l脑出脑出血血 1l l概述概述概述概述：是指脑实质的出血，又称脑溢血或出血性脑卒：是指脑实质的出血，又称脑溢血或出血性脑卒：是指脑实质的出血，又称脑溢血或出血性脑卒：是指脑实质的出血，又称脑溢血或出血性脑卒中。本节主要讨论非损伤性脑出血，也叫原发性或自中。本节主要讨论非损伤性脑出血，也叫原发性或自中。本节主要讨论非损伤性脑出血，也叫原发性或自中。本节主要讨论非损伤性脑出血，也叫原发性或自发性脑出血。此病发性脑出血。此病发性脑出血。此病发性脑出血。此病发发发发病率仅次于脑梗死，死亡率居脑病率仅次于脑梗死，死亡率居脑病率仅次于脑梗死，死亡率居脑病率仅次于脑梗死，死亡率居脑血管病血管病血管病血管病首位。首位。首位。首位。l l病因：病因：病因：病因：常见于高血压和动脉硬化（常见于高血压和动脉硬化（常见于高血压和动脉硬化（常见于高血压和动脉硬化（80%80%以上）；其次以上）；其次以上）；其次以上）；其次为血管畸形为血管畸形为血管畸形为血管畸形和动脉瘤和动脉瘤和动脉瘤和动脉瘤. .l l病理：病理：病理：病理：一般认为是在高血压和动脉硬化的基础上血压一般认为是在高血压和动脉硬化的基础上血压一般认为是在高血压和动脉硬化的基础上血压一般认为是在高血压和动脉硬化的基础上血压骤然升高引起小动脉破裂骤然升高引起小动脉破裂骤然升高引起小动脉破裂骤然升高引起小动脉破裂所致，常为多发而主要分布所致，常为多发而主要分布所致，常为多发而主要分布所致，常为多发而主要分布豆纹动脉。豆纹动脉。豆纹动脉。豆纹动脉。l l发病部位：发病部位：发病部位：发病部位：基底节区最常见（占基底节区最常见（占基底节区最常见（占基底节区最常见（占70-80%70-80%）；桥脑）；桥脑）；桥脑）；桥脑（8-10%8-10%）；脑叶（）；脑叶（）；脑叶（）；脑叶（5-10%5-10%），额叶、颞叶、顶叶、），额叶、颞叶、顶叶、），额叶、颞叶、顶叶、），额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生；小脑出血（小于枕叶均可发生；小脑出血（小于枕叶均可发生；小脑出血（小于枕叶均可发生；小脑出血（小于1010）。脑室出血）。脑室出血）。脑室出血）。脑室出血（3-5%3-5%）：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑）：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑）：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑）：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血室出血室出血室出血2临床特点临床特点l l以以以以5050岁以上的高血压患者多见，男多于女，可岁以上的高血压患者多见，男多于女，可岁以上的高血压患者多见，男多于女，可岁以上的高血压患者多见，男多于女，可有脑出血或脑梗塞发作史有脑出血或脑梗塞发作史有脑出血或脑梗塞发作史有脑出血或脑梗塞发作史 l l多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便，讲话不清等症状便，讲话不清等症状便，讲话不清等症状便，讲话不清等症状l l通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关部位、出血量有关部位、出血量有关部位、出血量有关3CT分期分期l l脑内血肿与周围脑组织的病理变化因时脑内血肿与周围脑组织的病理变化因时期不同而异，一般分为急性、亚急性、期不同而异，一般分为急性、亚急性、慢性三期。慢性三期。