1中枢神经系统脱髓鞘疾中枢神经系统脱髓鞘疾2概念：脱髓鞘疾病是指脑和脊髓以神经髓鞘脱失为主，神经元胞体及其轴索相对受累较轻为特征的一组疾病，其主要原发病理改动为有髓鞘神经纤维的髓鞘脱失。3髓鞘的组成及功能髓鞘的组成及功能组成：包绕神经纤维轴突的鞘膜构造；组成：包绕神经纤维轴突的鞘膜构造；构成：中枢神经髓鞘由少突胶质细胞构成；构成：中枢神经髓鞘由少突胶质细胞构成；功能：绝缘、维护，促进神经传导；功能：绝缘、维护，促进神经传导；成分：髓鞘碱性蛋白成分：髓鞘碱性蛋白MBP髓鞘蛋白脂蛋白髓鞘蛋白脂蛋白PLP髓磷脂相关糖蛋白髓磷脂相关糖蛋白MAG4病理特征病理特征髓鞘破坏或脱失明显；髓鞘破坏或脱失明显；神经细胞、触索及支持组织相对完好；神经细胞、触索及支持组织相对完好；病变主要累及中枢神经系统白质；病变主要累及中枢神经系统白质；小静脉周围有炎症细胞浸润；小静脉周围有炎症细胞浸润；无无Wallerian变性。变性。5脱髓鞘病分类脱髓鞘病分类多发性硬化多发性硬化视神经脊髓炎视神经脊髓炎孤立的脱髓鞘性疾病：视神经炎、孤立的横贯性脊髓炎、孤立的脱髓鞘性疾病：视神经炎、孤立的横贯性脊髓炎、孤立的脑干综合征孤立的脑干综合征急性播散性脑脊髓急性播散性脑脊髓弥散性硬化弥散性硬化同心圆性硬化等同心圆性硬化等急性和亚急性坏死性出血性脑脊髓炎急性和亚急性坏死性出血性脑脊髓炎营养、代谢、感染及中毒引起的脱髓鞘疾病：脑桥中央髓营养、代谢、感染及中毒引起的脱髓鞘疾病：脑桥中央髓鞘溶解症、进展性多灶性白质脑病、缺氧性脑病、鞘溶解症、进展性多灶性白质脑病、缺氧性脑病、6多发性硬化多发性硬化Multiple Multiple SclerosisSclerosis7定义定义MSMS是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的本身免疫性疾病，最常累及的部位为脑室要特点的本身免疫性疾病，最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为病症体征的空间多发性及病程的时主要临床特点为病症体征的空间多发性及病程的时间多发性。间多发性。8MS.根底与临床流行病学地理分布MS在全世界的患病情况差别较大高发区(60/10万)：北欧、俄罗斯、加拿大、美国北部、新西兰和澳大利亚南部最高达300/10万-Orkney岛中等区(5-25/10万)：澳大利亚大部、美国南部、欧洲中部和俄国远东地域低发区(0.70.7提示鞘内合提示鞘内合成。成。 CSF-IgG CSF-IgG寡克隆寡克隆带： IgG IgG鞘内合成的目的，阳性率鞘内合成的目的，阳性率95%95%以上。以上。脑脊液有血清无。脊液有血清无。诱发电位位检查：视觉VEPVEP、听、听觉BAEPBAEP、体感、体感诱发电位位SEPSEP异常，可以异常，可以发现亚临床病灶。床病灶。MRIMRI：脑和脊髓白和脊髓白质长T1T1、长T2T2信号。信号。 病灶大小不一、病灶大小不一、类圆形，形，多在多在侧脑室前后角周室前后角周围、半卵、半卵圆中心、胼胝体，中心、胼胝体，长轴与与侧脑室室壁垂直。壁垂直。 23IgGIgG指数指数= =IgGCSF/IgG血清血清白蛋白白蛋白CSF /白蛋白血白蛋白血清清24多发性硬化MRI25多发性硬化MRI26McDonald规范2019发作作病灶病灶其它其它MS诊断断证据据能否能否诊断断次数次数个数个数空空间多多发时间多多发MS22 不需求不需求 不需求不需求 是是*21MRI显示空示空间的多的多发；不不需需求求是是或两个及两个以上与或两个及两个以上与MS临床表床表现一致的一致的MRI病病变加阳性的加阳性的CSF表表现或再一次不同部位的或再一次不同部位的发作作12 不需求不需求MRI显示示时间的的是是多多发；或第二次；或第二次临床床发作作11 MRI显示空示空间的多的多发，或，或MRI显示示时间的的多多发是是两个或两个以上与两个或两个以上与MS或或第第二二次次临床床发作作临床表床表现一致的一致的MRI病病变加阳性的加阳性的CSF表表现27McDonald规范中的一些概念规范中的一些概念MRIMRI显示的空间多发诊断规范显示的空间多发诊断规范 以下以下4 4项中具备项中具备3 