祝玉祝玉华华9/20/20241.将一特制的气管导管经声门置入气管使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。9/20/20242.阻塞性通气功能障碍（COPD急性加重，哮喘急性发作）阻塞性通气功能障碍（间质性肺炎、胸廓畸形）肺实质病变（ARDS、重症肺炎）心肺复苏，需强气道管理者预防性使用，心胸手术减轻手术创伤蹴鞠手术恢复。9/20/20243.严重的呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸型态严重异常成人呼吸频率35-40次/分或6-8次/分或呼吸不规则或呼吸微弱或消失；意识丧失；严重低氧血症，PaO250mmHg，且经过高浓度给氧仍50mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下将。9/20/20244.伴有肺大疱的呼吸衰竭；未经引流的气胸和纵膈气肿；严重肺出血：急性心肌梗塞；低血容量性休克未补充血容量者。9/20/20245. 一、妥善固定，一、妥善固定， 二、病情二、病情观观察：察： 三、气道管理三、气道管理 四、气囊管理四、气囊管理 五、加五、加强强基基础护础护理理 六、尽早六、尽早给给予胃予胃肠营肠营养。养。 七、心理社会支持七、心理社会支持 八、拔管程序：八、拔管程序：九、病人不耐受易拔管，使用镇痛、镇静剂的护理9/20/20246.u导管的位置导管移入一侧支气管:后果：致张力性气胸、肺不张和肺泡低通气临床表现：气道峰压和平台压增高，肺部两侧呼吸音和呼吸动度不对称。脱出或移入食管:后果：可造成病人死亡临床表现：呼吸急促、发绀、烦躁、听不到呼吸音、胸部无呼吸运动，潮气量下降和呼出CO2为零等；或腹部可听到粗大的气流声、腹部膨隆。9/20/20247.9/20/20248.长期镇痛镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察病人神智，在病人清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰。在病人接受镇痛镇静治疗的过程中，应加强护理，缩短翻身、拍背的间隔时间，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。9/20/20249.1、呼吸系统2、循环系统 3 3、腹部情况、腹部情况 4 4、尿量：、尿量： 5 5、皮肤：、皮肤： 6 6、体温：、体温：9/20/202410.监测血氧饱和度；密切监测病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步；观察两侧胸廓动度、听诊呼吸音是否对称；胸部x线检查，了解气管插管的位置；血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标，及时、动态的观察病人情况；根据检查结果及时调节呼吸机参数；观察痰量、颜色及性状的改变。9/20/202411.度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。9/20/202412. 观查观查有无腹部有无腹部胀胀气和气和胀鸣胀鸣音减弱。造成原音减弱。造成原因：机械通气的病人，因：机械通气的病人， 由于人机配和欠佳，由于人机配和欠佳，通气量通气量过过大，使病人吞入大，使病人吞入过过多气体；多气体；长时间长时间卧床不卧床不动动，造成，造成肠肠蠕蠕动动减慢。减慢。9/20/202413.1、气道的湿化和温化2、在气道管理方面还需要进一步湿化3、保持气管导管通畅9/20/202414.气管插管的病人失去了上呼吸道的温湿化功能将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，进而可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症的发生，因此，建立人工气道后给予科学、有效的湿化，使吸入气体的温度在32-36C,相对湿度100%，呼吸机有此装置。9/20/202415.u气管切开或建立人工呼吸道后，丧失了上呼吸道加温、加湿的作用，气体只能从呼吸道本身吸收水分，导致呼吸道黏膜干燥u长时间吸入干燥的气体可使支气管分泌物黏稠不易排出，甚至形成痰栓阻塞呼吸道，严重者会诱发支气管痉挛导致窒息u湿化不足可使呼吸道分泌物干结潴留,为感染创造条件9/20/202416.通过吸出的痰液、湿化情况，选用湿化液，我科选用0.9%NS+盐酸氨溴索或碳酸氢钠气管内滴入，盐酸氨溴索是溶解粘液的祛痰药，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺体杯状细胞中的合成，降低痰液的粘稠度，还有抗氧化的作用，增加抗生素的作用；碳酸氢钠具有皂化功能，使痰痂软化，痰液稀薄，同时碳酸氢钠属碱性液，有防止真菌感染的作用。向气管内滴入湿化液，每次2-5ml，一般24h不超过250ml。9/20/202417.湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。9/20/202418.吸痰时严格无菌操作，由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会。因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换防止医源性肺部感染，口腔、气管吸痰管要严格分开。每次吸痰做到一次一管一手套。9/20/202419.根据气管导管口径的不同，选择不同口径的吸痰管，吸痰管最大外应小于气管内导管内径的。以免堵塞气道，吸痰管插入深度以气管插管再延长1cm为宜，吸痰前后吸入纯氧2min，每次吸引不超过15秒。严格无菌技术操作。吸痰过程动作轻柔、准确、快速。9/20/202420.u人工气道内见到痰液涌出u患者咳嗽、呼吸困难u突然发生的呼吸窘迫u机械通气状态下：气道压报警、流速曲线监测据齿样改变等u大气道痰鸣音u呼吸频率、心率加快u动脉血气恶化9/20/202421.u加重缺氧最常见,吸痰前充分吸氧是防止低氧血症的最主要的措施u呼吸道粘膜损伤、出血及溃疡等形成u影响血液动力学，尤其是血压升高或者降低；吸痰刺激隆突反射、剧烈咳嗽等更容易发生u支气管痉挛9/20/202422.u心跳呼吸停止u心律失常，常见心动过速及心动过缓u肺不张u增加感染机会u颅内压增加等9/20/202423.u严格执行无菌操作u每吸痰一次应更换吸痰管u吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤u痰液粘稠时，可配合叩击胸背部、雾化吸入等技术方法，提高效果9/20/202424.尽管许多人主张在吸痰前应用510毫升生理盐水使痰浮起，以帮助吸痰但这样做容易造成：u细菌移位u增加VAP发生率u呛咳u血压升高等不利因素u氧饱和度下降9/20/202425.我科选用低压高容量气囊气管导管、在操作中一般不需要气囊放气，选择导管型号要适宜，根据病人的循环情况及充气。充气一般510ml，压力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，称为最小封闭压力，9/20/202426.1、口腔护理每日2次。2、卧位舒适，为预防呼吸机相关性肺炎采取床头摇高30-50度。3、加强皮肤护理预防压疮的发生。9/20/202427. （1 1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平平稳稳，呛呛咳反射恢复，咳痰有力，肌咳反射恢复，咳痰有力，肌张张力好力好即可拔出气管即可拔出气管导导管，安排在上午拔管。管，安排在上午拔管。 （2 2）拔管前向病人做好解）拔管前向病人做好解释释工作，工作，备备好吸好吸氧面罩或鼻氧面罩或鼻导导管，抬高床管，抬高床头头40-9040-90度角度角 （3 3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰， （4 4）解除插管固定器，置吸痰管于气管）解除插管固定器，置吸痰管于气管导导管最深管最深处处，边边拔管拔管边边吸痰，拔管后立即面罩吸痰，拔管后立即面罩给给氧。氧。9/20/202428. （1 1）观观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀发绀、心率加快等缺氧及呼吸困、心率加快等缺氧及呼吸困难难的的临临床表床表现现。 （2 2）床旁）床旁备备气管切开包。气管切开包。严严重喉重喉头头水水肿肿者，者，雾雾化吸入化吸入2020分分钟钟或静滴滴塞米松或静滴滴塞米松5mg5mg仍无仍无缓缓解者，解者，则则立即行气管切开。立即行气管切开。9/20/202429.