第二十一章抗菌药物临床应用第一节第一节 概述概述9/20/20249/20/20242 2第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用一、抗菌药物的发现与发展n n青霉素是人类发现的第一个抗生素，青霉素是人类发现的第一个抗生素，青霉素的问世是感染性疾病化学治青霉素的问世是感染性疾病化学治疗的新纪元。几十年来疗的新纪元。几十年来, ,抗感染药抗感染药物迅速发展，已经成为临床最常用物迅速发展，已经成为临床最常用的药物（表的药物（表21-121-1）。）。9/20/20249/20/20243 3第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用表21-1 抗菌类药物的发现及发展年代年代年代年代 发发发发 现现现现 及及及及 发发发发 展展展展 19281928年年年年19351935年年年年19401940年年年年 1940194019501950年年年年19591959年年年年1960196019701970年年年年FlemingFleming发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。 德德德德国国国国学学学学者者者者DomagkDomagk发发发发现现现现红红红红色色色色染染染染料料料料百百百百浪浪浪浪多多多多息息息息(prontosil)(prontosil)对对对对链链链链球球球球菌菌菌菌等等等等感感感感染染染染的的的的小小小小鼠鼠鼠鼠有有有有保保保保护护护护作作作作用用用用，随随随随后后后后法法法法国国国国人人人人TrfoulTrfoul等等等等证证证证明明明明其其其其在在在在体体体体内内内内分分分分解解解解产产产产物物物物氨氨氨氨苯苯苯苯磺磺磺磺胺胺胺胺具具具具有有有有抗抗抗抗菌菌菌菌作作作作用用用用，后后后后者者者者成成成成为为为为第第第第一一一一个个个个抗抗抗抗细细细细菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的药药药药物物物物应应应应用用用用于于于于临临临临床。床。床。床。FloreyFlorey与与与与ChainChain重重重重新新新新开开开开始始始始了了了了对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素研研研研究究究究，成成成成功功功功地地地地分分分分离离离离提提提提纯纯纯纯青青青青霉霉霉霉素素素素，并用于临床。并用于临床。并用于临床。并用于临床。 链链链链霉霉霉霉素素素素（19441944），氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素（19471947），多多多多粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素（19471947），金金金金霉霉霉霉素素素素（ 19481948） ， 土土土土 霉霉霉霉 素素素素 （ 19501950） ， 红红红红 霉霉霉霉 素素素素 （ 19521952） ， 卡卡卡卡 那那那那 霉霉霉霉 素素素素（19571957），利福霉素（），利福霉素（），利福霉素（），利福霉素（19571957）问世。）问世。）问世。）问世。 从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6-6-氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6-APA6-APA）。）。）。）。 庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、紫紫紫紫苏苏苏苏霉霉霉霉素素素素、妥妥妥妥布布布布霉霉霉霉素素素素、核核核核糖糖糖糖霉霉霉霉素素素素、竹竹竹竹桃桃桃桃霉霉霉霉素素素素、螺螺螺螺旋旋旋旋霉霉霉霉素素素素、等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。9/20/20249/20/20244 4第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用1970197019801980年年年年1980198019901990年年年年1980198020002000年年年年半半半半合合合合成成成成青青青青霉霉霉霉素素素素问问问问世世世世，推推推推出出出出酰酰酰酰脲脲脲脲类类类类青青青青霉霉霉霉素素素素，头孢菌素迅速发展。头孢菌素迅速发展。头孢菌素迅速发展。头孢菌素迅速发展。 第第第第三三三三代代代代头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素，新新新新型型型型 - -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类，喹喹喹喹诺诺诺诺酮类抗菌药物迅速发展。酮类抗菌药物迅速发展。酮类抗菌药物迅速发展。酮类抗菌药物迅速发展。 新新新新 - -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素包包包包括括括括头头头头孢孢孢孢烯烯烯烯类类类类，碳碳碳碳青青青青霉霉霉霉烯烯烯烯类类类类， - -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，口口口口服服服服高高高高效效效效头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素等等等等问问问问世世世世。氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类新新新新品品品品种种种种的的的的开开开开发发发发，侧侧侧侧重重重重扩扩扩扩大大大大抗抗抗抗菌菌菌菌谱谱谱谱，改改改改变变变变药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学特特特特点与降低不良反应。第四代头孢菌素出现。点与降低不良反应。第四代头孢菌素出现。点与降低不良反应。第四代头孢菌素出现。点与降低不良反应。第四代头孢菌素出现。 9/20/20249/20/20245 5第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用二、抗菌药物现状n n近年来，新的抗菌药物的研制与开近年来，新的抗菌药物的研制与开发最为活跃的领域为：发最为活跃的领域为： - -内酰胺类、内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素以氨基糖苷类、大环内酯类抗生素以及氟喹诺酮类、抗真菌等。及氟喹诺酮类、抗真菌等。