娠同肾脏相关的妊娠合并症同肾脏相关的妊娠合并症高血压高血压ARF泌尿系感染泌尿系感染子痫子痫慢性肾脏病患者的妊娠问题慢性肾脏病患者的妊娠问题妊娠期药物的使用问题妊娠期药物的使用问题IgAN 结合病例分析结合病例分析SLE LN 结合病例分析结合病例分析妊娠期肾脏相关性合并症妊娠期肾脏相关性合并症妊娠期高血压妊娠期高血压 与妊娠有关的急性肾功能衰竭与妊娠有关的急性肾功能衰竭 妊娠期泌尿系感染妊娠期泌尿系感染妊娠高血压的分类妊娠高血压的分类先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫慢性高血压慢性高血压慢性高血压慢性高血压慢性高血压基础上的先兆子痫慢性高血压基础上的先兆子痫慢性高血压基础上的先兆子痫慢性高血压基础上的先兆子痫一过性高血压一过性高血压一过性高血压一过性高血压原有肾脏病基础的高血压原有肾脏病基础的高血压原有肾脏病基础的高血压原有肾脏病基础的高血压先兆子痫的临床特点先兆子痫的临床特点病史：首次妊娠、多次妊娠、家族史、基础病变病史：首次妊娠、多次妊娠、家族史、基础病变病史：首次妊娠、多次妊娠、家族史、基础病变病史：首次妊娠、多次妊娠、家族史、基础病变高血压：妊娠高血压：妊娠高血压：妊娠高血压：妊娠2020周以后血压周以后血压周以后血压周以后血压140/90mmHg140/90mmHg， 或收缩压升高或收缩压升高或收缩压升高或收缩压升高30mmHg30mmHg，或舒张压升高，或舒张压升高，或舒张压升高，或舒张压升高 15mmHg15mmHg浮肿：突然出现，体重迅速增加浮肿：突然出现，体重迅速增加浮肿：突然出现，体重迅速增加浮肿：突然出现，体重迅速增加中枢神经系统症状：头痛、视觉障碍、抽搐中枢神经系统症状：头痛、视觉障碍、抽搐中枢神经系统症状：头痛、视觉障碍、抽搐中枢神经系统症状：头痛、视觉障碍、抽搐其它：腹痛、胸痛、其它：腹痛、胸痛、其它：腹痛、胸痛、其它：腹痛、胸痛、DICDIC先兆子痫时肾脏发生的改变先兆子痫时肾脏发生的改变蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿GFRGFR下降下降下降下降急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾小管坏死水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留血浆肾素和醛固酮浓度降低血浆肾素和醛固酮浓度降低血浆肾素和醛固酮浓度降低血浆肾素和醛固酮浓度降低血尿酸升高血尿酸升高血尿酸升高血尿酸升高慢性高血压慢性高血压高龄产妇高龄产妇孕孕20周前已经存在高血压周前已经存在高血压在孕程中期血压明显下降，甚至正常在孕程中期血压明显下降，甚至正常15-30%慢性高血压病人可以并发先兆子痫慢性高血压病人可以并发先兆子痫妊娠期或产后发生的急性肾功能衰竭妊娠期或产后发生的急性肾功能衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾前性肾前性ARFATN少见的急性肾功能衰竭少见的急性肾功能衰竭急性肾皮质坏死急性肾皮质坏死急性脂肪肝急性脂肪肝TTP先兆子痫先兆子痫HELLP综合症综合症妊娠期肾脏病治疗药物的使用妊娠期肾脏病治疗药物的使用抗生素抗生素抗凝药物抗凝药物抗高血压药物抗高血压药物激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂Antibiotic use in pregnancy Category Crosses Placenta Clinical Management LiteratureReports氨卞西林氨卞西林 B yes safe and many people use no case 哌拉西林哌拉西林 B yes safe but only a few use no case阿莫西林阿莫西林 B yes safe and many people use no case安灭菌安灭菌 B yes safe but only a few use优立新优立新 