外科手术的基本操作外科手术的基本操作 外科手术的基本操作外科手术的基本操作 三、组织缝合 一、组织切开分离 二、手术止血 四、打结 五、剪线 六、拆线 外科手术基本上可以分为三个步骤：打开手术通路、进行主手术和闭合创口。打开手术通路，充分暴露术野，是保证后续主手术顺利进行的先决条件，对于一些深部手术尤为重要。 1.皮肤的切开 （1）紧张切开法 由术者与助手用手在切口两旁或上、下将皮肤展开固定，或者用拇指及食指在切口两旁将皮肤撑紧并固定，刀刃与皮肤垂直，用力均匀地一刀切开所需长度和深度的皮肤及皮下组织切口，必要时也可补充运刀，但要避免多次切割，重复刀痕，以免切口边缘参差不齐，出现锯齿状的切口，影响创缘对合和愈合。 一、组织切开分离一、组织切开分离 1.皮肤的切开 （2）皱襞切开法 术者和助手应在预定切线的两侧，用镊子提拉皮肤呈垂直皱襞，并进行垂直切开。切开一小口后，将食指或中指或用探针伸入创口，张开并提起皮肤，再用手术刀或直手术剪进行扩创。 一、组织切开分离一、组织切开分离 在切开皮肤时，刀片锋应与皮肤垂直接触，以 10号刀片切割时，刀柄需与皮肤有 3040度的夹角；如果操作时为了避免影响术者的视野，还可以采用使刀柄与皮肤 90度夹角的垂直方式进行切割。 皮肤的切开以最少的损伤为原则。当皮肤的活动性比较大，切开时易造成皮肤和皮下组织切口不一致，常采用紧张切开法；而当皮下组织较为疏松，且在切口的下面可能有大血管、大神经、分泌管和重要器官，常采用皱襞切开法。 一、组织切开分离一、组织切开分离 皮肤紧张切开法 皮肤皱襞切开法 注意事项：皮注意事项：皮肤切割时刀与肤切割时刀与皮肤的角度；皮肤的角度；进刀的深度进刀的深度 刀柄的长轴与皮肤呈 3040度角或与皮肤切口线垂直 2.皮下组织和筋膜的分离 （1）皮下结缔组织分离时先将组织刺破，再用手术刀柄、止血钳或手指进行剥离。 （2）筋膜和腱膜的分离时，用刀在其中央做一小切口，然后用弯止血钳在此切口上、下将筋膜下组织与筋膜分开，沿分开线剪开筋膜。筋膜的切口应与皮肤切口等长。若筋膜下有神经、血管，则用手术镊将筋膜提起，用反挑式执刀法做一小孔，插入有沟探针，沿针沟外向切开。 一、组织切开分离一、组织切开分离 2.皮下组织和筋膜的分离 （3）组织分离根据操作方法基本上可以分为两大类：锐性分离（切开）和钝性分离。 锐性分离（切开）是用手术刀或剪在直视下将组织切开或剪开。分离时，动作要准确，精细，一次切剪组织不应过多，不要损伤邻近器官和组织。其用于分离重要神经血管，切除肿瘤或用于较致密的组织，如腱鞘、粘连组织和疤痕等的分离，对组织损伤较小。 一、组织切开分离一、组织切开分离 2.皮下组织和筋膜的分离 钝性分离 不用刀剪，而主要是用止血钳、刀柄、剪刀背和手指等，以撑开、推擦或牵引等方式沿组织间隙进行分离。钝性分离时，组织损伤较锐性分离大，往往残留许多失去活性的组织细胞，因此术后组织反应较重，愈合较慢。 一、组织切开分离一、组织切开分离 3.皮下囊状物的分离 对未机化的粘连可用手指或刀柄直接剥离；对已机化的致密组织，可先用手术刀切一小口，再用钝性剥离。剥离时手的主要动作应是前后方向或略施加压力于一侧，使较疏松或粘连最小部分自行分离，然后将手指伸入组织间隙，再逐步深入。在深部非直视下，应避免手指左右大幅度的剥离动作，否则易导致组织及脏器的严重撕裂或大出血。 一、组织切开分离一、组织切开分离 4.肌肉的切开 一般是沿肌纤维方向做钝性分离。顺着肌纤维方向用刀柄、止血钳或手指剥离，扩大到所需要的长度，但在紧急情况下，或肌肉较厚并含有大量腱质时，为了暴露手术通路和排液方便也可横断切开。