常宁市人民医院常宁市人民医院 游蓉游蓉危重患者病情观察及抢救配合危重患者病情观察及抢救配合2.目录目录v1 1）什么是危重病，危重病情的症状）什么是危重病，危重病情的症状v2 2）危重患者生命体征监测）危重患者生命体征监测v3 3）识记休克指数）识记休克指数v4 4）危重患者支持性护理）危重患者支持性护理v5 5）抢救工作中的医护配合）抢救工作中的医护配合v6 6）护理体会）护理体会 病情严重随时可能发生生命危险的病病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。是争分夺秒的战斗。v1 1、濒死指征、濒死指征v判断濒死指征：血压测不到或只在某判断濒死指征：血压测不到或只在某处听到一下，如处听到一下，如60/060/0；脉搏消失或极；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气及叹微弱；呼吸慢而不规则、双吸气及叹气样呼吸；瞳孔散大、对光反应消失。气样呼吸；瞳孔散大、对光反应消失。反之如生命指征正常，一般不会突然反之如生命指征正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死死亡，如突发性死亡，亦属猝死。v2 2、危重指征、危重指征v当患者有危重病变化时可引起以下各当患者有危重病变化时可引起以下各方面的变化如：意识及精神障碍、呼方面的变化如：意识及精神障碍、呼吸异常、休克、抽搐、脑干征兆、烦吸异常、休克、抽搐、脑干征兆、烦躁不安与呻吟不息、腹胀、血液病危躁不安与呻吟不息、腹胀、血液病危象、多器官功能衰竭象、多器官功能衰竭。 血血 压压 BPblood pressure二、生命体征监测（二、生命体征监测（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulsev体温：观察温度高低、热型及其伴随症状体温：观察温度高低、热型及其伴随症状v正常值为正常值为 36 37 36 37；v若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上，提示病以上，提示病情严重。情严重。v体温过高：烦躁、谵望、幻觉、惊厥等表现体温过高：烦躁、谵望、幻觉、惊厥等表现 ；体；体温过低：寒战、心律失常温过低：寒战、心律失常( (房室传导阻滞、室颤房室传导阻滞、室颤).).v脉搏脉搏频率、节律、强弱。正常成人频率、节律、强弱。正常成人 60100 60100次次/ /分；如脉搏少于分；如脉搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min /min 出现出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 v呼吸呼吸频率、节律、幅度、呼吸的声音以及有无频率、节律、幅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸困难、呼吸道梗阻等。v正常正常 16 20 16 20次次/ /分。呼吸严重抑制时，可出现分。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超过点头样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次 /min /min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。v血压血压平均压、音调强弱，收缩压平均压、音调强弱，收缩压 100 mmHg 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3 1/3脉压脉压差）差）70 mmHg70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能；舒张压如果超过休克的可能；舒张压如果超过 90mmHg 90mmHg，则为高血，则为高血压。压。 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane生命体征监测（生命体征监测（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye v意识意识嗜睡是最轻的意识障碍。病人处于持续睡嗜睡是最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确缓慢地回答问题，眠状态，能被唤醒，醒后能正确缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。v意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的判断完全或部分不连贯，对时间、地点、人物的判断完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄。障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄。v昏睡昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激可被病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。进入熟睡状态。 v昏迷昏迷 GCSGCS评分量表，包括睁眼反应，语言反应，评分量表，包括睁眼反应，语言反应，运动反应运动反应3 3个项目。个项目。1515分正常，低于分正常，低于7 7分浅昏迷，分浅昏迷，低于低于3 3分深昏迷。分深昏迷。睁眼反睁眼反应应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁自动睁眼眼4 4回答正确回答正确5 5遵医嘱活动遵医嘱活动6 6呼唤睁呼唤睁眼眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁刺痛睁眼眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁不能睁眼眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1v瞳孔瞳孔正常直径正常直径 25 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。