cannot Unknown evidence is inadequate no特美汀特美汀 B yes safe but only a few use no case特治星特治星 B yes safe but only a few use no case Antibiotic use in pregnancy Category Crosses Placenta Clinical Management LiteratureReports头孢拉定头孢拉定 B yes safe but only a few use no case 头孢噻肟头孢噻肟 B yes safe but only a few use no case头孢他定头孢他定 B yes safe but only a few use no case头孢曲松头孢曲松 B yes safe but only a few use no case头孢克洛头孢克洛 B Unknown safe but only a few use no case 头孢吡肟头孢吡肟 B Unknown safe but only a few use no case头孢丙烯头孢丙烯 B Unknown safe but only a few use no case头孢哌酮头孢哌酮 B Unknown safe but only a few use no case舒普深舒普深 cannot Unknown evidence is inadequate noAntibiotic use in pregnancy Category Crosses Placenta Clinical Management喹诺酮喹诺酮 C yes not recommended复方新诺明复方新诺明 C Unknown 庆大霉素庆大霉素 D yes not recommended红霉素红霉素 B yes safe and many people use罗红霉素罗红霉素 B yes safe but only a few use 克拉霉素克拉霉素 C yes cardiovascular anomalies, cleft palateAntibiotic use in pregnancy Category Crosses Placenta Clinical Management阿齐霉素阿齐霉素 B Unknown safe but only a few use万古霉素万古霉素 C yes not recommended teratogenicity in亚胺培南亚胺培南 C Unknown not recommended teratogenicity in氨曲南氨曲南 B yes safe but only a few useAntipyretics use in pregnancy Category Crosses Placenta Clinical Management 泰诺林 B yes safe and many people use short-term use 布洛芬 D yes not recommended miscarriage 吲哚美辛 C yes not recommended many problems 扶他林 C yes not recommended closure of the ductus arteriosus 瑞力芬 C yes not recommended closure of the ductus arteriosus 普威 cannot Unknown should not be used renal failure妊娠期间的药物使用妊娠期间的药物使用抗生素抗生素避免使用氟喹诺酮类、氨基糖甙类、四环素、避免使用氟喹诺酮类、氨基糖甙类、四环素、磺胺类药物磺胺类药物甲硝唑应延迟到妊娠三个月以后使用甲硝唑应延迟到妊娠三个月以后使用抗结核治疗避免使用链霉素和利福平抗结核治疗避免使用链霉素和利福平不可使用阿昔洛韦、病毒唑不可使用阿昔洛韦、病毒唑母乳喂养避免使用氯霉素母乳喂养避免使用氯霉素妊娠期间的药物使用妊娠期间的药物使用抗高血压药ACEI禁用禁用ARB禁用禁用 