尺骨近端骨折罗公增1尺骨近端骨折尺骨鹰嘴骨折尺骨冠状突骨折2一、尺骨鹰嘴骨折肘关节作为一个滑车关节（trochoid），由三个关节构成：近侧尺桡关节、肱桡关节和肱尺关节。肘关节的稳定性有赖于各个骨性结构以及周围软组织的协调一致。冠突是一个重要的稳定结构，作为骨性的阻挡，可防止尺骨向后的轴向移位 ，内侧副韧带，尤其是前束，是对抗肘关节外翻应力最主要的结构，而尺骨的外侧副韧带可防止旋转移位。一般认为，桡骨头对于对抗外翻和后外侧旋转应力是一个相对次要的结构。尺骨鹰嘴和冠突组成大乙状切迹，与肱骨滑车相关节。小乙状切迹，位于尺骨近端的外侧面，与桡骨头相关节，构成近侧尺桡关节。冠状突内侧副韧带前束3解剖解剖4 受伤机制受伤机制两种受伤机制，导致可预测的骨折类型：两种受伤机制，导致可预测的骨折类型：1、间接暴力、间接暴力：摔倒时上肢呈外展位，手掌着地，肱三头肌：摔倒时上肢呈外展位，手掌着地，肱三头肌突然产生剧烈收缩，导致尺骨鹰嘴横行或斜行骨折；突然产生剧烈收缩，导致尺骨鹰嘴横行或斜行骨折；上述两种受伤机制可并发，产生骨折移位，粉碎性骨折，上述两种受伤机制可并发，产生骨折移位，粉碎性骨折，当暴力剧烈时，可合并尺桡骨远端骨折当暴力剧烈时，可合并尺桡骨远端骨折。2、直接暴力：摔倒时肘关节着地或直接暴力损伤导致尺骨、直接暴力：摔倒时肘关节着地或直接暴力损伤导致尺骨鹰嘴粉碎性骨折；鹰嘴粉碎性骨折；5间接暴力间接暴力病因病理（病因病理（1） 跌倒时，肘关节在半屈曲位，手掌撑地，由上向下的重力和由下向上的暴力交汇于尺骨半月切迹，同时肘关节突然屈曲，肱三头肌反射性地强烈收缩，造成尺骨鹰嘴的撕脱骨折。 若运动员投掷用力过猛，肱三头肌强烈收缩，也可造成鹰嘴骨折。骨折近端受肱三头肌牵拉面向上移位，骨折线多为横形或斜形。骨折线也可发生在鹰嘴凹平面以下或以上，造成关节囊外的骨折。此骨折在青少年为骨骺分离，在儿童则多为纵行裂纹骨折或青枝骨折。6直接暴力直接暴力 打击尺骨鹰嘴部，骨折多为粉碎性骨折，无移位。病因病理病因病理（2） 跌倒时，肘关节在屈曲位，肘后部着地，使鹰嘴部直接受到撞击而发生骨折，或暴力直接作用在肘部鹰嘴，也可形成鹰嘴骨折，多系粉碎性骨折。由于鹰嘴支持带未被撕裂，直接暴力造成的鹰嘴骨折往往移位不大，但临床少见。7Mayo分型分型1型：无移位或轻度移位骨型：无移位或轻度移位骨折，可行非手术治疗折，可行非手术治疗 1A：无粉碎骨折：无粉碎骨折 1B：粉碎骨折：粉碎骨折2型：骨折向近端移位，无型：骨折向近端移位，无肘关节失稳，需手术治疗肘关节失稳，需手术治疗 2A：无粉碎骨折，：无粉碎骨折，可行张力带固定手术可行张力带固定手术 2B：粉碎骨折，：粉碎骨折，行钉板固定行钉板固定3型：骨折合并肱尺关节失型：骨折合并肱尺关节失稳，需手术治疗稳，需手术治疗8Schatzker分型分型1、横形骨折：在尺骨鹰嘴尖横形骨折：在尺骨鹰嘴尖部发生骨折，提示突然暴力部发生骨折，提示突然暴力时肱三头肌及肱肌牵拉导致时肱三头肌及肱肌牵拉导致的撕脱性骨折。直接暴力少的撕脱性骨折。直接暴力少见。见。2、横形、横形-压缩骨折：直接暴力压缩骨折：直接暴力导致累积关节面的粉碎性压导致累积关节面的粉碎性压缩骨折。缩骨折。3、斜形骨折：发生于肘关节、斜形骨折：发生于肘关节过度伸直性外伤，骨折线可过度伸直性外伤，骨折线可从鹰嘴窝的中点向远端延伸。从鹰嘴窝的中点向远端延伸。4、合并其他损伤的粉碎性骨、合并其他损伤的粉碎性骨折：高能量直接暴力损伤，折：高能量直接暴力损伤，如合并冠状突骨折可导致肘如合并冠状突骨折可导致肘关节不稳。关节不稳。5、斜形、斜形-远端骨折：骨折线向远端骨折：骨折线向冠状突的远端延伸，导致肘冠状突的远端延伸，导致肘关节不稳；关节不稳；6、骨折、骨折-脱位：常由高能量外脱位：常由高能量外伤导致。伤导致。9 治疗方案治疗方案1、非手术治疗、非手术治疗 2、手术治疗、手术治疗 10非手术治疗非手术治疗1、适用于无移位骨折，或对活动功能要求低的老年病人、适用于无移位骨折，或对活动功能要求低的老年病人的有移位骨折。的有移位骨折。2、长臂管型石膏固定肘关节于、长臂管型石膏固定肘关节于45-90屈曲状态。屈曲状态。 