脑卒中后抑郁的防治策略脑卒中后抑郁的防治策略1脑卒中后抑郁的防治策略脑卒中后抑郁的防治策略概念概念发病率发病率病因和病理生理病因和病理生理PSD临床症状和问诊技巧临床症状和问诊技巧治疗原则治疗原则2脑卒中后抑郁（Post stroke depression, PSD ）是指在脑血管病后所出现的以情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣丧失为主要表现形式的临床症候群。一、概念一、概念3二、发病率卒中后抑郁发病率：25% 68%。2001年美国和加拿大的多中心调查，仅脑卒中后7-10天25.5% 。2001年德国脑卒中后7天轻度抑郁20%，中度8%，中度5%； 卒中后12个月分别是14%，10%和8%。2001年龙洁等调查了520例，PSD发生率34.2%。4二、发病率2015年7月中国公共卫生中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析：脑卒中病例15834例,发生PSD者5363例, PSD总患病率32.8%(95%CI=29.5%36.3%); 亚组分析结果显示,卒中部位于左侧半球的和非单纯性左侧半球的脑卒中患者PSD患病率分别为41.7%和26.4%,差异有统计学意义(Q=36.5,P0.01); 卒中病程为1、1-6和6个月的脑卒中患者PSD患病率分别为26.4%、37.6%和38.6%,差异有统计学意义(Q=9.48,P0.01);应用抑郁自评量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)测量的脑卒中患者PSD患病率分别为37.7%和30.0%,差异有统计学意义(Q=4.96,P=0.03); 不同性别、年龄、地区和卒中类型的脑卒中患者PSD患病率差异均无统计学意义(均P0.05)。5三、病因及病理生理危险因素：多因素危险因素：多因素 抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、抑郁家族史、独居、原有卒中史、受教育程度、 人格特征、社会支持程度人格特征、社会支持程度等；等； 卒中严重程度及功能缺陷程度卒中严重程度及功能缺陷程度生化机制：脑内单胺类神经递质的代谢紊乱生化机制：脑内单胺类神经递质的代谢紊乱病变部位：有争议病变部位：有争议 左额叶右顶叶：沮丧、易怒、重型抑郁左额叶右顶叶：沮丧、易怒、重型抑郁 双侧脑后部：情绪恶劣双侧脑后部：情绪恶劣 右额叶：右额叶： 淡漠、无欲、焦虑、不淡漠、无欲、焦虑、不 愉快愉快 右侧颞叶基底：躁狂右侧颞叶基底：躁狂病程：一般认为病程：一般认为PSD发病高危期是卒中后最初发病高危期是卒中后最初2年。年。 6四、卒中后抑郁的核心症状四、卒中后抑郁的核心症状情绪低落：高兴不起来、感觉自己无用、忧愁伤感、感到病好不了、对治疗无信心、甚至悲观绝望。 兴趣缺乏：以前的各种业余爱好缺乏兴趣、不愿见人、不愿讲话、对任何事物无评价或觉得脑子空空、变笨了。 乐趣丧失：无法从家庭或工作社交中得到乐趣，不爱活动，浑身发懒。7四、卒中后抑郁的其他症状四、卒中后抑郁的其他症状焦虑：心悸、胸闷、多汗、尿频、紧张不安等；焦虑：心悸、胸闷、多汗、尿频、紧张不安等；自责自罪：认为自己给家人带来负担，无端内疚；自责自罪：认为自己给家人带来负担，无端内疚；妄想或幻觉：罪恶妄想、无价值妄想或灾难妄想；妄想或幻觉：罪恶妄想、无价值妄想或灾难妄想；认知症状：注意力分散、记忆力下降；认知症状：注意力分散、记忆力下降；睡眠障碍睡眠障碍躯体症状：食纳差、头昏头痛、肢体疼痛麻木、躯体症状：食纳差、头昏头痛、肢体疼痛麻木、周身不适、心慌气短、恶心嗳气、尿频多汗等。周身不适、心慌气短、恶心嗳气、尿频多汗等。