梦 境新生儿呼吸衰竭1、不要轻言放弃，否则对不起自己。2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔卡耐基。3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。4、守业的最好办法就是不断的发展。5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。新生儿呼吸衰竭新生儿呼吸衰竭临床表现临床表现: 三凹征三凹征 呻吟呻吟 呼吸频率呼吸频率 60次次/min 30次次/min 中心性发绀中心性发绀 难治性呼吸暂停难治性呼吸暂停 活动减少活动减少新生儿呼吸衰竭定义新生儿呼吸衰竭定义实验室实验室 指标指标:PaCO2 50mmHgPaO2 50mmHg 或或 SaO2 80%pH 7.25 呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类根据引起呼衰原发部位根据引起呼衰原发部位 : 中枢性呼衰中枢性呼衰 外周性呼衰外周性呼衰按照病情经过不同按照病情经过不同 : 急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰根据血气变化特点根据血气变化特点 : 低氧血症低氧血症: I型呼吸衰竭型呼吸衰竭(无二氧化碳潴留无二氧化碳潴留) 通气衰竭通气衰竭: II型呼衰型呼衰(有低氧血症和有低氧血症和CO2潴留潴留)病病 因因 1、呼吸道梗阻：、呼吸道梗阻：鼻后孔闭锁、鼻后孔闭锁、 PiereRobin综合综合 症、鼻症、鼻 咽肿块、会厌下狭窄、气管软咽肿块、会厌下狭窄、气管软 化症。化症。 2、肺实质疾病：、肺实质疾病：肺透明膜病、肺炎、肺不张、肺透明膜病、肺炎、肺不张、 肺水肺水 肿、肺出血、吸入综合症。肿、肺出血、吸入综合症。 3、肺受压：、肺受压：气胸、隔疝、食道裂孔疝、乳糜气胸、隔疝、食道裂孔疝、乳糜 胸、胸胸、胸 腔内肿瘤、胃或腹部膨胀。腔内肿瘤、胃或腹部膨胀。 病病 因因 4、 心血管疾病：心血管疾病：先天性心脏病、持续肺动脉高压。先天性心脏病、持续肺动脉高压。 心心 肌炎、心肌病、严重心律失常、心衰。肌炎、心肌病、严重心律失常、心衰。 严重休克、红细胞增多症等均可导致呼吸衰竭。严重休克、红细胞增多症等均可导致呼吸衰竭。 5、神经系统及呼吸肌疾病：、神经系统及呼吸肌疾病：中枢神经系中枢神经系 统疾病、统疾病、 膈膈 神经麻痹、重症肌神经麻痹、重症肌 无力、药物中毒等。无力、药物中毒等。 6 6、严重的代谢紊乱和酸碱失衡严重的代谢紊乱和酸碱失衡：低血糖、低血钾、低血糖、低血钾、 低血钙、高血镁、先天性代谢性疾病等低血钙、高血镁、先天性代谢性疾病等新生儿呼吸衰竭病理生理新生儿呼吸衰竭病理生理l 通气功能障碍通气功能障碍 l 换气功能障碍换气功能障碍l 缺氧和二氧化碳滞留对机体影响缺氧和二氧化碳滞留对机体影响 通气功能障碍通气功能障碍 指肺泡与外界环境进行气体交换过程发指肺泡与外界环境进行气体交换过程发生障碍，使肺泡通气不足，肺泡氧含量降低，生障碍，使肺泡通气不足，肺泡氧含量降低，COCO2 2排出受阻，引起排出受阻，引起 PaOPaO2 2 ，PaCOPaCO2 2 。 1 1 、 阻塞性通气不足阻塞性通气不足 2 2 、限制性通气障碍、限制性通气障碍 一、通气障碍一、通气障碍:通气功能是肺泡与外界环境进行气通气功能是肺泡与外界环境进行气体交体交 换过程，病理改变是肺胞通气量不足。换过程，病理改变是肺胞通气量不足。 氧含量氧含量 动脉血氧含量动脉血氧含量肺通气肺通气肺泡肺泡 （PaO2 ) CO2排出排出动脉血（动脉血（PaCO2 ) 通气性呼吸衰竭（通气性呼吸衰竭（II型呼衰）型呼衰）病理生理病理生理病理生理病理生理（1）阻塞性通气障碍：）阻塞性通气障碍：气道阻塞或狭窄引起气道气道阻塞或狭窄引起气道 阻力增加造成通气障碍。阻力增加造成通气障碍。 