9/20/20249/20/20246 6第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用三、细菌耐药现状三、细菌耐药现状40年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素60年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出年代分离出第一例第一例 -内酰胺酶内酰胺酶发现越来越多的针对发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药对抗耐药的新药不断研制开发不断研制开发细菌优胜劣汰，耐细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大药菌队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素的的进一步开发进一步开发9/20/20249/20/20247 7第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用抗生素分类及耐药机制作用机理作用机理作用机理作用机理耐药机制耐药机制耐药机制耐药机制-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类干扰细胞壁合成干扰细胞壁合成干扰细胞壁合成干扰细胞壁合成产产产产-内酰胺酶；内酰胺酶；内酰胺酶；内酰胺酶；LBPLBP改变；过改变；过改变；过改变；过期期期期氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类作用于菌体内核糖体，抑作用于菌体内核糖体，抑作用于菌体内核糖体，抑作用于菌体内核糖体，抑制蛋白合成，并破坏细胞制蛋白合成，并破坏细胞制蛋白合成，并破坏细胞制蛋白合成，并破坏细胞膜完整性膜完整性膜完整性膜完整性细菌产生磷酸转移酶，乙酰转细菌产生磷酸转移酶，乙酰转细菌产生磷酸转移酶，乙酰转细菌产生磷酸转移酶，乙酰转移酶，使之磷酸化，乙酰化或移酶，使之磷酸化，乙酰化或移酶，使之磷酸化，乙酰化或移酶，使之磷酸化，乙酰化或腺苷化而失效腺苷化而失效腺苷化而失效腺苷化而失效大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类作用与细菌核糖体，抑制作用与细菌核糖体，抑制作用与细菌核糖体，抑制作用与细菌核糖体，抑制蛋白合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成靶位变异，降低药对核糖体的靶位变异，降低药对核糖体的靶位变异，降低药对核糖体的靶位变异，降低药对核糖体的结合力；膜通透性障碍，泵出，结合力；膜通透性障碍，泵出，结合力；膜通透性障碍，泵出，结合力；膜通透性障碍，泵出，水解大环内酯环水解大环内酯环水解大环内酯环水解大环内酯环糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类药与粘肽合成中的药与粘肽合成中的药与粘肽合成中的药与粘肽合成中的D-D-丙氨丙氨丙氨丙氨酰酰酰酰-D-D-丙氨酸结合，生成复丙氨酸结合，生成复丙氨酸结合，生成复丙氨酸结合，生成复合物，阻断合物，阻断合物，阻断合物，阻断C C壁粘肽合成壁粘肽合成壁粘肽合成壁粘肽合成使前式中的使前式中的使前式中的使前式中的D-D-丙氨酸变异成丙氨酸变异成丙氨酸变异成丙氨酸变异成D-D-乳酸或乳酸或乳酸或乳酸或D-D-丝氨酸，丝氨酸，丝氨酸，丝氨酸，喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类抑制细菌抑制细菌抑制细菌抑制细菌DNADNA促旋酶与促旋酶与促旋酶与促旋酶与DNADNA拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶，是促旋酶是促旋酶是促旋酶是促旋酶A A亚基中的亚基中的亚基中的亚基中的Ser-84Ser-84或或或或Glu-88Glu-88改变；外膜通透性降低；改变；外膜通透性降低；改变；外膜通透性降低；改变；外膜通透性降低；外排泵出；过期外排泵出；过期外排泵出；过期外排泵出；过期9/20/20249/20/20248 8第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用四、抗菌药物的不合理应用四、抗菌药物的不合理应用n n抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订抗菌药物临床应用指导原则 9/20/20249/20/20249 9第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用第二节第二节 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则9/20/20249/20/20241010第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 n n诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物 n n危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药用药 n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订及抗菌药物特点制订 9/20/20249/20/20241111第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用在制订治疗方案时应遵循下列原则在制订治疗方案时应遵循下列原则n n品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 n n给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 n n治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）限）n n治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。围低限）。 9/20/20249/20/20241212第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用n n疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后72729696小时，特殊情况，妥小时，特殊情况，妥善处理。善处理。n n给药途径：给药途径：n n轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。口服给药。n n抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免 ；局部用药宜采用刺激性小、不；局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。等耳毒性药不可局部滴耳。 n n给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。结合的原则给药。 