双侧瞳孔缩小，对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。双侧瞳孔缩小，见于有机磷中毒、氯丙嗪或吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩见于有机磷中毒、氯丙嗪或吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小，提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔散大，见于颅小，提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔散大，见于颅脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态；脑损伤，颠茄类药物中毒及濒死状态； 一侧瞳孔扩大，一侧瞳孔扩大，提示同侧颅内病变，如颅内血肿或肿瘤。提示同侧颅内病变，如颅内血肿或肿瘤。v尿量尿量正常正常4 40ml/h0ml/h; ;小于小于400400ml/ml/2424h h称为少尿称为少尿, ,小于小于100100ml/ml/2424h h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。功能衰竭。v皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤苍白四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床皮肤苍白四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍提示发阻塞性黄疸；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍提示发生了生了DICDIC。 v休克指数脉搏休克指数脉搏/ /收缩压，收缩压，0.50.5表示血容量表示血容量正常正常v1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030v11为休克为休克v1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050v22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%四、危重病人支持性护理四、危重病人支持性护理病情观察与记录病情观察与记录保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2确保病人安全确保病人安全3加强临床护理加强临床护理4提供心理护理提供心理护理55 及时观察、准确判断危重病人的病情及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录如病化，准确及时做好各项护理记录如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。要立即报告医生，并做好应急处理。 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠用舌钳道分泌物，防止误吸；舌后坠用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。痰，改善通气，预防继发感染。 对意识丧失、谵妄或昏迷病人要保证对意识丧失、谵妄或昏迷病人要保证安全，必要时可用保护具。对牙关紧安全，必要时可用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全准确执行医嘱，确保医疗安全。加强临床护理加强临床护理加强临床护理加强临床护理2 25 53 34 41 1注意眼、口、注意眼、口、鼻及皮肤的护鼻及皮肤的护理理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导保持各种导管通畅管通畅加强临床护理加强临床护理 第一要点第一要点 危危重重病病人人眼眼、口口、鼻鼻常常出出现现分分泌泌物物，应应及及时时用用湿湿棉棉球球或或纱纱布布擦擦拭拭。眼眼睑睑不不能能自自行行闭闭合合者者易易发发生生角角膜膜干干燥燥，导导致致结结膜膜炎炎或或并并发发角角膜膜溃溃疡疡，可可涂涂抗抗生生素素眼眼膏膏、覆覆盖盖凡凡士士林林纱纱布布保保护护。做做好好口口腔腔护护理理，每每日日2 23 3次次。注注意意保保持持床床褥褥、内内衣衣整整洁洁、舒舒适适，防止压疮的发生。防止压疮的发生。加强临床护理加强临床护理 第二要点第二要点 应应设设法法增增进进病病人人的的食食欲欲，帮帮助助自自理理缺缺陷陷的的病病人人进进食食。对对不不能能进进食食者者，给给予予鼻鼻饲饲或或胃胃肠肠外外营营养养。对对液液体体不不足足的的病病人人，应应补充足够的水分。补充足够的水分。加强临床护理加强临床护理 第三要点第三要点 保保持持二二便便通通畅畅，尿尿潴潴留留或或尿尿失失禁禁者者，可可采采取取相相应应措措施施，必必要要时时实实施施留留置置导导尿尿。便便秘秘者者可可酌酌情情给给予予缓缓泻泻药药物物或或灌灌肠肠；大大便便失失禁禁者者要要保保持持床床褥褥整整洁洁，做做好好皮皮肤肤护理。护理。 加强临床护理加强临床护理 第四要点第四要点 危危重重病病人人身身上上常常安安置置多多种种导导管管，如如输输液液管管、输输血血管管、吸吸氧氧管管、导导尿尿管管、术术后后引引流流管管等等，要要妥妥善善固固定定，安安全全放放置置，防防止止导导管管扭扭曲曲、受受压压、堵塞、脱落，确保通畅。堵塞、脱落，确保通畅。 加强临床护理加强临床护理 第五要点第五要点 要要保保持持关关节节功功能能位位，病病情情允允许许者者，可可协协助助病病人人做做肢肢体体被被动动活活动动、按按摩摩，每每日日2 23 3次次，以以促促进进血血液液循循环环，增增加加肌肌肉肉张张力力，预预防防肌肉萎缩或静脉血栓形成。