4 急性期急性期急性期急性期l l为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区为脑内边界清楚、密度均匀的高密度区l l外囊出血常呈肾形，其它为类圆形或不规则形外囊出血常呈肾形，其它为类圆形或不规则形外囊出血常呈肾形，其它为类圆形或不规则形外囊出血常呈肾形，其它为类圆形或不规则形l lCTCT值值值值5080HU5080HU，周围绕以脑水肿带，周围绕以脑水肿带，周围绕以脑水肿带，周围绕以脑水肿带l l有占位表现，血肿可破入脑室及蛛网膜下腔有占位表现，血肿可破入脑室及蛛网膜下腔有占位表现，血肿可破入脑室及蛛网膜下腔有占位表现，血肿可破入脑室及蛛网膜下腔5l l亚急性期亚急性期亚急性期亚急性期 3737天后血肿边缘开始吸收变模糊，密度减低天后血肿边缘开始吸收变模糊，密度减低天后血肿边缘开始吸收变模糊，密度减低天后血肿边缘开始吸收变模糊，密度减低 然后呈向心性缩小，周围脑水肿带增宽，占位效应明显然后呈向心性缩小，周围脑水肿带增宽，占位效应明显然后呈向心性缩小，周围脑水肿带增宽，占位效应明显然后呈向心性缩小，周围脑水肿带增宽，占位效应明显 1 1月后呈等或低密度灶月后呈等或低密度灶月后呈等或低密度灶月后呈等或低密度灶6 慢性期慢性期慢性期慢性期l l2 2月后血肿完全吸收，形成脑脊液密度的囊腔月后血肿完全吸收，形成脑脊液密度的囊腔月后血肿完全吸收，形成脑脊液密度的囊腔月后血肿完全吸收，形成脑脊液密度的囊腔l l伴有同侧脑室、脑池、脑裂、脑沟的扩大伴有同侧脑室、脑池、脑裂、脑沟的扩大伴有同侧脑室、脑池、脑裂、脑沟的扩大伴有同侧脑室、脑池、脑裂、脑沟的扩大7l l增强增强增强增强 吸收期增强扫描血肿周围可有环状强化吸收期增强扫描血肿周围可有环状强化吸收期增强扫描血肿周围可有环状强化吸收期增强扫描血肿周围可有环状强化 环的大小、形状与原来血肿大小形状一致环的大小、形状与原来血肿大小形状一致环的大小、形状与原来血肿大小形状一致环的大小、形状与原来血肿大小形状一致 急性期与囊变期无强化急性期与囊变期无强化急性期与囊变期无强化急性期与囊变期无强化8发病后发病后发病后发病后 2 2小时小时小时小时发病后发病后发病后发病后1010天天天天发病后发病后发病后发病后4242天天天天发病后发病后发病后发病后 3 3个半月个半月个半月个半月9脑室出血脑室出血l l原发性脑室出血原发性脑室出血l l继发性脑室出血继发性脑室出血l l继发性多见继发性多见 临床表现取决于脑室出临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍血量：不同程度意识障碍. .脑膜刺激征与脑膜刺激征与SHASHA类似，类似，严重者四肢瘫严重者四肢瘫, ,去脑强直去脑强直生命征不稳汗多等生命征不稳汗多等10右侧丘脑血肿破入脑室系统右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收周后血肿吸收11脑干出血脑干出血12小脑出血小脑出血l l后枕部头痛，频繁呕吐后枕部头痛，频繁呕吐l l眩晕、眼震，小脑性共眩晕、眼震，小脑性共济运动失调济运动失调l l出血量大者出血量大者( (即重型即重型):):可突然昏迷。去脑强直可突然昏迷。去脑强直( (桥脑受压枕骨大孔疝桥脑受压枕骨大孔疝表现表现) )13l脑出血的脑出血的MRI表现及分期表现及分期14分期分期l l超急性期超急性期l l急性期急性期l l亚急性早期亚急性早期l l亚急性中期亚急性中期l l亚急性晚期亚急性晚期l l慢性期慢性期15l l超急性期出血（超急性期出血（24h) 完整红细胞内的氧合血完整红细胞内的氧合血完整红细胞内的氧合血完整红细胞内的氧合血红蛋白，对红蛋白，对红蛋白，对红蛋白，对MRMR信号影响轻微信号影响轻微信号影响轻微信号影响轻微 T T1 1WIWI等信号，等信号，等信号，等信号，T T2 