气道阻力与气道两端压力差和气流速度关系：气道阻力与气道两端压力差和气流速度关系： 气道两端压力差（气道两端压力差（cmH2O) 气道阻力气道阻力 = (cmH2O/L.sec) 气流速度（气流速度（L/sec) 气道阻力与气道长度、气体粘度和单位时间流量成正比，气道阻力与气道长度、气体粘度和单位时间流量成正比，与气管半径的与气管半径的四次方成反比四次方成反比， 新生儿新生儿呼吸道相对狭窄、血管丰富，有炎症、化学刺激时，呼吸道相对狭窄、血管丰富，有炎症、化学刺激时，易引起粘膜充血、肿胀引起气道阻塞易引起粘膜充血、肿胀引起气道阻塞 。 胸廓或肺活动减弱胸廓或肺活动减弱,使肺泡扩张受到限制使肺泡扩张受到限制 引起肺泡通气不足引起肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍 新生儿新生儿 呼吸肌发育不成熟、肋骨软呼吸肌发育不成熟、肋骨软 弱、抗疲劳的膈肌纤维缺乏、中枢神经系统病变、弱、抗疲劳的膈肌纤维缺乏、中枢神经系统病变、 呼吸肌本身病变等呼吸肌本身病变等 胸壁和肺的顺应性降低胸壁和肺的顺应性降低 胸廓和肺的扩张能力用顺应性表示。肺顺胸廓和肺的扩张能力用顺应性表示。肺顺 应性应性 以以单位单位 压力变化引起的容量改变，压力变化引起的容量改变，每增加每增加 1cmH2O压力肺容量压力肺容量 增加增加ml数。数。（2）限制性通气障碍：）限制性通气障碍：病理生理病理生理肺通气肺换气组织换气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸通气不足通气不足发病机制和病理生理发病机制和病理生理 肺泡通气不足肺泡通气不足肺泡通气不足肺泡通气不足发发生机理生机理生机理生机理弹性阻力增加弹性阻力增加 非弹性阻力增加非弹性阻力增加 通气量通气量肺泡在吸气末扩张受限肺泡在吸气末扩张受限呼吸动力不足呼吸动力不足v 中枢神经系统受损中枢神经系统受损v周围神经受损周围神经受损 v呼吸肌收缩功能障碍呼吸肌收缩功能障碍 v胸膜腔负压消失胸膜腔负压消失 v肺顺应性降低肺顺应性降低v胸廓本身问题胸廓本身问题v肺实质性病变肺实质性病变v肺组织受压肺组织受压 v分泌物多排痰能力差分泌物多排痰能力差v喉喉气道内径缩小气道内径缩小v气管软化气管软化 v气道受压气道受压气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞发病机制和病理生理发病机制和病理生理 肺泡通气不足肺泡通气不足 2、换气功能障碍：、换气功能障碍：换气是肺泡内气体与换气是肺泡内气体与 毛细血管气体的弥散交换过程毛细血管气体的弥散交换过程 影响气体交换因素：影响气体交换因素： （1）气体弥散障碍：）气体弥散障碍：血液经肺胞一毛细血管膜血液经肺胞一毛细血管膜（肺泡膜）进行气体交换过程是物理性弥散过程（肺泡膜）进行气体交换过程是物理性弥散过程病理生理病理生理 肺泡腔肺泡腔 肺毛细血管血液肺毛细血管血液 O2 CO2 影响气体弥散因素：影响气体弥散因素： 肺泡膜面积肺泡膜面积 肺泡膜厚度肺泡膜厚度 血液与肺泡气体接触时间血液与肺泡气体接触时间 肺泡与肺毛细血管之间气体分压差大小肺泡与肺毛细血管之间气体分压差大小 气体的溶解度与气体弥散功能成正比。气体的溶解度与气体弥散功能成正比。病理生理病理生理换气功能障碍换气功能障碍 弥散功能障碍弥散功能障碍 肺泡膜的厚度肺泡膜的厚度：当透明膜形成、肺间质水肿、纤：当透明膜形成、肺间质水肿、纤维化等使肺泡膜通透性下降、弥散距离增加，影维化等使肺泡膜通透性下降、弥散距离增加，影响气体交换响气体交换肺泡膜面积减少肺泡膜面积减少：肺叶切除、肺气肿、肺不张：肺叶切除、肺气肿、肺不张COCO2 2溶解度比溶解度比O O2 2大，大， COCO2 2弥散能力比弥散能力比O O2 2大大2020倍倍血液与肺胞气体接触时间过短血液与肺胞气体接触时间过短也影响气体弥散也影响气体弥散 肺通气组织换气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能呼吸膜厚度增加呼吸膜厚度增加呼吸膜厚度呼吸膜厚度（6层）层） 由脂质构成由脂质构成 1m 1、毛细血管内皮层、毛细血管内皮层 2、基底膜、基底膜 