3项项1 11 1个普通钆个普通钆GdGd加强的病灶或加强的病灶或9 9个个T2WT2W高信号病高信号病灶；灶；2 2至少至少1 1个天幕下病灶；个天幕下病灶；3 3至少至少1 1个近皮层病灶；个近皮层病灶；4 4至少至少3 3个脑室周围病灶；个脑室周围病灶；病灶在横断面直径应该在病灶在横断面直径应该在3mm3mm以上以上另外另外脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值, ,1 1个脊髓加强病灶等同于个脊髓加强病灶等同于1 1个脑加强病灶，个脑加强病灶，1 1个脊髓个脊髓T2T2病灶可替代病灶可替代1 1个脑内病灶个脑内病灶 28MRI对于对于MS病灶时间多发的规范病灶时间多发的规范1.假假设设本次未本次未见见加加强强病灶病灶,而以后随而以后随访发访发现现1个新个新T2或加或加强强病灶。病灶。2.临临床床发发作后作后3个月个月进进展第展第2次次MRI,显显示有新加示有新加强强病灶；或病灶；或发发病病30天后出天后出现现T2病灶。病灶。29阳性脑脊液的表现：脑脊液中出现与血阳性脑脊液的表现：脑脊液中出现与血清不一致的寡克隆带或清不一致的寡克隆带或IgG指数升高。指数升高。原发进展型原发进展型MS的诊断规范：的诊断规范：1年疾病进年疾病进展并具备展并具备2项以上的证据：脑项以上的证据：脑MRI阳性病阳性病灶灶9个个T2W高信号病灶或高信号病灶或4个以上个以上T2W高信号病灶高信号病灶+VEP阳性；脊髓阳性；脊髓MRI阳性阳性2个个T2W高信号病灶；阳性脑脊液高信号病灶；阳性脑脊液寡克隆带和或寡克隆带和或IgG指数升高。指数升高。30鉴别诊断鉴别诊断多发性脑梗死：年龄大、急性起病、多多发性脑梗死：年龄大、急性起病、多有高血压、动脉粥样硬化病史，有高血压、动脉粥样硬化病史，MRI病灶病灶长轴与侧脑室壁平行或呈楔形分布。长轴与侧脑室壁平行或呈楔形分布。急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗后，起病急且凶险，常有认识妨碍、发后，起病急且凶险，常有认识妨碍、发热、精神病症等，病程短，无缓解复发热、精神病症等，病程短，无缓解复发病史。病史。大面积脑梗死3132复发-缓解型MS的急性期治疗1 1、糖皮质激素、糖皮质激素 具有循证医学证据的治疗药物具有循证医学证据的治疗药物治疗原那么：治疗原那么： 大剂量，冲击，短疗程大剂量，冲击，短疗程, , 适用于适用于MSMS的糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙的糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙激激素素治治疗疗的的方方法法 1 1克克VD3-4h/d)-3dVD3-4h/d)-3d后后剂剂量量减减半半; ;普通普通2828天减完；天减完； 假假设设第第1 1次次大大剂剂量量3 3天天或或5 5天天缓缓解解不不称称心心，过过3 3天天或或5 5天后可以再用一次天后可以再用一次1g/1g/天，用天，用3 35 5天。天。33复发-缓解型MS的急性期治疗u糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗MSMS的特点的特点u总体有效率较高总体有效率较高u急急性性发发作作明明显显时时用用激激素素效效果果较较好好，发作不明显效果反而不明显发作不明显效果反而不明显u短期疗效根本认可短期疗效根本认可u长期疗效不一定长期疗效不一定u长长期期运运用用副副作作用用增增多多，不不主主张张对对MSMS患者长期运用激素患者长期运用激素u大部分不主张小剂量长时间大部分不主张小剂量长时间34复发-缓解型MS的急性期治疗u糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗MSMS的特点的特点u副副反反响响如如电电解解质质的的紊紊乱乱，血血糖糖、血血压、血脂异常等可以预防压、血脂异常等可以预防u大大剂剂量量激激素素引引起起的的心心率率失失常常，目目前前依然没有有效的预防的方法依然没有有效的预防的方法u须须预预防防激激素素引引起起的的骨骨质质疏疏松松，导导致致股骨头坏死，严重骨折等并发症。