2WIWI稍高信号，易与肿瘤稍高信号，易与肿瘤稍高信号，易与肿瘤稍高信号，易与肿瘤混淆（高场）混淆（高场）混淆（高场）混淆（高场）CASE1CASE1发病发病1 1小时小时CASE2CASE2发病发病3 3小时小时16l l急性期（急性期（2-3天）天） 完整红细胞内的血红蛋白变完整红细胞内的血红蛋白变完整红细胞内的血红蛋白变完整红细胞内的血红蛋白变为脱氧为脱氧为脱氧为脱氧血红血红血红血红蛋白（顺磁性）蛋白（顺磁性）蛋白（顺磁性）蛋白（顺磁性） 仅影响仅影响仅影响仅影响T2T2不影响不影响不影响不影响T1T1， T1T1呈等低信号，呈等低信号，呈等低信号，呈等低信号，T2T2低信号低信号低信号低信号 周围脑水肿明显周围脑水肿明显周围脑水肿明显周围脑水肿明显17l l亚急性期（亚急性期（4天天-3周周） 早期（早期（早期（早期（4-74-7天）：天）：天）：天）：T1T1开始出现高信号，从周边开始向中心推进开始出现高信号，从周边开始向中心推进开始出现高信号，从周边开始向中心推进开始出现高信号，从周边开始向中心推进 T2WIT2WI低信号：细胞低信号：细胞低信号：细胞低信号：细胞内内内内正铁正铁正铁正铁血红蛋白不影响血红蛋白不影响血红蛋白不影响血红蛋白不影响T2T2 后期（后期（后期（后期（7 7天后）：天后）：天后）：天后）：细胞细胞细胞细胞外外外外游离正铁游离正铁游离正铁游离正铁血红蛋白：缩短血红蛋白：缩短血红蛋白：缩短血红蛋白：缩短T1T1，延长，延长，延长，延长T2T2 逐渐演变为双高信号逐渐演变为双高信号逐渐演变为双高信号逐渐演变为双高信号亚急性期血肿（5天）18CASE1CASE1：发病：发病7 7天天CASE2CASE2：发病：发病1313天天19l l慢性期（慢性期（慢性期（慢性期（44周）周）周）周） 巨噬细胞吞噬的铁大量沉积在血肿壁上形成含铁血黄巨噬细胞吞噬的铁大量沉积在血肿壁上形成含铁血黄巨噬细胞吞噬的铁大量沉积在血肿壁上形成含铁血黄巨噬细胞吞噬的铁大量沉积在血肿壁上形成含铁血黄素环，素环，素环，素环，T2WIT2WI缩短，边缘出现环状低信号缩短，边缘出现环状低信号缩短，边缘出现环状低信号缩短，边缘出现环状低信号第第4040天天202 month later.2 month later.5 month later.5 month later.21蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血l l成成成成年人自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因，年人自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因，年人自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因，年人自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因，如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等；多见于如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等；多见于如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等；多见于如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等；多见于颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤(50%)(50%)、高血压动脉硬化、高血压动脉硬化、高血压动脉硬化、高血压动脉硬化(15%)(15%)和和和和AVM(5%)AVM(5%)l