蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 十七病区十七病区 王桂玲王桂玲 一、概一、概 念念n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称又称原发性原发性SAH。占脑卒中的占脑卒中的6%8%。 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称流入蛛网膜下腔称继发性继发性SAH。 解解解解 剖剖剖剖二、病因和发病机制二、病因和发病机制n病因病因先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。瘤、结缔组织疾病、血液病。二、病因和发病机制二、病因和发病机制n发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血液血液血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒三、病三、病 理理n颅内容物增加致颅内压增高颅内容物增加致颅内压增高 n血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征n血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 n血细胞分解释放血细胞分解释放5- -羟色胺及内皮素和缓羟色胺及内皮素和缓 激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死四、临床表现四、临床表现n可见于可见于各年龄组各年龄组n多有明显诱因：情绪激动、饮酒，剧烈运动，多有明显诱因：情绪激动、饮酒，剧烈运动，排便，咳嗽排便，咳嗽n剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性n眼底玻璃体膜下片状出血和血性眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF 四、临床表现四、临床表现n并发症再出血并发症再出血出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病多见于起病4 4W W内且尤以第内且尤以第2 2W W最多；最多；症状和体征又复出现或加重；症状和体征又复出现或加重；CTCT和和CSFCSF检查提示新的出血。检查提示新的出血。 四、临床表现四、临床表现n并发症脑血管痉挛并发症脑血管痉挛系血凝块对血管的直接刺激。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；）；迟发性（出血后迟发性（出血后4 41515天，可继发脑梗死）；天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查n头颅头颅CTCT（首选）首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。蛛网膜下腔出现高密度影像。n脑脊液检查（非首选和必检项目）脑脊液检查（非首选和必检项目） CSFCSF呈血性呈血性n脑血管造影脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。确定动脉瘤和血管畸形位置。 六、诊断要点六、诊断要点n 突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳 性、伴或不伴意识障碍；性、伴或不伴意识障碍；n 无局灶性神经缺损体征；无局灶性神经缺损体征；n CSF CSF呈均匀血性、压力增高；呈均匀血性、压力增高；n CT CT示珠网膜下腔高密度影像。示珠网膜下腔高密度影像。 七、治疗要点七、治疗要点n一般治疗一般治疗1.1.绝绝对对卧卧床床4 46 6W W；床床头头抬抬高高15-2015-20，减减少少探探视视，治疗和护理集中进行；治疗和护理集中进行；2.2.避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用 力排便、咳嗽、情绪激动等）；力排便、咳嗽、情绪激动等）；3.3.烦躁不安者给予镇静剂；烦躁不安者给予镇静剂；4.4.心电监护；心电监护；5.5.保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡；七、治疗要点七、治疗要点n脱水降颅压脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。n防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）、）、立止血、止血敏、立止血、止血敏、止血防酸（止血防酸（PAMBA）、）、vitK3等。等。n防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛Ca+拮抗剂：尼莫地平、拮抗剂：尼莫地平、七、治疗要点七、治疗要点n其他其他腰穿放出脑脊液腰穿放出脑脊液10-20ml次，可降低颅内次，可降低颅内压，减轻头痛。压，减轻头痛。（有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性）。（有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性）。n手术治疗手术治疗对对血血管管畸畸形形、颅颅内内动动脉脉瘤瘤可可行行手手术术切切除除或或血血管管内内介入治疗。介入治疗。八八 预后预后n取决于病因、年龄、病情、出血情况及取决于病因、年龄、病情、出血情况及NSNS体征。体征。预后差预后差 预后好预后好动脉瘤破裂引起的出血动脉瘤破裂引起的出血高龄（高龄（6565岁）岁）有局限性神经体征有局限性神经体征有严重的共存疾病如高血压有严重的共存疾病如高血压意识模糊或昏迷意识模糊或昏迷 血管畸形血管畸形 无无 无无 神志清楚神志清楚九、护理评估九、护理评估n病史病史发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。n身体评估身体评估意识状态、定位体征和脑膜刺激征。意识状态、定位体征和脑膜刺激征。n实验室及辅助检查实验室及辅助检查头颅头颅CTCT及及CSFCSF变化。变化。十、常用护理诊断十、常用护理诊断n疼痛疼痛 ：头痛：头痛与与出出血血致致颅颅内内压压增增高高、血血液液刺刺激激脑脑膜膜或或继继发发脑脑血血管痉挛有关管痉挛有关n生活自理缺陷生活自理缺陷与需绝对卧床有关与需绝对卧床有关n知识缺乏知识缺乏缺乏与疾病相关的知识缺乏与疾病相关的知识n潜在并发症潜在并发症 出血、脑梗死、脑疝出血、脑梗死、脑疝十一、护理目标十一、护理目标n疼痛减轻疼痛减轻n生活需要得到满足生活需要得到满足n未发生再出血等潜在并发症未发生再出血等潜在并发症n获得疾病的相关知识并积极配合护理获得疾病的相关知识并积极配合护理 十二、护理措施十二、护理措施n头痛头痛1.1.心理支持，向病人解释头痛的原因；心理支持，向病人解释头痛的原因；2. 2. 告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性；重要性；3.3.告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法，如缓慢深呼吸；消除患者的焦虑和恐惧的方法，如缓慢深呼吸；消除患者的焦虑和恐惧4.4.遵医嘱用药并观察反应，记遵医嘱用药并观察反应，记2424H H出入量。出入量。十二、护理措施十二、护理措施n生活自理缺陷生活自理缺陷加强生活护理，口腔护理、皮肤护理，加强生活护理，口腔护理、皮肤护理，床上进食及大小便，防止压疮和便秘，床上进食及大小便，防止压疮和便秘，可使用缓泄剂；可使用缓泄剂； 尽量满足病人生活需要尽量满足病人生活需要。十二、护理措施十二、护理措施n知识缺乏知识缺乏告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和预防保健知识。预防保健知识。n并发症（并发症（再出血、脑疝）再出血、脑疝） 密切观察病情；密切观察病情； 及时发现异常并告知医生；及时发现异常并告知医生； 准备抢救器材和药品。准备抢救器材和药品。十三、护理评价十三、护理评价n病人舒适感增加病人舒适感增加n病人生活需要得到满足病人生活需要得到满足n病人住院期间未发生各种并发症病人住院期间未发生各种并发症n病人和家属获得疾病的相关知识病人和家属获得疾病的相关知识n病人和家属积极主动配合治疗和护理病人和家属积极主动配合治疗和护理 十四、健康指导十四、健康指导n日常生活中保持情绪稳定日常生活中保持情绪稳定n女性病人女性病人1-2年内避免妊娠及分娩年内避免妊娠及分娩n告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性要性n告知病人饮食与疾病的关系告知病人饮食与疾病的关系n保持大便通畅的重要性保持大便通畅的重要性n避免剧烈运动避免剧烈运动