8 临床症状 出现率（%） 头昏、头痛、肢体麻木头昏、头痛、肢体麻木/无力无力 76恶心、纳差、腹胀、便秘恶心、纳差、腹胀、便秘 70心悸、心前区痛心悸、心前区痛/胸痛、胸闷胸痛、胸闷 56呼吸困难、咳嗽呼吸困难、咳嗽 36咽部异物感咽部异物感 73心烦心烦 26尿频尿频 36睡眠障碍睡眠障碍 95慢性疼痛慢性疼痛 76乏力乏力 459抑郁障碍的危害躯体和社会功能明显下降严重影响神经功能和日常生活能力的康复复发率和死亡率上升加重社会和家庭的经济负担10心境恶劣心境恶劣 心境恶劣是指症状较轻但持续长达数年之久的抑郁，患者表现为心境抑郁，没有兴趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力下降、感到没有能力、自卑、内疚、易激惹、愤怒、绝望和无助等。 符合该类障碍所需的症状项目数较重症抑郁诊断标准为少，一般没有幻觉和妄想，患者有时也被认为是具有抑郁性人格的人。11抑郁症抑郁症的诊断标准的诊断标准(CCMD 3 3）以心境低落为主并至少有下列4 4项 1 1.兴趣丧失、无愉快感 2.2.精力减退或疲乏感 3 3.精神运动性迟滞或激越 4 4.自我评价过低、自责,或有内疚感 5 5.联想困难或自觉思考能力下降 6 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 7 7.睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多 8.食欲降低或体重明显减轻 9 9.性欲减退 至少持续两周;需排除器质性及其它精神障碍12四、问诊技巧具体可从下述几方面注意询问：具体可从下述几方面注意询问：你睡得好吗？有早醒吗？你睡得好吗？有早醒吗？你认为你病情严重吗？能好吗？你认为你病情严重吗？能好吗？你这段时间的情绪（精神状态）如何？你这段时间的情绪（精神状态）如何？你感觉自己跟以前相比有什么两样？你感觉自己跟以前相比有什么两样？你觉得你是家人的负担吗你觉得你是家人的负担吗? 有过不想活有过不想活的念头吗？的念头吗？注意观察注意观察13临床会谈临床会谈尽量使病人放松尽量使病人放松以开放式的问题开始会谈以开放式的问题开始会谈探询症状，如探询症状，如你觉得你能恢复吗？你觉得你能恢复吗？ 你觉得你有什么问题？你觉得你有什么问题？你的睡眠如何？你的睡眠如何？你做些什么使自己娱乐你做些什么使自己娱乐？14临床面谈临床面谈倾听倾听促进促进“继续继续”“还有什么？还有什么？”表示关心表示关心使合法化使合法化总结总结15观察观察精神运动性激越或迟滞精神运动性激越或迟滞眼神接触眼神接触外表，疏于打扮外表，疏于打扮叹气，哭泣叹气，哭泣16两个问题病例发现法在过去1月中，你经常受到情绪低下、压抑或无助的干扰吗？ 是或否在过去1月中，你经常感到无兴趣或干事情没有兴致吗？ 是或否如果两者都是否，病人没有抑郁症如果1个问题为是，继续下面的诊断抑郁症诊断需满足下面9项症状中的5项，包括由于临床应激或社会环境、职业变化或生活功能重大变化所致的抑郁情绪或无愉快感。 症 状 抑郁症诊断标准DSM-压抑情绪 几乎每天中大部分时间情绪压抑无愉快感 兴趣显著减低或做什么事情都无兴致体重变化 不明原因体重显著减轻或增加睡眠障碍 几乎每天失眠或睡眠过度精神运动障碍 几乎每天精神运动激越或迟缓精力减退 几乎每天疲乏或无精打采犯罪感 几乎每天无价值感或犯罪感注意力不集中 几乎每天不能思考或集中注意力自杀念头 反复出现死或自杀的想法17心理测查与量表评定心理测查与量表评定明尼苏达多项人格调查表(MMPI)SCL-90抑郁自评量表(SDS)汉密尔顿抑郁量表(HAMD）18Hamilton 抑郁量表1. 抑郁情绪 012342. 有罪感 01233. 自杀 012344. 入睡困难 0125. 睡眠不深 0126. 早醒 0127. 工作和兴趣 012348. 阻滞 012349. 激越 0123410. 精神性焦虑 0123411. 