9/20/20249/20/20241313第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用n n抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药有效治疗的感染，不需联合用药 n n联合用药指征联合用药指征n n原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。n n单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种种以上病原菌感染。以上病原菌感染。n n单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。感染。n n需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。如结核病、深部真菌病。n n联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，但应联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，但应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与氟胞嘧啶联合与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。性反应。 联合用药通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅适用种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。于个别情况，如结核病的治疗。 必须注意联合用药后药物不良反应将增多。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 9/20/20249/20/20241414第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用二、二、抗菌药物预防性应用的基本原则 内儿科抗菌药物预防用药合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1 外科抗菌药物预防用药合理使用外科抗菌药物预防用药合理使用29/20/20249/20/20241515第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征预防用药指征预防用药指征1.1.1.1.风湿热风湿热风湿热风湿热一种一种一种一种/ / / /两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染2.2.2.2.流脑流脑流脑流脑3.3.3.3.鼠疫鼠疫鼠疫鼠疫4.4.4.4.伤寒伤寒伤寒伤寒1.1.1.1.流脑流脑流脑流脑一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染2.2.2.2.鼠疫鼠疫鼠疫鼠疫3.3.3.3.伤寒伤寒伤寒伤寒特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体感染感染感染感染重度腹水重度腹水重度腹水重度腹水内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征9/20/20249/20/20241616第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征预防用药指征预防用药指征1.1.1.1.体温体温体温体温383838382.2.2.2.周围血象周围血象周围血象周围血象 WBC1210 WBC1210 WBC1210 WBC12109 9 9 9/L N80%/L N80%/L N80%/L N80%昏迷昏迷昏迷昏迷3.3.3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.6.6.心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞1101101101109 9 9 9/L/L/L/L1.1.1.1.肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎2.2.2.2.重度腹水重度腹水重度腹水重度腹水3.3.3.3.长时间使用激素长时间使用激素长时间使用激素长时间使用激素内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征9/20/20249/20/20241717第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用1.1.1.1.普通感冒普通感冒普通感冒普通感冒病毒性感染病毒性感染病毒性感染病毒性感染2.2.2.2.流感流感流感流感3.3.3.3.水痘水痘水痘水痘4.4.4.4.麻疹麻疹麻疹麻疹 1.1.1.1.应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素2.2.2.2.昏迷昏迷昏迷昏迷其它其它其它其它3.3.3.3.休克休克休克休克4.4.4.4.中毒中毒中毒中毒5.5.5.5.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭6.6.6.6.肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤内儿科不宜常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不宜常规预防性应用抗菌药物的情况9/20/20249/20/20241818第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用围手术期抗菌药物预防用药目的 预防手术后切口感染预防手术后切口感染 1 预防清洁预防清洁-污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染 2 术后可能发生的全身性感染术后可能发生的全身性感染39/20/20249/20/20241919第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用1.1.手术范围大手术范围大2.2.出血多出血多3.3.手术时间长手术时间长4.4.手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器5.5.有异物植入有异物植入6.6.高龄（年龄高龄（年龄 7070）7.7.糖尿病糖尿病8.8.恶性肿瘤恶性肿瘤9.9.免疫缺陷者免疫缺陷者10.10.