横过切口的血管可用止血钳钳夹，或用细缝线从两端结扎后，从中间将血管切断。 一、组织切开分离一、组织切开分离 肌肉的钝性分离 5.骨组织的切开 分离骨膜时，先用手术刀切开骨膜(切成“十”字形或“工”字形)，然后用骨膜分离器分离骨膜。骨组织的切开一般是用骨剪剪断或骨锯锯断，当锯(剪)断骨组织时，不应损伤骨膜。为了防止骨的断端损伤软组织，应使用骨锉锉平断端锐缘，并清除骨片，以免遗留在手术创内引起不良反应和愈合障碍。 一、组织切开分离一、组织切开分离 6.注意事项 组织切开是显露术野的第一步。在组织切开时应注意下列问题： (1)切口需要接近病变部位，最好能直接到达手术区； (2)切口在体侧、颈侧以垂直地面或斜行切口为好，体背、颈背和腹下以靠近正中线的矢状切口比较合理； (3)切口应避免损伤大血管、神经和腺体的输出管，以免影响术部组织或器官机能； 一、组织切开分离一、组织切开分离 6.注意事项 （4）切口的大小必须适当； （5）手术刀应与皮肤、肌肉垂直，防止斜切或多次在同一平面上切割，切口必须整齐，力求一次切开； （6）切口应利于创液的排出，特别是脓汁的排出； （7）二次手术时，应该避免在疤痕上切开； 一、组织切开分离一、组织切开分离 6.注意事项 （8）切开时需要按解剖层次分层进行，并注意保持切口从外到内的大小相同； （9）深部筋膜切开时，避免深层血管和神经的损伤； （10）分离的范围，应根据手术的需要确定，按照正常组织间隙的解剖平面进行分离。故需要在术前熟悉正常部位的局部解剖，掌握血管、神经和较重要器官的走向和解剖关系。 一、组织切开分离一、组织切开分离 在手术过程中，因组织被切开、分离、切除等操作，手术创口必然会发生不同程度的出血，手术术野积存的血液不仅妨碍术野的清晰，使组织分辨不清，延长手术时间，增加手术困难，而且容易发生二次损伤。大量出血未及时制止，可导致患病动物失血量增加，引起血压下降，导致休克，严重者可引起死亡。因此，术中应迅速而彻底的止血。 二、手术止血二、手术止血 1.物理止血法 （1）压迫止血法 适用于毛细血管渗血和小血管出血；用纱布压迫出血的部位，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止。为了提高压迫止血的效果，可选用温生理盐水、1%2%麻黄素、0.1%肾上腺素、2%氯化钙溶液浸湿后扭干的纱布块做压迫止血。 二、手术止血二、手术止血 1.物理止血法 （2）钳夹止血法 用止血钳最前端夹住血管的断端，钳夹方向应尽量与血管垂直，如机体凝血机能正常，压迫片刻，出血即可自行停止。如果效果不理想，还可以将止血钳扭转12圈，轻轻去钳即可。 二、手术止血二、手术止血 1.物理止血法 （3）结扎止血法 结扎止血法是术中最常用，也是最主要的止血方法。凡能看清明显出血点的出血都可使用。有单纯结扎和贯穿结扎两种。 单纯结扎止血：适用于一般部位及小血管出血，对较大血管也可以采用此法，但需在血管的近心端可采用两个单纯结扎（双重结扎），即在单纯结扎的远端再加一单纯结扎 二、手术止血二、手术止血 1.物理止血法 贯穿结扎止血法 贯穿结扎法的优点是结扎线不易脱落，适用于大血管或重要部分的止血，其止血效果更可靠。在不易用止血钳夹住的出血点，不可用单纯结扎止血，而宜采用贯穿结扎止血的方法。贯穿结扎有时与单纯结扎联合应用为双重结扎，如结扎大血管近心端时，先作一贯穿结扎，再在其远端加一单纯结扎，此时贯穿结扎线可穿过大血管断端管壁。 二、手术止血二、手术止血 结扎止血：1 单纯结扎止血 2 贯穿结扎止血 2 1 1.物理止血法 （4）填塞止血法 填塞止血法主要用于一些深部组织的出血，特别是在损伤严重、组织形态都已发生损毁，或大血管结扎止血失败的情况下。 