受体阻滞剂慎用，尤其早期受体阻滞剂慎用，尤其早期可用：甲基多巴可用：甲基多巴 、拉贝洛尔、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、肼苯哒嗪可以考虑可以考虑双氢吡啶类的双氢吡啶类的CCB利尿剂：合并子痫时应停药利尿剂：合并子痫时应停药妊娠期间的药物使用妊娠期间的药物使用抗凝药物抗凝药物使用指证：使用指证：APS（原发或继发）（原发或继发）NS（某些特殊情况下的预防性抗凝）（某些特殊情况下的预防性抗凝）狼疮肾炎狼疮肾炎华法令禁用华法令禁用可以使用可以使用阿司匹林阿司匹林肝素或小分子肝素肝素或小分子肝素妊娠期间的药物使用妊娠期间的药物使用激素妊早期妊早期妊中晚期妊中晚期围产期可使用更大剂量围产期可使用更大剂量免疫抑制剂硫唑嘌呤可安全使用硫唑嘌呤可安全使用环孢霉素可安全使用，但不提倡用于母乳喂养环孢霉素可安全使用，但不提倡用于母乳喂养FK506禁用禁用CTX和和MTX，MMF，雷帕霉素，雷帕霉素肾脏病患者的妊娠问题肾脏病患者的妊娠问题 原发性慢性肾小球肾炎原发性慢性肾小球肾炎 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾功能不全慢性肾功能不全血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析 肾移植肾移植 不良后果及危险因素不良后果及危险因素Benner&Rectors the Kidney 7th edition,p1003不良后果不良后果危险因素危险因素母亲母亲胎儿胎儿高血压高血压肾病综合症肾病综合症肾功能不全肾功能不全（病理类型）（病理类型）肾衰竭肾衰竭宫内发育迟缓，宫内发育迟缓，早产，胎死宫内早产，胎死宫内肾小球肾炎与先兆子痫的鉴别肾小球肾炎与先兆子痫的鉴别需要回答的问题能否妊娠能否妊娠何时可以妊娠何时可以妊娠意外妊娠以后怎么办意外妊娠以后怎么办如需继续，妊娠以后如何使用药物控制如需继续，妊娠以后如何使用药物控制原发病加重原发病加重妊娠期妇女肾活检妊娠期妇女肾活检指征指征不明原因的急性肾功能衰竭不明原因的急性肾功能衰竭肾病综合征伴肾功能损害肾病综合征伴肾功能损害产后三个月仍有蛋白尿产后三个月仍有蛋白尿注意事项注意事项32周以后一般不考虑肾活检周以后一般不考虑肾活检肾活检时，肾活检时，20周以前俯卧位，周以前俯卧位，20周以后坐位周以后坐位IgA肾病Case1女性 25岁，已婚未育，希望生育体检发现血尿(+)、蛋白尿(+)，血压正常肾活检病理：IgA肾病 III级24小时尿蛋白定量1.2克IgA肾病Case2女性女性 32岁，已婚未育，妊岁，已婚未育，妊12周周肾活检病理：肾活检病理：IgA肾病肾病 IV级级24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量3.2克克BP140/95mmHg血肌酐血肌酐1.7mg/dlIgA肾病患者允许妊娠的条件肾病患者允许妊娠的条件血压正常；血压正常；肾功能正常；肾功能正常；肾活检病理分级小于肾活检病理分级小于IV级，没有明显的级，没有明显的小管间质病变和血管病变；小管间质病变和血管病变；非肾病范畴内蛋白尿；非肾病范畴内蛋白尿；慢性肾小球肾炎患者妊娠注意事项慢性肾小球肾炎患者妊娠注意事项制定好肾脏病治疗的长期计划，选择合适的时间怀孕制定好肾脏病治疗的长期计划，选择合适的时间怀孕生育。生育。一旦妊娠后应每一旦妊娠后应每12周随诊一次，监测护内容包括：周随诊一次，监测护内容包括：24小时尿蛋白定量、血压、肾功能和胎儿情况，如有小时尿蛋白定量、血压、肾功能和胎儿情况，如有蛋白尿的出现或增加、血压升高、都应卧床休息。蛋白尿的出现或增加、血压升高、都应卧床休息。当尿蛋白明显增加达到当尿蛋白明显增加达到24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2g以上时，以上时，原则上可以使用肾上腺皮质激素治疗，但一般不能使原则上可以使用肾上腺皮质激素治疗，但一般不能使用细胞毒药物。用细胞毒药物。