对于依从性较好的病人，可用长臂背托石膏或支具对于依从性较好的病人，可用长臂背托石膏或支具固固 定，定，5-7天后逐渐行天后逐渐行ROM关节运动锻炼；关节运动锻炼；3、5-7天后复查肘关节正侧位片，以除外骨折移位。往往天后复查肘关节正侧位片，以除外骨折移位。往往6-8周后骨折才完全骨性愈合。周后骨折才完全骨性愈合。4、一般情况下，伤后、一般情况下，伤后3周骨折基本稳定，可去除管型石膏，周骨折基本稳定，可去除管型石膏，并进行有保护的并进行有保护的ROM关节功能锻炼，但避免肘关节屈曲关节功能锻炼，但避免肘关节屈曲超过超过90。11 手术治疗手术治疗手术适应症手术适应症： 伸伸肘装置遭到破坏的骨折（有移位肘装置遭到破坏的骨折（有移位 的的骨折）骨折） 关节面受损关节面受损12手术治疗手术治疗 大多数尺骨鹰嘴骨折需要切开复大多数尺骨鹰嘴骨折需要切开复位内固定。切开复位的目的在于解剖复位位内固定。切开复位的目的在于解剖复位关节面和稳定固定，以实现关节的早期活关节面和稳定固定，以实现关节的早期活动。鉴于肱三头肌的偏心牵拉作用，骨折动。鉴于肱三头肌的偏心牵拉作用，骨折的固定需要遵循张力带原则。的固定需要遵循张力带原则。 位于冠状突平面近端的简单鹰嘴位于冠状突平面近端的简单鹰嘴骨折，可以应用张力带钢丝骨折，可以应用张力带钢丝“8”字固定；字固定；而该平面以远的骨折，可以选用张力带钢而该平面以远的骨折，可以选用张力带钢板固定。板固定。13手术治疗术前计划: 1、体位与入路 俯卧位 或 侧卧位 采用后方入路，皮肤切口从肱骨髁上至骨折断远端4-5cm处。切口可稍弯向桡侧以保护尺神经。1415张力带固定1、对于简单的横行或斜行骨折应选2枚克氏针结合不锈钢丝环扎，2、对于某些斜行骨折应附加一枚拉力螺钉固定162、粉碎性骨折对于复杂的粉碎性骨折，采用间接复位更好：可选用LCP（锁定加压钢板）或经过塑形的尺骨近端重建钢板。最近端的螺钉应朝着髓腔的方向置入，并于其它螺钉垂直，形成绞索结构。比较粉碎的鹰嘴骨折无法用环扎钢丝张力带固定，可以用小钢板作张力带固定钢板要充分塑形，贴敷鹰嘴尖端，先用2枚螺钉固定在尺骨鹰嘴上，必要时可在远端用复位钳加压17尺骨鹰嘴粉碎性骨折尺骨鹰嘴粉碎性骨折18经鹰嘴的肘关节骨折经鹰嘴的肘关节骨折-脱位脱位19 并发症并发症1、植入物症状发生于、植入物症状发生于22%-80%的病人。其中的病人。其中34%-66%需要取需要取出植入物。出植入物。2、内固定物失效：、内固定物失效：1%-5%3、感染：、感染：0%-6%4、克氏针移位：、克氏针移位：15%5、尺神经炎：、尺神经炎：2%-12%6、异位骨化：、异位骨化：2%-13%7、骨折不愈合：、骨折不愈合：5%8、ROM降低：可高的降低：可高的50%，特别是肘关节的伸直功能，特别是肘关节的伸直功能 201、治疗目标：避免关节面的不平整；恢复肘的力、治疗目标：避免关节面的不平整；恢复肘的力量；保持关节的活动度；避免治疗的并发症。量；保持关节的活动度；避免治疗的并发症。2、手术治疗是主要治疗方法。、手术治疗是主要治疗方法。是关节内骨折，对位要求高是关节内骨折，对位要求高3、非手术治疗仅适用与无移位的骨折。、非手术治疗仅适用与无移位的骨折。 无移位骨折必须满足三个条件：无移位骨折必须满足三个条件： 骨折块分离小于骨折块分离小于2mm2mm；肘关节屈曲肘关节屈曲9090时，时，移位无增加；移位无增加；可以主动抗重力伸肘。可以主动抗重力伸肘。 小小 结结21 二、尺骨冠状突骨折22尺骨冠突的解剖特点 尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹, 与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戌关节。尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分, 而且也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点, 起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用, 是维持肘关节稳定的主要结构。