室性心动过速和猝死的急救与远期防治室性心动过速和猝死的急救与远期防治2009年年10月月 杭州杭州11.几个名词界定几个名词界定(1)室性心动过速室性心动过速(VT) 持续性持续性VT(SVT)：VT维持维持30秒，或秒，或30秒但需电复律秒但需电复律 非持续性非持续性VT(NSVT)： 三个连发室早或三个连发室早或220次次/分以上的分以上的VT，不能区分，不能区分QRS和和T波波室颤室颤(VF): 完全无序的室律失常，无明确的完全无序的室律失常，无明确的QRS波，开波，开始始 颤动波较大，后变细，最后消失活性颤动波较大，后变细，最后消失活性VT风暴风暴:频发的室速发作，需电复律频发的室速发作，需电复律3(2)心脏停搏心脏停搏(Cardiac arrest) 快速室律失常导致突然泵功能丧失快速室律失常导致突然泵功能丧失(VT/VF) 原发性非快速室律失常导致突然泵功能丧失原发性非快速室律失常导致突然泵功能丧失(无脉电活无脉电活 性性 、心室静止、心室静止(asystole)或心动过缓或心动过缓 无脉电活性无脉电活性PEA(pulseless electrical actirity) 以前称电机械分离，有原发性、继发性之分以前称电机械分离，有原发性、继发性之分 原发性为兴奋收缩偶联障碍，有正常电激动，但原发性为兴奋收缩偶联障碍，有正常电激动，但 无收缩反应，如急性缺血事件、电复苏后无收缩反应，如急性缺血事件、电复苏后 继发性为机械因素，如肺栓塞、心包填塞等造成静继发性为机械因素，如肺栓塞、心包填塞等造成静 脉回流障碍脉回流障碍 二者共同特点为心脏有节律的电活性，但无有效的二者共同特点为心脏有节律的电活性，但无有效的 泵血功能泵血功能(3)心脏猝死：心脏原因，出现症状心脏猝死：心脏原因，出现症状1hr内死亡内死亡42.VT/VF常见病因常见病因(1)75-80%起自起自CAD(2)10-15%起自特发性起自特发性DCM(DCM80年代年代5年死亡率年死亡率70， 现今已降为现今已降为20/5年，年，SCD占了占了DCM死亡形式的死亡形式的30)(3)5-10%起自起自HCM、ARVC、原发性电病、原发性电病(LQTS、BrS、 CPVT、WPW)等等53.室速急诊治疗室速急诊治疗(1)临床评估临床评估 心律失常性质心律失常性质 宽宽QRS波心速，波心速，90为为VT，少数为，少数为PSVT+ABC WPW旁道前向传导旁道前向传导 PSVT+BBB 单形性单形性VT还是多形性还是多形性VT 基础心脏病？基础心脏病？ 80-90%为结构性心脏病为结构性心脏病 10-20%心脏无结构异常，包括原发性电病、特发性心脏无结构异常，包括原发性电病、特发性 VT6血流动力学状态血流动力学状态 血流动力学不稳定：低排、低血压、低灌注、左心衰血流动力学不稳定：低排、低血压、低灌注、左心衰 血流动力学稳定：常为单形性血流动力学稳定：常为单形性VT或无休止或无休止VT过去治疗史过去治疗史临床评估的目的临床评估的目的 选择治疗：药物中止还是电复律中止选择治疗：药物中止还是电复律中止 中止中止VT同时，作紧急性病因治疗同时，作紧急性病因治疗7(2)治疗选择治疗选择 电复律：电复律： 单形性单形性VT，QRS波极宽波极宽(0.14秒秒)、血压降低、低、血压降低、低 灌注表现，宜立即电复律灌注表现，宜立即电复律 多形性多形性VT，血流动力学多不稳定，且易恶化为，血流动力学多不稳定，且易恶化为VF， 也应电复律也应电复律 药物复律药物复律 血流动力学稳定单形性血流动力学稳定单形性VT 结构性心脏病结构性心脏病(MI、DCM等等)或心功能不全者静注胺碘或心功能不全者静注胺碘 酮酮(A、B)、利多卡因、利多卡因(B、C) 心脏无结构异常，特发性心脏无结构异常，特发性VT(RVOT-VT、ILVT)，国内，国内 应应 用心律平、利多卡因、胺碘酮用心律平、利多卡因、胺碘酮 TdP者静注者静注MgSO4、补、补K+、心房起搏、先天性者加、心房起搏、先天性者加 阻滞剂阻滞剂 8联合治疗联合治疗 AAD中止中止VT疗效有限，常需电复律辅助疗效有限，常需电复律辅助 有耐电击病例，在静注胺碘酮后再次电击，也有有耐电击病例，在静注胺碘酮后再次电击，也有 电击后不久复发病例，静注胺碘酮减少复发电击后不久复发病例，静注胺碘酮减少复发9(3)电转复电转复 R波同步，输出能量波同步，输出能量(瓦秒瓦秒.