3、胶原纤维与弹力纤维交织网、胶原纤维与弹力纤维交织网 4、肺泡上皮层、肺泡上皮层 5、液体和表面活性物质层、液体和表面活性物质层呼吸膜增厚常见病理因素呼吸膜增厚常见病理因素肺间质水肿肺间质水肿肺纤维化肺纤维化肺泡透明膜形成肺泡透明膜形成 弥散障碍弥散障碍肺泡内渗出肺泡内渗出弥散障碍弥散障碍PaO2下降而下降而PaCO2变动不大变动不大 弥散障碍弥散障碍 PaO2下降，因下降，因CO2弥散能力比氧大弥散能力比氧大20倍，此时倍，此时PAO2与与PaO2差值增大，而差值增大，而PACO2 与与PaCO2差别很小，差别很小， P aCO2不增高，甚至减低。不增高，甚至减低。 以以I型呼衰为主，治疗以纠正缺氧为主型呼衰为主，治疗以纠正缺氧为主不必增加通气量（频率、潮气量、压力）不必增加通气量（频率、潮气量、压力）呼吸膜面积减少呼吸膜面积减少 呼吸膜面积是体表面积呼吸膜面积是体表面积40倍，静息时其倍，静息时其中一半参与呼吸运动，显示肺泡通气有较中一半参与呼吸运动，显示肺泡通气有较大贮备力。大贮备力。 肺实变、不张，如肺炎、肺实变、不张，如肺炎、RDS可致呼可致呼吸膜通气面积减少，当减少一半以上即可吸膜通气面积减少，当减少一半以上即可引起呼衰。引起呼衰。（2）通气）通气/血流比例失调血流比例失调 通气不足：通气不足： V/Q0.8 肺泡通气量减少而血流量肺泡通气量减少而血流量 正常，肺静脉血未能完全正常，肺静脉血未能完全 动脉化发生动脉化发生静一动脉分流静一动脉分流， 引起引起Pa O2下降，下降，正常人占肺正常人占肺血流量的血流量的3%3%。 病理生理病理生理V/Q = 1 V/Q0.8肺动静脉短路：肺动静脉短路： 静脉血不与肺泡接触直接进入肺静脉血不与肺泡接触直接进入肺V或或体循环为体循环为A-V短路短路, 分流分为肺内、肺外分流分流分为肺内、肺外分流 肺外分流肺外分流: 包括右至左分流的先心病包括右至左分流的先心病 肺内分流肺内分流 ： 肺动脉高压肺动脉高压 肺内动一静脉分流肺内动一静脉分流正常正常5% 当达心排血量当达心排血量30 % -50 %时时导致严重低导致严重低 氧血症氧血症, 用高浓度氧亦难以纠正。用高浓度氧亦难以纠正。病理生理病理生理发病机制和病理生理发病机制和病理生理通气通气/ /血流比例失调血流比例失调 正常肺泡通气正常肺泡通气4 4升升/ /min 心排血量心排血量5 5升升/ /min 保持保持V/Q 0.8 0.8比例比例, ,肺可肺可获得得最大最大换气效率气效率V/Q=0.8(4/5)=0.8(4/5) 呼衰过程中，通气和换气障碍往往相继发生呼衰过程中，通气和换气障碍往往相继发生或同时发生，或同时发生，PaCO2是衡量肺通气指标，通气是衡量肺通气指标，通气不足不足PaCO2 A-aDO2是肺换气功能指标是肺换气功能指标 正常分压差正常分压差3、 足跟部足跟部4）。）。 4、神经系统：、神经系统： 反应差、精神萎靡、肌张力低下。反应差、精神萎靡、肌张力低下。临床表现临床表现诊诊 断断1、临床指标、临床指标（1）呼吸困难：）呼吸困难：在安静时呼吸频率持续超在安静时呼吸频率持续超过过60次次/分，或呼吸频率分，或呼吸频率3 足跟部足跟部4） 心率心率60 5060 50 7.30 7.207.29 7.107.19 7.1PaCO2(mmHg) 70 3分是分是CPAP或或辅助通气辅助通气的指征的指征 PaO2在青紫型先心要视情况而定在青紫型先心要视情况而定 新生儿呼吸衰竭的治疗新生儿呼吸衰竭的治疗新生儿呼吸衰竭治疗原则新生儿呼吸衰竭治疗原则 保证呼吸道通畅、改善机体氧供应、保证呼吸道通畅、改善机体氧供应、 纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒 改善肺循环，维持心脑肾等脏器功能改善肺循环，维持心脑肾等脏器功能 纠正酸碱失衡、电解质及代谢紊乱纠正酸碱失衡、电解质及代谢紊乱 减少应激、降低机体氧耗量减少应激、降低机体氧耗量 治疗原发病及并发症治疗原发病及并发症治治 疗疗 一、一般内科治疗一、一般内科治疗 1、呼吸管理、呼吸管理 1）保持呼吸道通）保持呼吸道通 ( 1 )( 1 )、保持适当体位、保持适当体位 ( 2 ) ( 2 )、清除呼吸道分泌物、清除呼吸道分泌物 吸痰吸痰 吸入气体的湿化和温化吸入气体的湿化和温化 胸部物理治疗胸部物理治疗 ( 3 ) ( 3 )、气管插管和气管内吸引、气管插管和气管内吸引 2）、氧疗）、氧疗 （1）氧疗指征氧疗指征:各种原因引起的呼吸衰竭各种原因引起的呼吸衰竭 持续持续PaO2 50mmHg 氧疗目的：氧疗目的：维持正常血气维持正常血气 Pa02 508O mmHg PaC02 3545 mmHg PH 7.307.45 治治 疗疗氧疗指征氧疗指征 1、 紫紫 绀绀 6、颅内压增高症、颅内压增高症 2、 呼吸异常呼吸异常 7、严、严 重重 贫贫 血血 3、心血管功能不全、心血管功能不全 8、严重高热、严重高热 4、心肺脑复苏、心肺脑复苏 9、意识障碍、意识障碍 5、 休休 克克 氧疗作用氧疗作用 吸人高浓度氧可使动脉导管关闭吸人高浓度氧可使动脉导管关闭 给氧可使肺动脉扩张，给氧可使肺动脉扩张， 肺动脉压下降，减轻右心负担。肺动脉压下降，减轻右心负担。 治治 疗疗（2）供氧方法）供氧方法 鼻导管法鼻导管法 面罩给氧面罩给氧 头罩吸氧头罩吸氧 人工呼吸器辅助呼吸人工呼吸器辅助呼吸 治治 疗疗人工呼吸器辅助呼吸人工呼吸器辅助呼吸1 1、持续呼吸道正持续呼吸道正压压 ( (CPACPAP)P)2 2、辅助、辅助/ /控制通气控制通气(A/C)(A/C)3 3、同步间歇指令通气（、同步间歇指令通气（SIMVSIMV）4 4、高频通气（、高频通气（HFVHFV）5 5、肺泡表面活性物质的应用肺泡表面活性物质的应用 通气效果判断通气效果判断氧合指数（氧合指数（氧合指数（氧合指数（OIOI） 正常正常正常正常OIOI： OI = FiOOI = FiO2 2 MAP 100 /PaO MAP 100 /PaO2 2 P PA AOO2 2=FiO=FiO2 2 (P(PB B-P-PHH2 2OO) - (PaCO) - (PaCO2 2/R)/R)经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（经皮氧饱和度（SpOSpO2 2) )呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（呼出气二氧化碳分压（EtCOEtCO2 2）动脉动脉动脉动脉- -肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（肺泡氧张力比值（a/A) a/A) 正常正常正常正常a/Aa/A：0.8 1.00.8 1.0肺泡肺泡肺泡肺泡- -动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（动脉氧张力差（-aDO-aDO2 2) ) 正常正常正常正常-aDO2-aDO2：10 300 300 通气效果判断通气效果判断 （1 1）、）、氧和指数氧和指数 ( (OI) OI) OIOI Fi0 Fi02 2 MAP 1OO/Pa0 MAP 1OO/Pa02 2 OI 10-15 OI 10-15 机械通气指征机械通气指征 OI 15-20 OI 15-20 呼吸衰竭呼吸衰竭 OI OI 25-30 25-30 严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭 OI OI 35-40 35-40 体外膜肺体外膜肺通气效果判断通气效果判断（2)2)动脉动脉/ /肺泡氧张力比值肺泡氧张力比值 a/A=PaOa/A=PaO2 2/FiO/FiO2 2（760-47760-47）-PaCO-PaCO2 2/R /R R R 呼吸商呼吸商 a/Aa/A正常值正常值 0.8-1.00.8-1.0 ROS 0.5 ROS 0.5 PS PS 治疗治疗 0.2-0.30.2-0.3通气效果判断通气效果判断（3 3）、肺泡）、肺泡- -动脉氧张力差动脉氧张力差 A-aDOA-aDO2 2=FiO=FiO2 2（760-47760-47）-PaCO-PaCO2 