股骨头坏死，严重骨折等并发症。35复发-缓解型MS的急性期治疗2 2、血、血浆浆置置换换 临临床常用方法床常用方法 MSMS的的疗疗效效不不一一定定，普普通通不不作作为为急急性性期期的的首首选选治治疗疗，仅仅在在没没有有其其它它方方法法时时作作为为一一个个可可以以选选择择的的治治疗疗手段。手段。3 3、静脉注射大、静脉注射大剂剂量免疫球蛋白量免疫球蛋白 IVIG)IVIG) 总总体体疗疗效效仍仍不不明明确确，仅仅作作为为一一个个可可选选择择的的治治疗疗手手段段; ; 没有充足的没有充足的证证据据证证明明长长期治期治疗对疗对患者有益。患者有益。36复发-缓解型MS的急性期治疗4 4、对对症治症治疗疗 疼痛疼痛 卡卡马马西西平平、安安定定类类药药等等，对对比比较较猛猛烈烈的的疼疼痛痛如如三三叉叉神神经经痛、神痛、神经经根痛，可用加巴根痛，可用加巴喷喷丁等抗丁等抗癫痫药癫痫药物。物。 精神病症精神病症 可可按按精精神神疾疾病病治治疗疗，严严重重抑抑郁郁者者预预防防自自杀杀，并并选选择择氟西汀、氟西汀、盐盐酸帕酸帕罗罗西汀等抗抑郁西汀等抗抑郁药药物治物治疗疗。 疲疲劳劳病症病症 疲疲劳劳是是MSMS患者患者较较明明显显的病症，可以的病症，可以选选用金用金刚烷刚烷胺。胺。 膀胱直膀胱直肠肠功能妨碍功能妨碍 配合配合药药物的治物的治疗疗或借助或借助导导尿等外科的尿等外科的处处置。置。37复发-缓解型MS的缓解期治疗1 1、干、干扰扰素素-治治疗疗 具有循具有循证证医学医学证证据的据的药药物物 经过经过免疫免疫调调理作用减理作用减缓缓或阻止病情或阻止病情进进展。展。干干扰扰素素治治疗疗后后脑脑萎萎缩缩进进程程明明显显减减慢慢，一一旦旦开开场场干干扰扰素素的的治治疗疗，假假设设疗疗效效一一定定，那那么么应应长长期延期延续续治治疗疗。 干干扰扰素素治治疗疗的的疗疗效效与与剂剂量量成成正正相相关关，IFN1a IFN1a (44mcg (44mcg 皮皮下下注注射射, ,每每周周3 3次次) )疗疗效效显显著著优优于于小小剂剂量量干干扰扰素素1a(30 1a(30 mcg mcg 皮皮下下注注射射, ,每每周周1 1次次) )。38复发-缓解型MS的缓解期治疗2、Glatiramer Acetate醋酸格拉太咪尔具有循证医学证据的治疗药物可替代干扰素。人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽合成的原意是希望它能模拟MBP研讨发现现实上它并不模拟MBP作用机制目前尚未明确3、免疫抑制剂硫唑嘌呤和大剂量丙球疗效不确定。继发进展型MS治疗方法不成熟，糖皮质激素无效，临床可选用免疫抑制剂或干扰素。39视神经脊髓炎视神经脊髓炎(NMO)视神经脊髓炎NMO是一种视神经和脊髓同时或相继受累的炎性脱髓鞘病,又称Devic病。临床特点为急性或亚急性起病的单眼或双眼视力下降，其前后数日-数月内出现横贯性或上升性脊髓炎，呈进展性或缓解-复发病程。目前不再以为他是MS的亚型。常伴有其它本身免疫性疾病如甲状腺炎、枯燥综合征、SLE等。40病因病因病因及发病机制尚不清楚，能够与感染、本身免疫病因及发病机制尚不清楚，能够与感染、本身免疫反响、遗传要素、环境要素有关。反响、遗传要素、环境要素有关。体液免疫机制参与发病：体液免疫机制参与发病：NMO-IgNMO-Ig阳性，诊断视神经阳性，诊断视神经脊髓炎敏感性和特异性达脊髓炎敏感性和特异性达73%73%及及91%91%。41临床表现临床表现1 1、多发于、多发于20-4020-40岁；性别比初次发病岁；性别比初次发病1 1：1 1，复发，复发 病例女性为男性病例女性为男性4 4倍；倍；2 2、急性或亚急性起病多见，视神经和脊髓同时或相继受、急性或亚急性起病多见，视神经和脊髓同时或相继受累，间隔数天累，间隔数天- -数月不等。单相病程相隔数月不等。单相病程相隔1 1个月内；复个月内；复发病程间隔发病程间隔5 5个月左右，伴有个月左右，伴有LhermitteLhermitte征、痛性痉挛、征、痛性痉挛、神经根痛。神经根痛。