焦耳焦耳)可调，新产品为双相可调，新产品为双相 波，根据电击间阻抗，调整输出电流波，根据电击间阻抗，调整输出电流 单形性单形性VT100j(双相波双相波)、多形性、多形性VT或或VF200j 保护电极板下皮肤，为减少疼痛，电击前静注丙泊酚保护电极板下皮肤，为减少疼痛，电击前静注丙泊酚 短时麻醉短时麻醉(麻醉科医生拟行麻醉科医生拟行)10(4)中止中止VT AAD选择及剂量选择及剂量 上世纪上世纪90年代应用药物年代应用药物 利多卡因利多卡因75mg/3min静注，静注，2-4mg/min静滴静滴 普酰胺普酰胺100mg/2min静注，静注，25mg/min累计累计1000mg 1hr、 2-6mg/min静滴静滴 溴苄胺溴苄胺 5-10mg/kg/10min，重复，重复30mg/kg/10min 1-2mg 静滴静滴(现已停止应用现已停止应用) 胺碘酮胺碘酮150-300mg/10-20min静注，静注，1mg/min静滴静滴6hr (360mg)、0.5mg/min静滴静滴 18hr(540mg) 心律平心律平2mg/kg/10min静注，静注，2mg/min静滴静滴(国外未推荐国外未推荐) 氟卡尼氟卡尼1-2mg/kg/10min静注，静注，0.15-0.25mg/kg/hr静滴静滴 国外推荐国外推荐11中止中止VT的现在用药的现在用药12药物治疗变化药物治疗变化 溴苄胺已停用，已由胺碘酮替代溴苄胺已停用，已由胺碘酮替代 利多卡因疗效低和在利多卡因疗效低和在AMI中应用死亡率上升而降为中应用死亡率上升而降为B推荐推荐 普酰胺仅限于静脉急诊应用，口服已停用普酰胺仅限于静脉急诊应用，口服已停用 心律平因促心律失常和负性肌力作用，应用只限于结构和心律平因促心律失常和负性肌力作用，应用只限于结构和 功能正常者功能正常者 国外并不推荐应用，它的适应症由氟卡尼替代国外并不推荐应用，它的适应症由氟卡尼替代13胺碘酮应用注意事项胺碘酮应用注意事项 选用大静脉，不漏出血管外，推注速度不超过选用大静脉，不漏出血管外，推注速度不超过30mg/min 起效慢起效慢(静注静注30min起效起效)，如要求快速中止，如要求快速中止VT，电复律，电复律 辅助辅助 增加除颤阈值增加除颤阈值(双相波不受影响双相波不受影响) 无负性肌力作用和致无负性肌力作用和致TdP，但有低血压、心动过缓反应，但有低血压、心动过缓反应144.室速远期治疗室速远期治疗(1)现状现状 室速发病都有背景，病因不去除，基质不改善，容易复发室速发病都有背景，病因不去除，基质不改善，容易复发 因此远期治疗包括一级和二级的预防因此远期治疗包括一级和二级的预防 远期防治包括了药物、器械、手术、消融，对此近远期防治包括了药物、器械、手术、消融，对此近10年来年来 进行了大临床试验进行了大临床试验 远期防治基本依赖器械远期防治基本依赖器械(ICD) 和消融，药物治疗为辅助和消融，药物治疗为辅助15(2)远期防治药物远期防治药物 RAS抑制剂，无电生理作用，但能改善心肌重构抑制剂，无电生理作用，但能改善心肌重构 ACEI降低降低MI后、后、CHF的室律失常的室律失常30-40% RALES试验，试验，Aldosterone降低室律失常死亡降低室律失常死亡 风险风险30 有电生理作用的药物有电生理作用的药物 类类AAD已不作室律失常远期防治药物已不作室律失常远期防治药物 胺碘酮基本不用于室律失常的一级预防，二级预防胺碘酮基本不用于室律失常的一级预防，二级预防 也限于有置入也限于有置入ICD指征而不接受者的替代指征而不接受者的替代 应用胺碘酮应用胺碘酮13个荟萃分析表明：个荟萃分析表明： 与安慰剂比较，降低全因死亡与安慰剂比较，降低全因死亡13(p=0.03)，降低心律，降低心律 失常失常/ 猝死死亡猝死死亡29(p=0.00026) 应用胺碘酮由于心外不良反应，应用胺碘酮由于心外不良反应，2年停服率可达年停服率可达14 其他其他AAD已不作为室律失常远期防治药物已不作为室律失常远期防治药物16 受体阻滞剂受体阻滞剂(类类AAD) 唯一降低室律失常和全因死亡的药物唯一降低室律失常和全因死亡的药物 最大获益者为最大获益者为MI、CHF，尤其与，尤其与ACEI、醛固酮拮抗、醛固酮拮抗 联合应用，降低死亡风险联合应用，降低死亡风险30-50%175.