第四章第四章分娩期妇女的护理分娩期妇女的护理 定定 义义n分娩：分娩：妊娠满妊娠满2828周及以后的胎儿及其附周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。过程，称分娩。n早产：早产：妊娠满妊娠满2828周至不满周至不满3737足周间分娩足周间分娩称早产。称早产。n足月产：足月产：妊娠满妊娠满3737周至不满周至不满4242足周间分足周间分娩称足月产娩称足月产; ;n过期产：过期产：妊娠满妊娠满4242周及其后分娩称过期周及其后分娩称过期产。产。第一节第一节 影响分娩的因素影响分娩的因素n产力产力n产道产道n胎儿胎儿n精神心理因素精神心理因素 妊娠妊娠分娩分娩过期产过期产满28周满37周满42周受孕受孕流产流产不满不满2828周周早产早产不满不满3737周周足月产足月产不满不满4242周周产产 力力( (一一) )子宫收缩力子宫收缩力 1 1节律性节律性 2 2对称性对称性 3 3极性极性 4 4缩复作用缩复作用 ( (二二) )腹肌及脯肌收缩力腹肌及脯肌收缩力( (三三) )肛提肌收缩力肛提肌收缩力 产产 道道n( (一一) )骨产道骨产道 1.1.骨盆各平面及其径线骨盆各平面及其径线 (1)(1)骨盆入口平面骨盆入口平面 (2) (2) 中骨盆平面中骨盆平面 (3)(3)骨盆出口平面骨盆出口平面 n 2.2.骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)(1)骨盆轴骨盆轴 (2)(2)骨盆倾斜度骨盆倾斜度 骨盆入口平面骨盆入口平面1）入口前后径（真结合径）：）入口前后径（真结合径）：耻骨联耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为平均值约为11cm2）入口横径：）入口横径：左右髂耻缘间的最大距左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为离，平均值约为13cm3）入口斜径：）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。 中骨盆平面中骨盆平面前后径：前后径：耻骨联合下缘中点通耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为下端间的距离，平均值约为11.5cm。横径：横径：也称坐骨棘间径。两坐也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为骨棘间的距离，平均值约为lOcm，是胎先露部通过中骨，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。机制关系密切。 骨盆出口平面骨盆出口平面出口前后径出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为节间的距离，平均值约为11.5cm出口横径出口横径:也称坐骨结节间径。两坐也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm出口前矢状径出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约结节间径中点间的距离，平均值约为为6cm出口后矢状径出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为间径中点间的距离，平均值约为8.5cm若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨面中点的曲线，代表骨盆轴盆轴 骨盆倾斜度骨盆倾斜度: :指妇女直指妇女直立时，骨盆入口平面与立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，地平面所形成的角度，一般为一般为6060度度产产 道道（二）软产道（二）软产道 1.1.子宫下段的形成子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约子宫下段由非孕时长约lcmlcm的子宫峡部形成。子宫峡的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠部于妊娠1212周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达宫下段达7-lOcm7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。，肌壁变薄成为软产道的一部分。 由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌 壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉 越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚 薄不同，在两者间的子宫内面有一环薄不同，在两者间的子宫内面有一环 状隆起，称状隆起，称生理缩复环生理缩复环。n2.2.宫颈的变化宫颈的变化 (1)(1)宫颈管消失宫颈管消失 (2)(2)宫口扩张宫口扩张n 3.3.骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化 胎胎 儿儿( (一一) )胎儿大小胎儿大小胎头径线胎头径线 （1 1）双顶径）双顶径(BPD):9.3cm(BPD):9.3cm（2 2）枕额径：）枕额径：11.3cm11.3cm（3 3）枕下前囟径：）枕下前囟径：9.3cm9.3cm（4 4）枕额径：）枕额径：13.3cm13.3cm。 ( (二二) )胎位胎位( (三三) )胎儿畸形胎儿畸形前囟后囟 第二节第二节 枕先露的分娩机制枕先露的分娩机制n1.1.衔接衔接 n 2.2.下降下降 n 3.3.俯屈俯屈n 4.4.内旋转内旋转n 5.5.