血压升高时可以使用钙离子拮抗剂、血压升高时可以使用钙离子拮抗剂、 受体阻滞剂及利受体阻滞剂及利尿剂等，但不宜使用尿剂等，但不宜使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。或血管紧张素受体拮抗剂。慢性肾小球肾炎患者妊娠注意事项慢性肾小球肾炎患者妊娠注意事项发现有肾功能下降首先要注意有无可逆发现有肾功能下降首先要注意有无可逆因素，如尿路感染、脱水和电解质紊乱因素，如尿路感染、脱水和电解质紊乱不可逆的肾功能下降是终止妊娠的指征不可逆的肾功能下降是终止妊娠的指征产后应注意休息，在产后产后应注意休息，在产后1-2年内还要继年内还要继续注意监护肾脏病情，并及时作相应的续注意监护肾脏病情，并及时作相应的治疗和处理治疗和处理狼疮性肾炎患者妊娠的特点狼疮性肾炎患者妊娠的特点狼疮和怀孕的可能性：狼疮和怀孕的可能性：不易怀孕不易怀孕中度以上肾功能不全中度以上肾功能不全曾使用烷化剂类细胞毒药物曾使用烷化剂类细胞毒药物易发生易发生流产流产先兆子痫先兆子痫早产、胎儿反应迟缓早产、胎儿反应迟缓LN复燃复燃狼疮性肾炎患者妊娠的特点狼疮性肾炎患者妊娠的特点较少发生较少发生新生儿死亡新生儿死亡不宜使用口服避孕药的狼疮患者不宜使用口服避孕药的狼疮患者活动性狼疮活动性狼疮合并高血压合并高血压高水平狼疮抗凝物高水平狼疮抗凝物狼疮性肾炎患者可以怀疑吗？狼疮性肾炎患者可以怀疑吗？狼疮肾炎患者何时可以怀孕狼疮肾炎患者何时可以怀孕慢性肾炎患者妊娠的一般原则慢性肾炎患者妊娠的一般原则蛋白尿蛋白尿 1g/d（完全缓解；部分缓解）（完全缓解；部分缓解）重启维持性治疗重启维持性治疗妊娠前半年内应无狼疮活动妊娠前半年内应无狼疮活动血补体水平血补体水平抗磷脂抗体应阴性抗磷脂抗体应阴性 ？（即使不合并肾病也容易发生问题）患者心肺功能许可患者心肺功能许可狼疮合并抗磷脂抗体综合症的治疗狼疮合并抗磷脂抗体综合症的治疗激素激素阿斯匹林阿斯匹林肝素或小分子肝素肝素或小分子肝素IVIG糖尿病肾病糖尿病肾病妊娠后糖尿病会进一步加重，容易发生妊娠后糖尿病会进一步加重，容易发生泌尿系感染和先兆子痫，胎儿和新生儿泌尿系感染和先兆子痫，胎儿和新生儿的合并症亦多。的合并症亦多。患糖尿病肾病的孕妇蛋白尿进一步增加，患糖尿病肾病的孕妇蛋白尿进一步增加，常有发生不可逆肾功能恶化的可能，预常有发生不可逆肾功能恶化的可能，预后不良，因此一般诊断为临床糖尿病肾后不良，因此一般诊断为临床糖尿病肾病期的患者不宜妊娠，已妊娠者须人工病期的患者不宜妊娠，已妊娠者须人工流产并作绝育手术流产并作绝育手术 慢性肾功能不全慢性肾功能不全不宜怀孕不宜怀孕强调避孕强调避孕及时流产及时流产血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析不宜怀孕，强调避孕，及时流产不宜怀孕，强调避孕，及时流产怀孕的后果怀孕的后果存活的婴儿常有显著的发育迟缓存活的婴儿常有显著的发育迟缓透析病人在妊娠后倾向于发生容量负荷过重、高血透析病人在妊娠后倾向于发生容量负荷过重、高血压明显恶化和或叠加先兆子痫压明显恶化和或叠加先兆子痫 怀孕后怎么办怀孕后怎么办增加透析时间，使用促红素和肝素有助提高妊娠成增加透析时间，使用促红素和肝素有助提高妊娠成功率，功率，血透和腹透相比，对提高妊娠成功率无显著差异。血透和腹透相比，对提高妊娠成功率无显著差异。肾移植患者肾移植患者能否怀孕能否怀孕,何时可以怀孕何时可以怀孕怀孕对患者肾功能和血压的影响怀孕对患者肾功能和血压的影响怀孕对排异可能的影响怀孕对排异可能的影响妊娠时抗排异药物的使用妊娠时抗排异药物的使用肾移植患者何时可以怀孕肾移植患者何时可以怀孕肾移植后至少肾移植后至少2年，病人一般健康状况良好年，病人一般健康状况良好免疫抑制剂的应用已处于维持量阶段免疫抑制剂的应用已处于维持量阶段血肌酐小于血肌酐小于1.5mg/dl无高血压，或有高血压但容易控制；无高血压，或有高血压但容易控制；尿蛋白阴性或微量尿蛋白阴性或微量移植肾无急性排异表现移植肾无急性排异表现近期超声或静脉肾盂造影无肾盂肾盏扩张；近期超声或静脉肾盂造影无肾盂肾盏扩张； 北京协和医院北京协和医院 肾内科肾内科 李航李航