营养不良者营养不良者I I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征( (一一) )9/20/20249/20/20242020第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用IIIIIIII类手术（清洁类手术（清洁类手术（清洁类手术（清洁- - - -污染切口）污染切口）污染切口）污染切口）胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术口咽部手术口咽部手术口咽部手术口咽部手术阴道手术阴道手术阴道手术阴道手术胆道手术胆道手术胆道手术胆道手术开放性骨折手术开放性骨折手术开放性骨折手术开放性骨折手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征( (二二) )全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物9/20/20249/20/20242121第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用IIIIIIIIIIII类手术（污染切口）类手术（污染切口）类手术（污染切口）类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征( (三三) )全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据9/20/20249/20/20242222第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用（一）手术预防用药（一）手术预防用药-药物选择药物选择 1.1.1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛- - - -平衡型）对平衡型）对平衡型）对平衡型）对G G G G+ + + +球菌球菌球菌球菌和和和和G G G G- - - -杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁- - - -污染手术的预防污染手术的预防污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐但不推荐但不推荐3 3 3 3、4 4 4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由理由理由 : : : : 对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1 1 1代头胞代头胞代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂价格昂价格昂贵贵贵贵3.3.3.3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSAMRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药9/20/20249/20/20242323第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 n n肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则：基本原则： 1. 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。征时，必须调整给药方案。2. 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3. 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。体内排出途径调整给药剂量及方法。 9/20/20249/20/20242424第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用抗菌药物的选用及给药方案调整：抗菌药物的选用及给药方案调整：1. 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。持原治疗量或剂量略减。2. 2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。需适当调整。3. 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度退程度( (以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准) )减量给药，疗程中减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。需严密监测患者肾功能。9/20/20249/20/20242525第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退时的应用时的应用时的应用时的应用红霉素、阿奇红霉素、阿奇红霉素、阿奇红霉素、阿奇霉素等大霉素等大霉素等大霉素等大环内酯类环内酯类环内酯类环内酯类利福平利福平利福平利福平克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素多西环素多西环素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/ /舒舒舒舒巴坦巴坦巴坦巴坦氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/ /克拉维克拉维克拉维克拉维酸酸酸酸替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/ /克拉维克拉维克拉维克拉维酸酸酸酸哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴三唑巴三唑巴三唑巴坦坦坦坦氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口伊曲康唑口伊曲康唑口伊曲康唑口服液服液服液服液可应用，按原治可应用，按原治可应用，按原治可应用，按原治疗量或略减疗量或略减疗量或略减疗量或略减量量量量青霉素青霉素青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/ /西西西西司他丁司他丁司他丁司他丁美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治疗量可应用，治疗量可应用，治疗量可应用，治疗量需减少需减少需减少需减少庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有指征应用者指征应用者指征应用者指征应用者调整给药方调整给药方调整给药方调整给药方案案案案* *四环素四环素四环素四环素土霉素土霉素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用9/20/20249/20/20242626第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用 n n肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的肝功能减退时的肝功能减退时的肝功能减退时的应用应用应用应用青霉素青霉素青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等氨基糖氨基糖氨基糖氨基糖苷类苷类苷类苷类万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素红霉素红霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量慎严重肝病时减量慎严重肝病时减量慎严重肝病时减量慎用用用用林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素培氟沙星培氟沙星培氟沙星培氟沙星异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼* *肝病时减量慎用肝病时减量慎用肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类四环素类四环素类氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素利福平利福平利福平利福平两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用肝病时避免应用肝病时避免应用* 活动性肝病时避免应用。 9/20/20249/20/20242727第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应不良反应不良反应发生机制发生机制发生机制发生机制氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高能差，使血游离氯霉素浓度升高能差，使血游离氯霉素浓度升高能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害软骨损害软骨损害( (动物动物动物动物) )不明不明不明不明四环素类四环素类四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄齿及骨骼发育不良，牙齿黄齿及骨骼发育不良，牙齿黄齿及骨骼发育不良，牙齿黄染染染染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高药浓度升高药浓度升高药浓度升高万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋喃磺胺药及呋喃磺胺药及呋喃磺胺药及呋喃类类类类溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶9/20/20249/20/20242828第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDAFDA分类分类分类分类抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药A.A.在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危在孕妇中研究证实无危险性险性险性险性B.B.动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类或对动物有毒性，但人类研究无危险性研究无危险性研究无危险性研究无危险性青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类 内内内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因C.C.动物研究显示毒性，人动物研究显示毒性，人动物研究显示毒性，人动物研究显示毒性，人体研究资料不充分体研究资料不充分体研究资料不充分体研究资料不充分亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南/ /西司他西司他西司他西司他丁丁丁丁氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药/ /甲氧苄甲氧苄甲氧苄甲氧苄啶啶啶啶利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平利福平利福平异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺D.D.已证实对人类有危险性已证实对人类有危险性已证实对人类有危险性已证实对人类有危险性氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大对人类致畸，危险性大于受益于受益于受益于受益奎宁奎宁奎宁奎宁乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺利巴韦林利巴韦林利巴韦林利巴韦林喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类9/20/20249/20/20242929第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用（1 1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。n nA A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；n nB B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；n nC C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；n nD D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；严密观察下慎用；n nX X类：禁用。类：禁用。（2 2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。据以调整给药方案。9/20/20249/20/20243030第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用第三节第三节 常用抗菌药物临床应用常用抗菌药物临床应用9/20/20249/20/20243131第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用-内酰胺类抗生素青霉素青霉素G青霉素类青霉素类半合成半合成耐酶耐酶广谱广谱复合青霉素复合青霉素一代：一代：头孢唑啉头孢唑啉 - -内酰胺类内酰胺类头孢菌素头孢菌素二代：二代：头孢呋辛头孢呋辛三代：三代：头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶四代：四代：头孢吡肟头孢吡肟头霉素类：头霉素类：头孢西丁头孢西丁非典型非典型碳青霉烯类：碳青霉烯类：泰能泰能单环类：单环类：氨曲能氨曲能氧头孢烯类氧头孢烯类内酰胺酶类内酰胺酶类9/20/20249/20/20243232第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用n n 青霉素的分类9/20/20249/20/20243333第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用作用机制作用机制n n目前认为青霉素的作用机制是通过目前认为青霉素的作用机制是通过与菌体细胞膜和细胞壁上的青霉素与菌体细胞膜和细胞壁上的青霉素结合蛋白相结合结合蛋白相结合, ,干扰细胞壁的合干扰细胞壁的合成成, ,导致溶菌导致溶菌, ,引起死亡。