l剧烈头剧烈头剧烈头剧烈头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液痛、脑膜刺激征、血性脑脊液痛、脑膜刺激征、血性脑脊液痛、脑膜刺激征、血性脑脊液l l好发：脚间池好发：脚间池好发：脚间池好发：脚间池 侧裂池侧裂池侧裂池侧裂池22蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血CT表现表现l l脑池、脑裂、脑沟密度增高可呈铸型脑池、脑裂、脑沟密度增高可呈铸型脑池、脑裂、脑沟密度增高可呈铸型脑池、脑裂、脑沟密度增高可呈铸型l l早期高密度，晚期可为等密度，脑沟裂池消失早期高密度，晚期可为等密度，脑沟裂池消失早期高密度，晚期可为等密度，脑沟裂池消失早期高密度，晚期可为等密度，脑沟裂池消失l l出血部位基本反映出脑血管病变部位出血部位基本反映出脑血管病变部位出血部位基本反映出脑血管病变部位出血部位基本反映出脑血管病变部位l l间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死及原发病变表现等间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死及原发病变表现等间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死及原发病变表现等间接征象：脑积水、脑水肿、脑梗死及原发病变表现等23l lCTACTACTACTA作为蛛网膜下腔出血的常规影像检查，明确有作为蛛网膜下腔出血的常规影像检查，明确有作为蛛网膜下腔出血的常规影像检查，明确有作为蛛网膜下腔出血的常规影像检查，明确有无动脉瘤、与载瘤动脉关系无动脉瘤、与载瘤动脉关系无动脉瘤、与载瘤动脉关系无动脉瘤、与载瘤动脉关系l l利用利用利用利用CTCTCTCT超快速容积扫描进行超快速容积扫描进行超快速容积扫描进行超快速容积扫描进行MIPMIPMIPMIP，3DVR3DVR3DVR3DVR后处理后处理后处理后处理l l可快速、无创地评估颅内、外血管的情况，了解血可快速、无创地评估颅内、外血管的情况，了解血可快速、无创地评估颅内、外血管的情况，了解血可快速、无创地评估颅内、外血管的情况，了解血管狭窄、闭塞的重要信息，并可进行多种方式的图管狭窄、闭塞的重要信息，并可进行多种方式的图管狭窄、闭塞的重要信息，并可进行多种方式的图管狭窄、闭塞的重要信息，并可进行多种方式的图像重建像重建像重建像重建蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血CTA24CTA前交通动脉瘤前交通动脉瘤25大脑前动脉动脉瘤并动静脉畸大脑前动脉动脉瘤并动静脉畸形。形。26 检查禁忌症检查禁忌症l l1.碘过敏患者碘过敏患者l l 2.有有过敏体质、哮喘、心衰史、甲亢、肝、肾功能不全、高血压、脑出血急性期不能不能进行检查。进行检查。l l 3.孕妇及婴幼儿慎用。孕妇及婴幼儿慎用。l l4.蛛网膜下腔出血病人，蛛网膜下腔出血病人，HUNT分级分级3-4期期病人待病情稳定后再行检查。病人待病情稳定后再行检查。27l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血MRI表现表现28FLAIRFLAIR序列序列序列序列CTCT平扫平扫平扫平扫29l鉴别诊断鉴别诊断30动静脉畸形动静脉畸形CTCT表现表现l l平扫平扫 边界不清的混杂密度灶，其中可见点、线状边界不清的混杂密度灶，其中可见点、线状边界不清的混杂密度灶，其中可见点、线状边界不清的混杂密度灶，其中可见点、线状等或高密度血管影、钙化、软化灶等或高密度血管影、钙化、软化灶等或高密度血管影、钙化、软化灶等或高密度血管影、钙化、软化灶 