3 3、视神经损害表现：视神经炎或球后视神经炎，双眼同、视神经损害表现：视神经炎或球后视神经炎，双眼同时或相继受累。时或相继受累。4 4、脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型。临床表现为播、脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型。临床表现为播散性脊髓炎，体征不对称和不完全性。散性脊髓炎，体征不对称和不完全性。42辅助检查辅助检查1 1、脑脊液：淋巴细胞轻度升高；急性期、脑脊液：淋巴细胞轻度升高；急性期WBC50%WBC50%，中性粒为主。蛋，中性粒为主。蛋白正常或轻度升高，可见寡克隆带白正常或轻度升高，可见寡克隆带20-40%20-40%；2 2、血清、血清NMO-IgGNMO-IgG阳性阳性91-100%91-100%。3 3、血清本身抗体：抗核抗体、抗双链、血清本身抗体：抗核抗体、抗双链DNADNA抗体、抗体、ENAENA、抗甲状腺抗体、抗甲状腺抗体阳性。阳性。4 4、诱发电位：多数视觉诱发电位、诱发电位：多数视觉诱发电位VEPVEP异常，少数异常，少数BAEPBAEP异常。异常。5 5、MRIMRI：急性期视神经或视交叉肿胀，后期视神经变细、萎缩；脊：急性期视神经或视交叉肿胀，后期视神经变细、萎缩；脊髓见颈、胸段肿胀增粗，有长髓见颈、胸段肿胀增粗，有长T1T1、长、长T2T2信号，累及信号，累及3 3个或以上椎个或以上椎体节段，早期均匀强化，复发呈不规那么强化，后期有空洞及萎体节段，早期均匀强化，复发呈不规那么强化，后期有空洞及萎缩。缩。43NMO诊断规范(2019) Wingerchuk DM, et al. Rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2019, 66:1466-1467. 必要条件：必要条件：视神神经炎；炎；急性脊髓炎；急性脊髓炎；无无视神神经及脊髓以外的受累。及脊髓以外的受累。主要支持条件：至少两主要支持条件：至少两项发病病时头颅MRI阴性阴性(正常或不符合正常或不符合MS影像影像诊断断规范范)；脊髓脊髓MRI有有3个椎体异常的个椎体异常的T2信号；信号；血清血清NMO-IgG抗体阳性抗体阳性水通道蛋白水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)。视神神经炎不再是多炎不再是多发性硬化的一个性硬化的一个亚型型!44NMO影像学特点影像学特点NMO中中22例行头颅例行头颅MRI检查，检查，13例有阳性发现，例有阳性发现，占占59.1%，病变主要分布于脑干、胼胝体及侧脑室，病变主要分布于脑干、胼胝体及侧脑室前后角等靠中线构造，皮层受累较少见。脑内病灶前后角等靠中线构造，皮层受累较少见。脑内病灶不符合不符合MS影像诊断规范。影像诊断规范。BichuettiD等经过等经过14年间对年间对41例例NMO患者进展随患者进展随访研讨，访研讨，28例例68.3%患者合并颅内病灶，且对患者合并颅内病灶，且对于疾病的严重程度并无提表示义。于疾病的严重程度并无提表示义。45鉴别诊断鉴别诊断视神神经炎：多炎：多损害害单眼，无脊髓眼，无脊髓损害。害。急性脊髓炎：起病急，双急性脊髓炎：起病急，双侧对称性横称性横贯性性损害，无害，无复复发缓解，无解，无视神神经病症。病症。多多发性硬化：性硬化：NMO较MS进展快，展快，预后后较差，复差，复发率高。率高。NMO脑脊液脊液WBC50%，中性粒，中性粒为主，而主，而MS脑脊液脊液WBC50%，淋巴，淋巴细胞胞为主；寡克隆主；寡克隆带NMO阳性阳性为20-40%，而而MS阳性阳性90%；MR脊髓病灶脊髓病灶NMO3个椎体个椎体节段异常的段异常的T2信号，信号，MS极少超越极少超越2个椎体个椎体节段。段。46治疗治疗1 1、首首选选甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙大大剂剂量量冲冲击击、减减量量至至口口服服，长长期维持或停药。期维持或停药。2 2、约约半半数数激激素素无无效效，行行血血浆浆置置换换；激激素素结结合合硫硫唑唑嘌嘌呤；大剂量丙球静滴。呤；大剂量丙球静滴。