用大量的灭菌纱布（止血明胶海绵、自体大网膜和肌肉）填塞于出血的创腔或解剖腔内，以止血。在填塞时，必须将创腔填满，通常是在1248h后取出；如果是明胶海绵等可吸收材料，可以不必取出。 二、手术止血二、手术止血 1.物理止血法 （5）烧烙止血 是利用高温使蛋白变性以达到凝固止血的目的，多用于较表浅的小出血点或不易结扎的渗血。其优点是止血迅速，不留线结于组织内，但止血效果不完全可靠，凝固的组织易于自脱落而再次出血，且坏死的组织，易引起术后反应，所以对较大的血管仍采用结扎止血为宜，以免发生继发性出血。 二、手术止血二、手术止血 2.药物止血法 用于物理止血方法难于止血的创面、实质性器官或骨断端的出血。类似压迫止血法和填塞止血法，只是在压迫或填塞之前，用纱布吸干积血后，在出血处敷以止血药物，然后用纱布进行压迫或直接用蘸有药物的纱布进行压迫或填塞。 二、手术止血二、手术止血 缝合技术是将已切开或切断的组织采用缝合针线将其对合靠拢的方法，是外科基本技能之一。正确的缝合方法，良好的缝合技术，能恢复正常的解剖结构，使组织顺利闭合和愈合，否则常可导致愈合不良，甚至导致手术失败。根据缝合方式不同，通常可以分为结节缝合法、连续缝合法和特殊减张缝合法三种。 三、组织缝合三、组织缝合 1.结节缝合法 （1）简单结节缝合法 缝合时，将缝针引入1525cm缝线，于创缘一侧垂直刺入，于对侧相应的部位穿出打结。每缝一针，打一次结。创缘距，根据缝合的皮肤厚度来决定，犬猫一般35mm。缝线间距要根据创缘张力来决定，一般间距0.51.5cm。用于皮肤、皮下组织、筋膜、黏膜、血管、神经、胃肠道缝合。 三、组织缝合三、组织缝合 简单结节缝合法 1.结节缝合法 （2）水平褥式缝合法 针刺入皮肤，距创缘 23mm，越过切口到对侧相应部位刺出皮肤，然后缝线与切口平行向前约8mm，再刺入皮肤，越过切口到相应对侧刺出皮肤，与另一端缝线打结。该缝合要求缝针刺入皮肤时刺在真皮下，不能刺入皮下组织，每个水平褥式缝合间距为4mm。 三、组织缝合三、组织缝合 A B A 水平褥式缝合法 B 1正确的缝合位置 2错误的缝合位置 1.结节缝合法 （3）垂直褥式缝合法 针刺入皮肤，距离创缘约 8mm，越过切口到相应对侧刺出皮肤。然后缝针翻转在同侧距切口约4mm处刺入皮肤，越过切口到相应对侧距切口约 4mm处刺出皮肤，与另一端缝线打结。该缝合要求缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，缝线间距为5mm。 三、组织缝合三、组织缝合 垂直褥式缝合法 1.结节缝合法 （4）十字缝合法 第一针开始，缝针从一侧到另一侧，第二针平行第一针从一侧到另一侧穿过切口，缝线的两端在切口上交叉形成“”字型，拉紧打结。用于张力较大的皮肤缝合。 三、组织缝合三、组织缝合 十字缝合法十字缝合法 1.结节缝合法 （5）压挤缝合法 缝针刺入浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层进入肠腔。在越过切口前，从肠腔再刺入黏膜到黏膜下层。越过切口，转向对侧，从黏膜下层刺入黏膜层进入肠腔。在同侧从黏膜层、黏膜下层、肌层到浆膜刺出肠表面。两端缝线拉紧、打结。这种缝合是浆膜、肌层相对接，黏膜、黏膜下层内翻。 三、组织缝合三、组织缝合 压挤缝合法压挤缝合法 2.连续缝合法 （1）简单连续缝合法 单纯连续缝合是用一条长的缝线自始至终连续地缝合一个创口，最后打结。第一针和打结操作同结节缝合，以后每缝一针以前，对合创缘，避免创口形成皱襞，使用同一缝线以等距离缝合，拉紧缝线，最后留下线尾，在一侧打结。