引起死亡。9/20/20249/20/20243434第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用临床应用临床应用n nG(+)G(+)G(+)G(+)杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起的感染，在应用青霉素同时应用抗毒素治疗的感染，在应用青霉素同时应用抗毒素治疗的感染，在应用青霉素同时应用抗毒素治疗的感染，在应用青霉素同时应用抗毒素治疗n n脑膜炎双球菌或其它敏感细菌引起的脑膜炎，脑膜炎双球菌引起的脑膜炎双球菌或其它敏感细菌引起的脑膜炎，脑膜炎双球菌引起的脑膜炎双球菌或其它敏感细菌引起的脑膜炎，脑膜炎双球菌引起的脑膜炎双球菌或其它敏感细菌引起的脑膜炎，脑膜炎双球菌引起的流行性脑膜炎。流行性脑膜炎。流行性脑膜炎。流行性脑膜炎。n n肺炎双球菌、流感杆菌敏感的葡萄球菌等引起的化脓性脑膜炎，可肺炎双球菌、流感杆菌敏感的葡萄球菌等引起的化脓性脑膜炎，可肺炎双球菌、流感杆菌敏感的葡萄球菌等引起的化脓性脑膜炎，可肺炎双球菌、流感杆菌敏感的葡萄球菌等引起的化脓性脑膜炎，可用大剂量青霉素治疗。用大剂量青霉素治疗。用大剂量青霉素治疗。用大剂量青霉素治疗。n n苍苍苍苍白白白白梅梅梅梅毒毒毒毒螺螺螺螺旋旋旋旋体体体体对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素敏敏敏敏感感感感，治治治治疗疗疗疗神神神神经经经经梅梅梅梅毒毒毒毒时时时时宜宜宜宜大大大大剂剂剂剂量量量量应应应应用用用用3 3 3 3周。用于治疗钩端螺旋体病和雅司，可获满意效果。周。用于治疗钩端螺旋体病和雅司，可获满意效果。周。用于治疗钩端螺旋体病和雅司，可获满意效果。周。用于治疗钩端螺旋体病和雅司，可获满意效果。n n对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素耐耐耐耐药药药药的的的的淋淋淋淋球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染较较较较为为为为普普普普遍遍遍遍，许许许许多多多多医医医医院院院院应应应应用用用用头头头头孢孢孢孢曲曲曲曲松松松松或或或或氟氟氟氟喹诺酮类治疗。但对非产酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。喹诺酮类治疗。但对非产酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。喹诺酮类治疗。但对非产酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。喹诺酮类治疗。但对非产酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。9/20/20249/20/20243535第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用常见不良反应常见不良反应n n过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应常见表现为皮疹、药物热、血管神经性水肿以及过敏性休克常见表现为皮疹、药物热、血管神经性水肿以及过敏性休克常见表现为皮疹、药物热、血管神经性水肿以及过敏性休克常见表现为皮疹、药物热、血管神经性水肿以及过敏性休克该药在用药前需做过敏试验该药在用药前需做过敏试验该药在用药前需做过敏试验该药在用药前需做过敏试验, , , ,本品与青霉胺或头孢菌素可有交叉过敏性。本品与青霉胺或头孢菌素可有交叉过敏性。本品与青霉胺或头孢菌素可有交叉过敏性。本品与青霉胺或头孢菌素可有交叉过敏性。n n毒性反应毒性反应毒性反应毒性反应n n赫氏反应：梅毒初期治疗赫氏反应：梅毒初期治疗赫氏反应：梅毒初期治疗赫氏反应：梅毒初期治疗n n二重感染：主要表现为耐药金葡菌、二重感染：主要表现为耐药金葡菌、二重感染：主要表现为耐药金葡菌、二重感染：主要表现为耐药金葡菌、G(-)G(-)G(-)G(-)杆菌或白色念珠杆菌或白色念珠杆菌或白色念珠杆菌或白色念珠菌感染菌感染菌感染菌感染n n造血系统反应造血系统反应造血系统反应造血系统反应n n胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应n n其他：水、电解质紊乱其他：水、电解质紊乱其他：水、电解质紊乱其他：水、电解质紊乱9/20/20249/20/20243636第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用相互作用n n阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑和磺胺吡酮和磺胺吡酮和磺胺吡酮和磺胺吡酮(sulphinpyrazone)(sulphinpyrazone)(sulphinpyrazone)(sulphinpyrazone)等与青霉素在药代动等与青霉素在药代动等与青霉素在药代动等与青霉素在药代动力学方面可产生相互作用，延长青霉素的半衰期力学方面可产生相互作用，延长青霉素的半衰期力学方面可产生相互作用，延长青霉素的半衰期力学方面可产生相互作用，延长青霉素的半衰期n n青霉素与抑菌性抗生素四环素、氯霉素、红霉素合用青霉素与抑菌性抗生素四环素、氯霉素、红霉素合用青霉素与抑菌性抗生素四环素、氯霉素、红霉素合用青霉素与抑菌性抗生素四环素、氯霉素、红霉素合用时产生拮抗作用，使青霉素的杀菌作用明显受抑制时产生拮抗作用，使青霉素的杀菌作用明显受抑制时产生拮抗作用，使青霉素的杀菌作用明显受抑制时产生拮抗作用，使青霉素的杀菌作用明显受抑制n n与与与与氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素有有有有协协协协同同同同作作作作用用用用，但但但但同同同同瓶瓶瓶瓶滴滴滴滴注注注注可可可可导导导导致致致致抗菌活性降低，因此不能置于同一容器内给药。抗菌活性降低，因此不能置于同一容器内给药。抗菌活性降低，因此不能置于同一容器内给药。抗菌活性降低，因此不能置于同一容器内给药。n n与重金属铜铁汞属配伍禁忌。与重金属铜铁汞属配伍禁忌。与重金属铜铁汞属配伍禁忌。与重金属铜铁汞属配伍禁忌。