无无无无占位、占位、占位、占位、无无无无周围水肿表现，但常周围水肿表现，但常周围水肿表现，但常周围水肿表现，但常有有有有脑萎缩脑萎缩脑萎缩脑萎缩 合并出血时可见颅内出血的表现合并出血时可见颅内出血的表现合并出血时可见颅内出血的表现合并出血时可见颅内出血的表现 l l增强增强 点、条状血管强化影，可显示粗大引流血管点、条状血管强化影，可显示粗大引流血管点、条状血管强化影，可显示粗大引流血管点、条状血管强化影，可显示粗大引流血管3132海绵状血管瘤海绵状血管瘤 l l临床上少见，发生率占脑血管畸形的临床上少见，发生率占脑血管畸形的临床上少见，发生率占脑血管畸形的临床上少见，发生率占脑血管畸形的7%7%l l病理：由扩张，衬有内皮的窦样间隙构成病理：由扩张，衬有内皮的窦样间隙构成病理：由扩张，衬有内皮的窦样间隙构成病理：由扩张，衬有内皮的窦样间隙构成l l窦样间隙排列紧密，无正常脑组织间隔窦样间隙排列紧密，无正常脑组织间隔窦样间隙排列紧密，无正常脑组织间隔窦样间隙排列紧密，无正常脑组织间隔l l病变呈圆形或分叶状，几乎病变呈圆形或分叶状，几乎病变呈圆形或分叶状，几乎病变呈圆形或分叶状，几乎100%100%有瘤内出血有瘤内出血有瘤内出血有瘤内出血l l单发单发单发单发VSVS多多多多发发发发(50%)(50%)；幕上；幕上；幕上；幕上( (颞叶最多颞叶最多颞叶最多颞叶最多)幕下幕下幕下幕下l l最常见于额颞叶深部和基底最常见于额颞叶深部和基底最常见于额颞叶深部和基底最常见于额颞叶深部和基底节区节区节区节区l l可无任何症状，多数可引起颅内出血和癫痫可无任何症状，多数可引起颅内出血和癫痫可无任何症状，多数可引起颅内出血和癫痫可无任何症状，多数可引起颅内出血和癫痫33CT表表现现l l边界清楚的圆形或类圆形高密度边界清楚的圆形或类圆形高密度边界清楚的圆形或类圆形高密度边界清楚的圆形或类圆形高密度l l多数病变密度不均匀多数病变密度不均匀多数病变密度不均匀多数病变密度不均匀l l无灶周水肿，无占位效应无灶周水肿，无占位效应无灶周水肿，无占位效应无灶周水肿，无占位效应34MRI表现表现l l边界清楚的混杂信号病灶边界清楚的混杂信号病灶l l周围可见完整的低信号含铁血黄素环周围可见完整的低信号含铁血黄素环l l使病变呈使病变呈“爆米花爆米花” 样，具有特征性样，具有特征性l l病灶周围无病灶周围无水肿、无占水肿、无占位效应位效应35颅内动脉瘤颅内动脉瘤CT表现表现 平平平平扫为边缘清楚的略高密度影扫为边缘清楚的略高密度影扫为边缘清楚的略高密度影扫为边缘清楚的略高密度影 增强均匀强化增强均匀强化增强均匀强化增强均匀强化36颅内动脉瘤颅内动脉瘤T1WIN(H)T2WI37出血性脑梗塞出血性脑梗塞l l出血性脑梗死出血性脑梗死(hemorrhagicinfarctionHI)是指在脑梗是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑脑CT扫描或脑扫描或脑MRI检查显示在原有的低检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。密度区内出现散在或局限性高密度影。这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死这种现象称之为出血性脑梗死或脑梗死后脑出血。后脑出血。 3839脑肿瘤卒中脑肿瘤卒中l l.肿瘤内出血肿瘤内出血 ：在原发性肿瘤的出血中，：在原发性肿瘤的出血中，以胶质母细胞瘤、恶性星形细胞瘤少枝以胶质母细胞瘤、恶性星形细胞瘤少枝胶质细胞瘤和垂体腺瘤最常见；在转移胶质细胞瘤和垂体腺瘤最常见；在转移性肿瘤中以肺癌、黑色素瘤、绒瘤和胃性肿瘤中以肺癌、黑色素瘤、绒瘤和胃癌最常见，约癌最常见，约2/3的肿瘤出血为急性起病。的肿瘤出血为急性起病。 40脑肿瘤卒中脑肿瘤卒中41白血病脑出血白血病脑出血42肺癌脑转移合并出血肺癌脑转移合并出血434445