室律失常猝死室律失常猝死(SCD)的防治的防治(1)SCD急诊治疗急诊治疗 SCD 80发生在院外，其病因发生在院外，其病因80-90%为冠心病为冠心病ACS， 80以上多为以上多为VF所致所致 就地治疗应推广就地治疗应推广AED除颤。如无除颤。如无AED，推荐静注胺碘酮，推荐静注胺碘酮 150-300mg，降低即刻死亡率，降低即刻死亡率(44%)多于安慰剂多于安慰剂(34%) (ARREST)，如电击不恢复，如电击不恢复(耐电击耐电击)，则静注胺碘酮存活，则静注胺碘酮存活 也比静注利多卡因高也比静注利多卡因高(ALIVE) VF者推荐应用胺碘酮者推荐应用胺碘酮(a、B)，其次才是利多卡因，其次才是利多卡因(b、B)18(2)心脏停搏，由心脏停搏，由VF引起引起(60-80%)，复苏程序，复苏程序 意识丧失、无脉搏意识丧失、无脉搏 立即心脏按压、呼叫心电监测和电击立即心脏按压、呼叫心电监测和电击 脉搏恢复脉搏恢复 心室静止心室静止 VT/VF 无脉电活性无脉电活性 复苏后监护复苏后监护 CPR30:2(2min) 按按asystole, PEA 复苏复苏 VF 或或VT 电击电击(2) CPR 电击电击(3) 每隔每隔3-5min，肾上腺素，肾上腺素1mg或血管加压素或血管加压素40iu iv CPR 电击电击4 胺碘酮胺碘酮300mg CRP 电击电击 重复胺碘酮静注重复胺碘酮静注 肾上腺素或加压素肾上腺素或加压素 电击电击 19这个复苏程序这个复苏程序(2005 AHA指南指南)有三处重大的改变有三处重大的改变 立即立即CRP，呼叫心电监测和除颤，呼叫心电监测和除颤 不再应用连续三次电击不再应用连续三次电击 按压呼吸比值从按压呼吸比值从15:2增加增加30:2 赞同取消口口呼吸赞同取消口口呼吸20(3)心室内静止心室内静止(asystole)或或PEA复苏程序复苏程序 心室静止心室静止(20-40%) PEA(10%) CRP，心脏起搏，心脏起搏 血管加压素血管加压素40iu 继续抢救继续抢救 3min 重复加压素重复加压素 肾上腺素肾上腺素1mg 心脏无电活性或脉搏心脏无电活性或脉搏 考虑有可逆转原因考虑有可逆转原因 坚持坚持10min CRP 停止抢救停止抢救21心室静止或心室静止或PEA复苏程序复苏程序 不应用电击、胺碘酮不应用电击、胺碘酮 心室静止考虑心脏起搏心室静止考虑心脏起搏 病因处理病因处理 应用肾上腺素比加压素好应用肾上腺素比加压素好22(2)SCD远期防治远期防治 SCD危险分层指标评价危险分层指标评价 NSVT，无论缺血性和非缺血性，无论缺血性和非缺血性NSVT 均不能预示均不能预示SCD风险，不作为风险，不作为ICD置入指标置入指标 但但NSVT，电生理诱发出，电生理诱发出SVT则有意义则有意义 LVEF30，SCD发生率高，属发生率高，属ICD置入置入IA类推荐指标类推荐指标 LVEF降低者，降低者， MTWT阴性，提示可不置入阴性，提示可不置入ICD，它是预测，它是预测 ICD IA类推荐指标类推荐指标 HRV 降低，预示非心律失常死亡增加，并不预示降低，预示非心律失常死亡增加，并不预示SCD上升上升23SCD远期治疗远期治疗 SCD高危者可选择高危者可选择ICD一级预防，已有心脏停搏者一级预防，已有心脏停搏者 (VF)，ICD作二级预防作二级预防 对此已有大量临床试验，对此已有大量临床试验，ICD优于药物治疗优于药物治疗 在在SCD无论一级或二级预防中无论一级或二级预防中 阻滞剂应长期应用，阻滞剂应长期应用， 除非有禁忌症，在降低猝死上有价值除非有禁忌症，在降低猝死上有价值 胺碘酮是第二个可选择的药物，它的价值用于那些胺碘酮是第二个可选择的药物，它的价值用于那些 应该置入应该置入ICD而又没有置入而又没有置入ICD的病人的病人 病因治疗仍很重要，如冠心病者改善心肌供血，心病因治疗仍很重要，如冠心病者改善心肌供血，心 衰者采用最佳药物治疗，维持心功能等衰者采用最佳药物治疗，维持心功能等24