n n与考来烯胺、考来替泊可减少该类药物吸收与考来烯胺、考来替泊可减少该类药物吸收与考来烯胺、考来替泊可减少该类药物吸收与考来烯胺、考来替泊可减少该类药物吸收9/20/20249/20/20243737第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用头孢菌素类抗生素Cephlosporins是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂菌剂优点优点-抗菌作用强，耐青霉素酶，抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少。少。9/20/20249/20/20243838第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用头孢菌素类第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代头孢噻吩（先锋头孢噻吩（先锋头孢噻吩（先锋头孢噻吩（先锋 头孢羟唑（头头孢羟唑（头头孢羟唑（头头孢羟唑（头 头孢噻肟，头孢头孢噻肟，头孢头孢噻肟，头孢头孢噻肟，头孢 头孢吡肟（马头孢吡肟（马头孢吡肟（马头孢吡肟（马I I号），头孢氨号），头孢氨号），头孢氨号），头孢氨 孢孟多），头孢孟多），头孢孟多），头孢孟多），头 氨噻肟（凯福隆）氨噻肟（凯福隆）氨噻肟（凯福隆）氨噻肟（凯福隆） 斯平），头孢斯平），头孢斯平），头孢斯平），头孢苄（先锋苄（先锋苄（先锋苄（先锋） 孢呋肟（头孢孢呋肟（头孢孢呋肟（头孢孢呋肟（头孢 头孢哌酮，头孢头孢哌酮，头孢头孢哌酮，头孢头孢哌酮，头孢 克定克定克定克定头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋 呋辛），头孢呋辛），头孢呋辛），头孢呋辛），头孢 氧哌唑，先锋必，氧哌唑，先锋必，氧哌唑，先锋必，氧哌唑，先锋必， ）头孢拉啶）头孢拉啶）头孢拉啶）头孢拉啶 替安（头孢噻替安（头孢噻替安（头孢噻替安（头孢噻 头孢唑肟，头孢他头孢唑肟，头孢他头孢唑肟，头孢他头孢唑肟，头孢他（先锋（先锋（先锋（先锋） 乙胺唑）头孢乙胺唑）头孢乙胺唑）头孢乙胺唑）头孢 啶，头孢曲松（菌啶，头孢曲松（菌啶，头孢曲松（菌啶，头孢曲松（菌 头孢氯氨卡头孢氯氨卡头孢氯氨卡头孢氯氨卡 必治）必治）必治）必治） （头孢克罗）（头孢克罗）（头孢克罗）（头孢克罗）9/20/20249/20/20243939第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用9/20/20249/20/20244040第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用氨基糖甙类抗生素机制：机制：机制：机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。胞膜完整性。胞膜完整性。胞膜完整性。抗菌作用：抗菌作用：抗菌作用：抗菌作用：主要针对主要针对主要针对主要针对G G杆菌。杆菌。杆菌。杆菌。链霉素链霉素链霉素链霉素 结核结核结核结核庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 志贺，枸橼酸杆菌志贺，枸橼酸杆菌志贺，枸橼酸杆菌志贺，枸橼酸杆菌 丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那索替米星索替米星索替米星索替米星9/20/20249/20/20244141第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用大环内酯类抗生素作用：作用：1.1.抑菌，杀菌抑菌，杀菌抑菌，杀菌抑菌，杀菌作用：作用：作用：作用：主要用于主要用于主要用于主要用于需氧需氧需氧需氧G G+菌菌菌菌，支，支，支，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）1.1.潜在的潜在的潜在的潜在的免疫调理免疫调理免疫调理免疫调理机能（机能（机能（机能（1414元环），通过下调致元环），通过下调致元环），通过下调致元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。9/20/20249/20/20244242第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用1414元环元环元环元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素 1515元环元环元环元环 阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素阿齐霉素1616元环元环元环元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素。一般对耐红霉素的葡萄球菌仍有效米欧卡霉素。一般对耐红霉素的葡萄球菌仍有效米欧卡霉素。一般对耐红霉素的葡萄球菌仍有效米欧卡霉素。一般对耐红霉素的葡萄球菌仍有效 9/20/20249/20/20244343第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用大环内酯类抗生素的新用途1.1.肺部和呼吸道炎症肺部和呼吸道炎症。直接抗菌直接抗菌直接抗菌直接抗菌; ;对哮喘，对哮喘，对哮喘，对哮喘，泛细支气管炎治疗作用泛细支气管炎治疗作用泛细支气管炎治疗作用泛细支气管炎治疗作用2.2.抗肿瘤作用抗肿瘤作用。凋亡与免疫，肿瘤与免疫间凋亡与免疫，肿瘤与免疫间凋亡与免疫，肿瘤与免疫间凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用相互作用相互作用相互作用3.3.逆转肿瘤细胞多药耐药逆转肿瘤细胞多药耐药。红霉素红霉素红霉素红霉素逆转急逆转急逆转急逆转急非淋白血病对非淋白血病对非淋白血病对非淋白血病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷高三尖杉酯碱，阿糖胞苷高三尖杉酯碱，阿糖胞苷高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等等等等体内耐药体内耐药体内耐药体内耐药; ;预防化疗期间感染发生预防化疗期间感染发生预防化疗期间感染发生预防化疗期间感染发生9/20/20249/20/20244444第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用近年来出现多重耐药球菌近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林肠球菌（耐甲氧西林肠球菌（耐甲氧西林肠球菌（耐甲氧西林肠球菌（MRSEMRSE）耐万古肠球菌（耐万古肠球菌（耐万古肠球菌（耐万古肠球菌（VREVRE）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）9/20/20249/20/20244545第二十一章抗菌药物临床应用第二十一章抗菌药物临床应用