2/R-PaO/R-PaO2 2 A-aDOA-aDO2 2正常值小于正常值小于1010 RDS RDS 300mmHg 300mmHg 代表肺通气代表肺通气/ /灌流失调灌流失调氧氧离离曲曲线线图图经皮经皮SO2与与PaO2关系关系 Sp O2 98 97 95 93 89 83 75 57 32 15 1 2 2 4 6 8 PaO2 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 新生儿呼吸衰竭治疗新生儿呼吸衰竭治疗支持和对症处理支持和对症处理 1.1.保暖、保持安静，降低氧耗保暖、保持安静，降低氧耗 2.2.保证能量供给，维持内环境稳定保证能量供给，维持内环境稳定 (1) (1) 维持血糖在正常高值，防止低血糖发生。低血糖可维持血糖在正常高值，防止低血糖发生。低血糖可 加重呼吸抑制及呼吸衰竭，加重缺氧时细胞损伤，加重呼吸抑制及呼吸衰竭，加重缺氧时细胞损伤， 尤其是神经细胞损伤尤其是神经细胞损伤 (2) (2)纠正各型酸碱平衡紊乱纠正各型酸碱平衡紊乱 (3) (3)维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡新生儿呼吸衰竭的治疗新生儿呼吸衰竭的治疗3 3、 维持正常血压和组织器官良好灌注维持正常血压和组织器官良好灌注 (1) (1)循环状况及血压的监护循环状况及血压的监护：前臂毛细血管充盈时间：前臂毛细血管充盈时间22秒秒 收缩压维持在：收缩压维持在： 体重体重 l l2Kg2Kg，5.53kPa(40mmHg)5.53kPa(40mmHg) 3Kg 3Kg 5.98kPa(45mmHg) 5.98kPa(45mmHg) 3Kg 3Kg 6.67kPa(50mmHg) 6.67kPa(50mmHg) (2)(2)维持组织器官的良好灌注维持组织器官的良好灌注：除上述保暖、氧疗、纠正酸：除上述保暖、氧疗、纠正酸 碱平衡、维持水电解质平衡等综合治疗外，必要时可使碱平衡、维持水电解质平衡等综合治疗外，必要时可使 用胶体液和血管活性药。用胶体液和血管活性药。4 4、对症处理、对症处理 包括抗惊厥、降颅高压、消除肺水肿、改善心包括抗惊厥、降颅高压、消除肺水肿、改善心 肾功能、抗休克、疼痛处理等肾功能、抗休克、疼痛处理等 1、氧、氧疗疗疗疗 2、保暖：维持中性环境温度，降低呼衰病、保暖：维持中性环境温度，降低呼衰病 儿的耗氧量儿的耗氧量 3、维持水和电解质平衡、维持水和电解质平衡 4、强心剂和血管性药物的应用、强心剂和血管性药物的应用 5、脑水肿治疗、脑水肿治疗 6、有肾功能不全者应限制水份，并适当应、有肾功能不全者应限制水份，并适当应 用利尿剂。用利尿剂。新生儿呼吸衰竭治疗新生儿呼吸衰竭治疗新生儿呼吸衰竭治疗新生儿呼吸衰竭治疗 1、去除病因，治疗原发病、去除病因，治疗原发病 2、保持呼吸道通畅，增加通气量：、保持呼吸道通畅，增加通气量：吸痰吸痰解除支气管痉挛解除支气管痉挛治疗炎症治疗炎症 3、给氧及呼吸支持治疗、给氧及呼吸支持治疗 4、纠正酸碱及水电解质紊乱、纠正酸碱及水电解质紊乱 5、维护心、肺、脑、肾功能及对症治疗、维护心、肺、脑、肾功能及对症治疗 6、肺表面活性物质的应用、肺表面活性物质的应用6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺莎斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。、自知之明是最难得的知识。西班牙西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。塞内加塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。赫尔普斯赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。笛卡儿笛卡儿 Thank you拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