仰伸仰伸 n 6.6.复位及外旋转复位及外旋转 n 7.7.胎儿娩出胎儿娩出 衔衔 接接胎头双顶径进入胎头双顶径进入骨盆入口平面，骨盆入口平面，胎头颅骨最低点胎头颅骨最低点接近或达到坐骨接近或达到坐骨棘水平，称衔接。棘水平，称衔接。 俯俯 屈屈 内内 旋旋 转转 仰仰 伸伸 复位及外旋转复位及外旋转 胎肩娩出胎肩娩出 先兆临产及临产的诊断先兆临产及临产的诊断n( (一一) )先兆临产先兆临产 1.1.假临产；假临产；2.2.胎儿下降感；胎儿下降感；3.3.见红见红 n( (二二) )临产的诊断临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续增强的子宫收缩，持续3030秒或以上，间秒或以上，间歇歇5-65-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。宫口扩张和胎先露部下降。 第三节第三节 总产程及产程分期总产程及产程分期n 总产程总产程指从开始出现规律宫缩直到指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。胎儿胎盘娩出。n 第一产程第一产程又称宫颈扩张期。从开始又称宫颈扩张期。从开始出现间歇出现间歇5-65-6分钟的规律宫缩到宫口开分钟的规律宫缩到宫口开全。全。n第二产程第二产程又称胎儿娩出期。从宫口又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。开全到胎儿娩出。第三产程第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。娩出到胎盘娩出。 产程分期及各期临床表现总总产产程程第一产程第二产程第三产程规律宫缩宫口扩张胎头下降胎膜破裂子宫收缩增强排便感胎儿下降及娩出胎盘娩出阴道流血子宫收缩第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理( (一一) )临床表现临床表现 n1.1.规律宫缩规律宫缩 n2.2.宫口扩张宫口扩张 n3.3.胎头下降程度胎头下降程度 n4.4.胎膜破裂胎膜破裂 第一产程的护理措施第一产程的护理措施n1、入院护理入院护理n2、促进舒适促进舒适n3、观察产程进展观察产程进展2、促进舒适n提供休息与放松的环境n饮食n活动与休息排尿和排便提提供供休休息息与与放放松松的的环环境境活动活动：宫缩不强，未破膜，可在室内适当活动卧床休息卧床休息：出产妇宫口扩张5cm以上，经产妇已扩张3cm.排尿和排便n排尿：1次/2-4小时n灌肠灌肠注意事项灌肠注意事项n适应征适应征：初产妇宫口扩张小于5cm，经产妇小于3cm。n目的目的：避免污染，加强产程进展。n溶液溶液：0.2%肥皂水5001000ml，温度39-40，禁用生理盐水，故防粘膜吸入钠离子。n禁忌症禁忌症：胎膜已破，胎头未入盆或胎位异常，胎儿窘迫，阴道流血，中度或以上妊高征，严重心脏病等。肛查肛查时间及次数：宫缩时，1次/4h目的：了解宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩 张程度、是否破膜、骨盆腔大小、确定 胎方位及胎头下降程度。注意事项：1）每次不要超过2人检查2）阴道流血或疑有前置胎盘者，禁肛查。3、观察产程n子宫收缩n胎心n肛查及产程图n注意破膜时间3 3、观察产程、观察产程观察产程观察产程n1.1.观察子宫收缩观察子宫收缩n2.2.观察胎心观察胎心n3.3.宫口扩张及胎头宫口扩张及胎头下降下降产程图产程图n4.4.胎膜破裂胎膜破裂n5 5、测血压：、测血压：1 1次次/2h/2h 第二产程的临床经过及护理第二产程的临床经过及护理临床表现临床表现n宫缩增强、排便感宫缩增强、排便感n胎头拨露胎头拨露n胎头着冠胎头着冠护理护理n1 1密切监测胎心密切监测胎心 n2 2指导产妇屏气指导产妇屏气 n3 3接产准备接产准备 n（1）待产妇准备n（2）物品准备n（3）接生者的准备n4 4接产接产(1)(1)会阴撕裂的诱因会阴撕裂的诱因: :会阴水肿、会阴过会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快胎儿娩出过快 n(2)(2)接产要领接产要领: :保护会阴的同时，协助胎保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口时缓慢地通过阴道口 （3 3）接产步骤）接产步骤接生过程接生过程处理处理n(4)(4)会阴切开指征会阴切开指征: :会阴过紧或胎会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。需结束分娩者，应行会阴切开术。(5)(5)会阴切开术会阴切开术: :包括会阴后包括会阴后- -斜切斜切开术及会阴正中切开术。开术及会阴正中切开术。第三产程的临床经过及处理第三产程的临床经过及处理n胎盘剥离征象胎盘剥离征象有有: :n（1 1）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向）宫体变硬呈球形，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上上，宫底升高达脐上; ;n（2 2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长的一段脐带自行延长; ;n（3 3）阴道少量流血）阴道少量流血; ;n（4 4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。n胎盘剥离及排出方式有两种胎盘剥离及排出方式有两种: : （1 1）胎儿面娩出式）胎儿面娩出式 (2)(2)母体面娩出式母体面娩出式 第三产程的护理措施n新生儿的护理n协助胎盘娩出协助胎盘娩出n预防产后出血预防产后出血n 一般护理一般护理新生儿的护理1、清理呼吸道2、阿普加评分2、脐带处理3、身体外观的评估4、促进亲子间的护动5、辨认协助胎盘娩出协助胎盘娩出一般护理