尺骨冠突内侧缘高度 1/2 处是尺侧副韧带前束的附着部, 当冠突骨折时, 常合并该韧带损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构, 在对抗肘外翻应力方面起主要作用, 如该韧带损伤, 将导致肘关节外翻不稳定。对冠突软组织附着研究表明:型骨折区为冠突尖部, 并无关节囊附着;型骨折区为肘关节前方关节囊附着点;型骨折区为肘关节内侧副韧带前束及肱肌的附着点 23肘关节四柱理论 将肘关节结构性稳定系统称为肘关节的稳定环, 并将其分为内、 外、 前、 后四个柱。内侧柱由肱骨内侧髁、 冠突和尺侧副韧带组成, 外侧柱由肱骨外侧髁、 桡骨头、 外侧副韧带复合体组成, 前柱由冠突、 前关节囊和肱肌组成, 后柱由尺骨鹰嘴、 后关节囊和肱三头肌组成。其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定。 由此可见, 冠突既是前柱的主要组成部分, 又是内侧柱的主要组成部分, 当其损伤时, 将致肘关节前方和内侧不稳定。 因此, 在治疗尺骨冠突骨折时, 恢复或重建冠突的高度和形状, 以及修补或重建尺侧副韧带前束, 显得非常重要，对维持肘关节的稳定起至关重要的作用。 ODriscoll认为, 维持肱尺关节的稳定须具备三个条件: 完整的关节面、 完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。因此, 对冠突骨折的治疗应首先恢复骨性解剖结构, 其次应重视内侧副韧带的修复或重建, 以期获得一个有利于肘关节功能恢复的解剖学基础。 24尺骨冠突骨折的损伤机制 肘关节主要为屈伸运动, 肘关节后脱位较其他方向脱位多见。 尺骨冠突骨折多在跌倒时伸肘、 前臂旋后位手掌撑地, 外力沿前臂传导至肘部, 使尺骨被推向后方, 冠突撞击肱骨远端所致, 常合并尺侧副韧带撕裂。尺骨冠突骨折和尺侧副韧带撕裂如处理不当或不及时, 极易引起习惯性脱位根据损伤机制分：1 伸直型：跌倒时肘关节处于伸直位，位了维持关节的稳定，前方肱肌强力收缩，造成尺骨冠状突骨折，骨折多靠尖部且以外侧撕脱位主，骨块相对较小，可进入关节腔。2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌着地，力量上传，使冠状突撞击肱骨滑车引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑车撞击冠状突引起骨折。骨块较大，常合并肘脱位或鹰嘴骨折。25尺骨冠突骨折的诊断 临床上早期正确诊断和治疗尺骨冠突骨折伴(不伴)尺侧副韧带损伤非常重要。 患者跌倒时伸肘位手掌撑地, 肘关节疼痛、肿胀伴活动受限或肘关节伸直过程中有不稳定感, 关节间隙内侧压痛, 应考虑尺骨冠突骨折伴尺侧副韧带损伤。常规肘关节正侧位 X线片可了解骨折脱位情况, 但因侧位 X线片冠突与桡骨头重叠,故对冠突骨折易漏诊。经加摄肘关节斜位 X 线片得到确诊。因此, 我们认为对怀疑有冠突骨折的患者, 除摄肘关节正侧位 X线片外, 应常规加摄斜位 X线片。对怀疑伴有尺侧副韧带损伤的患者, 应做肘外翻应力试验, 并与健侧比较, 一般均能确诊。若试验仍不能确诊应进一步做关节造影、 关节镜或 MR 检查。 26尺骨冠突骨折分型 根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为四型 型： 尺骨冠突尖部不超过冠突高度 1/2 骨折为型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切迹最低点的垂直距离) ,如全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折,对肘关节稳定性无影响。型： 尺骨冠突高度1/2 处骨折为型, 由于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高度 1/2 处的内侧缘, 故此型骨折常合并该韧带前束的损伤;查体可见肘外翻应力试验均为阳性, 提示合并尺侧副韧带损伤，型： 尺骨冠突基底部骨折为型, 常伴肱尺关节半脱位或后脱位, 偶伴尺侧副韧带前束损伤;肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位型： 尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定, 需行冠突和尺侧副韧带前束重建为型。 