肌肉萎缩或静脉血栓形成。 注意观察清醒病人的心理变化，注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人需求，尊重病人的权及时满足病人需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。解病人的心理压力。六、抢救工作中的医护配合六、抢救工作中的医护配合v医护关系：共同构成医院医疗服务支柱，医护关系：共同构成医院医疗服务支柱，彼此不可缺失，彼此不可替代，彼此相互彼此不可缺失，彼此不可替代，彼此相互补充。补充。v医护配合：团队精神、技术互补，分工合医护配合：团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐（作、团结和谐（CPRCPR、人工气道、机械通、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人）。抢救治气、中心静脉置管、搬运病人）。抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：责任的统一目标和标准：v保证抢救工作的顺利、及时，保证抢救工作的顺利、及时，v避免出现不必要的医患纠纷。避免出现不必要的医患纠纷。 （全力以赴，谨严慎行）（全力以赴，谨严慎行） 六六、抢救工作中的医护配合、抢救工作中的医护配合早评估病情、早呼救、早到达早评估病情、早呼救、早到达v心搏骤停的严重后果以秒计算心搏骤停的严重后果以秒计算 1010秒秒意识丧失、突然倒地意识丧失、突然倒地 3030秒秒“阿斯综合征阿斯综合征”发作发作 6060秒秒自主呼吸逐渐停止自主呼吸逐渐停止 3 3分钟分钟开始出现脑水肿开始出现脑水肿 6 6分钟分钟开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡 8 8分钟分钟“脑死亡脑死亡” 心肺复苏的心肺复苏的“黄金黄金8 8分钟分钟“时间就是生命时间就是生命早起动早起动 抢救角色分配抢救角色分配 A(Airway) A(Airway)护士：心脏停搏目击者，第一时间内开放气道护士：心脏停搏目击者，第一时间内开放气道行心肺复苏，密切观察病情变化及时采取相应急救措施行心肺复苏，密切观察病情变化及时采取相应急救措施 协助医生将抢救进展告知家属负责抢救现场的全程指挥。协助医生将抢救进展告知家属负责抢救现场的全程指挥。 B(Breath)B(Breath)护士：利用简易呼吸器建立人工呼吸配合护士行护士：利用简易呼吸器建立人工呼吸配合护士行 心肺复苏术，配合麻醉师行气管插管术建立静脉通路，建心肺复苏术，配合麻醉师行气管插管术建立静脉通路，建立外周循环。立外周循环。 C(Circulation)C(Circulation)护士：携除颤仪至床旁，心电监护，确认心护士：携除颤仪至床旁，心电监护，确认心律后尽早除颤，做好各种仪器、药品的补充。导尿，负责律后尽早除颤，做好各种仪器、药品的补充。导尿，负责生命体征记录用药记录，抢救记录，输液滴速记录，把抢生命体征记录用药记录，抢救记录，输液滴速记录，把抢救过程中的污物污衣尽快清理开，做好钱物保管与登记，救过程中的污物污衣尽快清理开，做好钱物保管与登记，保持协助头位与腰位护士的工作。保持协助头位与腰位护士的工作。 床床抢抢 救救 布布 局局 图图呼吸机呼吸机 监护仪监护仪 吸引器吸引器 氧气氧气主抢救护士主抢救护士（气道护士）（气道护士） 主抢救医生主抢救医生辅助护士辅助护士副抢救护士副抢救护士（治疗护士）（治疗护士） 辅助医生辅助医生抢抢救救车车三名护士配合的抢救程序三名护士配合的抢救程序 护士（护士（A A） 护士（护士（C C） 护士（护士（B B） 胸外心脏按压胸外心脏按压 开放气道开放气道 简易呼吸器辅助呼吸简易呼吸器辅助呼吸 心电监护，心电监护，电击除颤电击除颤 配合气管插管配合气管插管 接呼吸机接呼吸机 医生到达后，医生到达后， 由住院医生由住院医生 开放静脉通路开放静脉通路 做胸外心脏按压做胸外心脏按压 监测生命体征，监测生命体征， 气道、呼吸机管理气道、呼吸机管理 负责各种记录负责各种记录 多脏器功能支持多脏器功能支持 两名护士配合的抢救程序两名护士配合的抢救程序 护士（护士（A A）胸外心脏按压）胸外心脏按压 通畅气道通畅气道 医生到达后，由医生做医生到达后，由医生做 胸外心脏按压胸外心脏按压 请麻醉科等会诊请麻醉科等会诊 监测生命体征监测生命体征 负责各种记录负责各种记录 护士（护士（B)B)电击除颤，心电击除颤，心电监护电监护 开放静脉通路，气道管开放静脉通路，气道管理理头部降温头部降温 多脏器功能支持多脏器功能支持1 1名护士配合的抢救程序名护士配合的抢救程序置患者于复苏体位置患者于复苏体位 胸外心脏按压，通畅气道（清除口咽部异物）胸外心脏按压，通畅气道（清除口咽部异物）， 口对口人工呼吸，口对口人工呼吸， 医生到达现场后，除颤，由医生做胸外按压医生到达现场后，除颤，由医生做胸外按压 开放静脉通路，给药开放静脉通路，给药 头部降温，监测生命体征。头部降温，监测生命体征。八、护理体会八、护理体会v1 1 、科学规范的抢救程序是提高抢救成功率的保、科学规范的抢救程序是提高抢救成功率的保证证 通过规范化、程序化的抢救合理分工制度，通过规范化、程序化的抢救合理分工制度，确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者确保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者生命赢得宝贵时间。生命赢得宝贵时间。 v2 2 、熟练的业务技能是抢救成功的关键、熟练的业务技能是抢救成功的关键 护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救中，护士及时能是确保抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生解除呼吸梗阻确保了呼吸道通畅。对病配合医生解除呼吸梗阻确保了呼吸道通畅。对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到重要作用。医疗工作质量起到重要作用。