常用于具有弹性、无太大张力的较长创口。用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道的缝合。 三、组织缝合三、组织缝合 简单连续缝合简单连续缝合 2.连续缝合法 （2）表皮下缝合法 缝合在切口一端开始，缝针刺入真皮下，再翻转缝针刺入另一侧真皮，在组织深处打结。应用连续水平褥式缝合，切口。最后缝针翻转刺向对侧真皮下打结，埋置在深部组织内。一般选择可吸收性缝合材料。适用于小动物表皮下缝合。 三、组织缝合三、组织缝合 表皮下缝合法表皮下缝合法 2.连续缝合法 （3）伦波特缝合法 又称为垂直褥式内翻连续缝合法。于切口一端开始，先做一浆膜肌层间断内翻缝合，再用同一缝线做浆膜肌层连续缝合至切口另一端。同时也可以采用间断缝合法，缝线分别穿过切口两侧浆膜及肌层后即打结，使部分浆膜内翻对合，用于胃肠道的外层缝合。 三、组织缝合三、组织缝合 A B C 伦勃特缝合法 A 结节伦勃特缝合法 B 连续伦勃特缝合法 C 缝线在浆膜肌层 2.连续缝合法 （4）康奈尔和库兴式缝合法 又称为全层连续水平褥式内翻缝合法和非全层连续水平褥式内翻缝合法。缝合时，先于切口一端做一全层（浆膜肌层）间断内翻缝合，再用同一缝线平行于切口做全层（浆膜肌层）连续内翻缝合至切口的另一端，多用于胃肠等空腔器官的缝合。 。 三、组织缝合三、组织缝合 库兴氏缝合法 康乃尔氏缝合法 2.连续缝合法 （5）Ford连锁缝合法 这种缝合方法与单纯连续缝合基本相似。在缝合时，每次使缝合交锁。多用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。 三、组织缝合三、组织缝合 Ford 连锁缝合法 2.连续缝合法 （6）荷包缝合 环状的浆膜肌层连续缝合。主要用于胃、肠壁上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃、肠穿孔。此外还用于胃、肠、膀脱等引流管固定的缝合方法。 三、组织缝合三、组织缝合 荷包缝合 3.特殊减张缝合法 （1）近远-远近缝合法 第一针接近创缘垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距切口较远处垂直刺出皮肤。翻转缝针，越过创口到第一针刺入侧，距创缘较远处，垂直刺入皮肤，越过创底，到对侧距创缘近处垂直刺出皮肤，与第一针缝线末端拉紧打结。 三、组织缝合三、组织缝合 近远远近缝合法 3.特殊减张缝合法 （2）Bunnell式缝合法 将缝针自肌腱断面一角进针，从对角穿出，在肌腱表面，将缝线垂直肌腱绕至最初下针的同侧肌腱，在于平行于上一针成对角线穿过肌腱。 三、组织缝合三、组织缝合 Bunnell 腱缝合 3.特殊减张缝合法 （3）环扎和半环扎术 用骨膜剥离器将骨骼附属组织剥离，将钢丝尽可能的贴近骨骼，在骨折处做环扎。通常用两段钢丝，间距 1cm或距骨折断端不得小于 5mm，或将钢丝穿过骨骼做半环扎 。 三、组织缝合三、组织缝合 A B 环扎术 A 全环扎 B 半环扎 4.注意事项 （1）各层组织应按层次由深至浅进行严密而正确的对合。浅而短的切口可按层缝合，但缝线必须包括各层组织；较大的切口则须自深而浅逐层缝合，以消灭死腔和减少皮肤的张力。 （2）选择合适的缝线，并掌握好针距、边距，其缝合密度应使两针间不发生弧形裂隙为度。 三、组织缝合三、组织缝合 4.注意事项 （3）每层缝线在两侧所包含组织的厚度应等量、对称、对合整齐，并应为同类组织。 （4）缝合线结扎的松紧度要适当，使创缘紧密相接，不割裂缝合组织和不使结扎部位组织发生缺血性坏死为宜。 （5）无论何种缝线（可吸收或不可吸收）均为异物，故应尽量减少缝线的用量。 三、组织缝合三、组织缝合 1.器械打结法 一般用左手捏住缝合针线的一端，右手用持针钳打结。把持针钳放在缝线较长端和结扎物之间，用长线端缝线环绕止血钳一圈后，再打结即可完成第一结。打第二结时用相反方法环绕持针钳一圈后拉紧，通常打三个结，可以打成方结或外科结。 四、打 结 器械打结 2.徒手打结法 （1）单手打结法：用右手或左手打结，简便而快。一般用左手捏住缝合线的一端，右手捏住另一端，双手相互配合操作打结。 右手打结：用左手大拇指和食指捏住缝合线的一端，右手捏住另一端，双手相互配合操作打结。 四、打 结 右手打结 2.徒手打结法 （1）单手打结法：用右手或左手打结，简便而快。一般用左手捏住缝合线的一端，右手捏住另一端，双手相互配合操作打结。 右手打结：用左手大拇指和食指捏住缝合线的一端，右手捏住另一端，双手相互配合操作打结。 四、打 结 2.徒手打结法 （1）单手打结法 左手打结：用右手大拇指和食指捏住缝合线的一端，左手捏住另一端，双手相互配合操作打结。 四、打 结 左手打结 2.徒手打结法 （2）双手打结法：此法打结较单手慢，可用于深部组织的打结或缝扎和缝合张力较大组织的打结。 四、打 结 双手打结法 2.徒手打结法 （3）深部打结法：用血管钳夹住打结线一端，将打结线绕过钳夹的血管一圈，并牵出创口外，两手在创口外完成两线的交叉并打结，然后通过方便的一手伸入创口，用食指将线抵入最低部位，完成第一结；再将打结线牵出创口，同法完成第二结或第三结。 四、打 结 深 部 打 结 3.线结的种类 方结是最常用的一种结，即第一个结与第二个结方向相反，打成后愈拉愈紧，不易松脱，用于小血管或组织结扎。 外科结类似方结，即在第一个结的基础上线再绕一圈，然后打第二个结，第一个结与第二个结方向相反，打成后愈拉愈紧，不易松脱，用于有张力或重要的血管或组织结扎。 四、打 结 3.线结的种类 三重结是方结再加一个结，第三个结与第二个结方向相反，用于重要血管或有张力的组织结扎。 假结 (顺结)是两个结方向相同，易松脱。 滑结是两结方向虽相反，但因打结时两手用力不均成角而造成，最易滑脱。 四、打 结 线结的种类 4.注意事项 （1）打结的力量：用力均匀，正确交换打结线方向； （2）紧线的方向：拉紧缝线时，两手用力点与打结点 3 点应成一直线； （3）打每一个结时，必须顺着打结方向拉线，否则线易折断，打第二结时，第一结不要提起，以防已打结的第一结松脱； （4）深部打结时双手不能同时进入，需用一手食指尖滑下按住线结处，缓慢均匀用力，并逐渐拉紧。 四、打 结 剪线时，由打结者提起结扎线，偏向一侧，以不妨碍剪线者的视线。剪线者（一般为助手）右手持线剪（多用尖头直剪或尖-圆头剪）。微张开剪尖，先以一侧剪刃靠近结扎线，再沿打结线滑下至线结处，然后将剪刀向上倾斜约叽“3045度”剪断结扎线。倾斜的角度大小决定于需要留下线头的长短。可记为四字动作要领“靠、滑、斜、剪”。 五、剪 线 剪线方法 1拆线 一般只拆除皮肤外层缝合的缝线。在皮肤切口愈合后，先以酒精棉球消毒切口皮肤及缝线，左手用消毒镊提起线头，使埋于皮内的锋线稍稍露出一段，右手持消毒拆线剪用剪尖凹陷处在线结下将露出部剪断，沿拆线方向侧，拉出缝线即可，拆完全部缝线后，用碘伏再消毒一次。 六、拆 线 拆线过程拆线过程 2注意事项 （1）拆线时间：通常在术后的710天左右拆除缝线； （2）拆线时的剪线部应在缝合线靠近皮肤处； （3）拆线时最好用剪尖剪断缝合线； （4）拆线后12 天应观察伤口情况，注意有无伤口裂开。 六、拆 线