27Regan尺骨冠突骨折分为三型 冠突骨折块 10%冠突高度为型,认为无需切开复位内固定; 50%冠突高度为型, 需行切开复位内固定以利肘关节前后稳定, 早期活动。 28尺骨冠突骨折的治疗原则 型： 研究表明, 当尺骨冠突骨折不超过冠突高度 1/2时,伸屈肘关节不会出现肱尺关节半脱位或脱位, 对肘关节稳定性无影响。因此, 型冠突骨折, 只要骨折块无明显移位, 未突入关节间隙, 就可采用石膏外固定肘关节于功能位进行治疗, 否则宜行手术摘除碎骨片。 型： 大体解剖发现, 尺侧副韧带前束止于尺骨冠突前内侧, 故当尺骨冠突骨折达到冠突高度 1/2时, 必定损伤前束。因此, 型冠突骨折在治疗骨折的同时, 应注意尺侧副韧带的修复或重建。型骨折中 对于无移位或轻度移位的稳定性骨折, 长臂石膏管型固定患肢于屈肘 100 110 位,同时前臂旋前, 3 周后行肘关节功能练习。对于骨折块远端相连而近端向肘前移位的稳定性冠突骨折,可将肘关节固定于伸直位, 利用紧张的肱肌将骨折块复位。此种复位方法只有当骨折块与远端完整的骨膜相连时才可使用，对于明显移位的型骨折, 尤其是伴肘关节不稳的B型骨折, 建议尽可能手术治疗 型： 型冠突骨折, 由于影响肱尺关节稳定性, 均应手术治疗,同时探查尺侧副韧带损伤情况, 避免遗漏对尺侧副韧带损伤的治疗。 型： 型冠突骨折, 由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗, 故应取自体骨重建, 重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺侧副韧带以稳定肘关节, 防止发生肘关节内侧不稳定。 29尺骨冠突骨折的治疗原则30手术方法 型骨折：切开关节囊取出突入关节间隙的游离骨块并缝合关节囊即可。型和型骨折：选用克氏针或拉力螺钉固定骨折块, 同时探查尺侧副韧带前束, 如断裂直接修复缝合; 若冠突内侧缘止点处无法缝合, 可将韧带缝合后通过缝线经骨隧道固定于冠突内侧缘。型骨折：手术摘除所有碎骨块后, 取自体骨(一般为髂骨)重建冠突, 重建后的冠突高度至少达到原冠突高度 1/2 以上, 同时取自体掌长肌腱通过肱骨内髁及重建后冠突内侧缘骨隧道缝合固定, 重建尺侧副韧带前束。生物力学研究表明, 肘关节在屈曲 45位时, 尺侧副韧带前束恰处于紧张状态， 故肘关节保持在屈曲 45 位进行重建。用 3- 0 单针肌腱缝线缝合 31手术入路的选择肘前侧入路。适于粉碎性或非粉碎性的、 型骨折, 尤其适于粉碎性骨折的固定。前侧入路可更清楚显露骨折, 直视下复位、 固定骨折。采用肘前入路时, 注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经, 防止术中过度牵拉, 产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支 肘内侧入路。适于骨折块较大、 较完整的非粉碎性骨折及型骨折。对于骨折块过大的型骨折, 因神经血管原因及骨折线偏向尺骨背侧, 建议使用肘内侧入路。单纯行冠突骨片摘除时,也可采用肘内侧入路。采用肘内侧入路时, 因尺神经横过内侧副韧带前束于尺的止点处, 故注意先游离尺神经并向前牵开。 肘外侧入路。适于尺骨冠突骨折合并桡骨头或桡骨颈骨折, 需行内固定或桡骨头切除及冠突骨片摘除者。肘外侧入路不适于单纯冠突骨折复位内固定。 32内固定方法的选择 骨折块较大、较完整者, 可选用螺钉或可吸收螺钉固定; 但不主张单钉固定。骨折块较小者, 可选用克氏针加张力带及钢丝固定。粉碎不严重的骨折, 可先将小的骨折块钻孔, 并用可吸收线贯穿固定, 之后以克氏针加张力带及钢丝固定。对内固定不牢固病例, 术后可使用铰链石膏、 支具或外固定架固定。对于严重粉碎性骨折无法固定者, 可行骨片切除, 尺骨冠突重建。Esser及 Bopp 等利用桡骨头骨折块、Moritomo 利用尺骨鹰嘴重建尺骨冠突均取得满意疗效 33尺骨冠状突骨折手术步骤实体照片 3435