躯体性焦虑 0123412. 胃肠道症状 01213. 全身症状 01214. 性症状 01215. 疑病 0123416. 体重减轻 01217. 自知力 01218. 昼夜变化 A早 012 B晚 01219. 人格或现实解体 0123420. 偏执症状 0123421. 强迫症状 0123422. 能力减退感 0123423. 绝望感 0123424. 自卑感 0123419抑郁量表抑郁量表（HAMD-24HAMD-24）评分标准评分标准 7 无抑郁无抑郁 8-20 轻度轻度 21-35 中度中度 35 重度重度20焦虑症焦虑症 焦虑症三主征焦虑症三主征精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗21抑郁症与焦虑症的共存现象抑郁症与焦虑症的共存现象睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变心血管系统心血管系统/ /消化系统症状消化系统症状注意力障碍注意力障碍易激惹易激惹精力减退精力减退抑郁症抑郁症过度担忧过度担忧神经系统症状神经系统症状 ( (如头晕、震颤如头晕、震颤) ) 大汗大汗口干口干坐立不安坐立不安呼吸急促呼吸急促 焦虑症焦虑症抑郁心境抑郁心境无价值感无价值感/ /罪恶感罪恶感自杀观念自杀观念22Hamilton 焦虑量表1. 焦虑心境 012342. 紧张 012343. 害怕 012344. 失眠 012345. 记忆或注意障碍 012346. 抑郁心境 012347. 肌肉系统症状 012348.感觉系统症状 012349.心血管系统症状 0123410.呼吸系统症状 0123411.胃肠道症状 0123412.生殖泌尿系症状 0123413.植物神经症状 0123414.会谈时行为表现 0123423焦虑量表（焦虑量表（HAMA-14）评分标准）评分标准 6 无焦虑无焦虑 7-13 可能有焦虑可能有焦虑 14-20 肯定有焦虑肯定有焦虑 21-29 有明显焦虑有明显焦虑 29 有严重焦虑有严重焦虑24抑郁焦虑共病的临床特征抑郁焦虑共病的临床特征症状严重症状严重病程慢性病程慢性功能损害严重功能损害严重自杀率高自杀率高疗效、预后差疗效、预后差25五、治疗原则 心理治疗：支持性心理治疗心理治疗：支持性心理治疗 药物治疗药物治疗26抗抑郁药抗抑郁药单胺氧化酶（MAO）抑制剂1959-苯乙肼 1959-异唑肼1960-超苯环丙胺 三环类(TCA)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多虑平四环类 1973-马普替林1975-米安色林其它 1972-三唑酮1974-维罗噻嗪1985-toloxatone选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)1983-氟伏沙明(兰释) 1986-氟西汀(百优解)1989-西酞普兰(喜普妙) 1990-舍曲林(左洛复)1991-帕罗西汀（赛乐特） SNRI类药万拉法新(怡诺思/博乐欣) NaSSA类药米氮平(瑞美隆)27抗焦虑药苯二氮卓类 安定 利眠宁 阿普唑仑 罗拉 舒乐安定 氯硝安定 非二氮卓类 丁螺环酮受体阻滞剂 心得安抗抑郁药28选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRIs)氟伏沙明氟伏沙明( (兰释兰释) ) 氟西汀氟西汀( (百优解百优解) )西酞普兰西酞普兰( (喜普妙喜普妙) )舍曲林舍曲林( (左洛复左洛复) )帕罗西汀（赛乐特）帕罗西汀（赛乐特）29SSRIs优点：缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍)缓解抑郁症状心血管不良反应少缺点缺点：起效较慢价格较高引发性功能障碍的报导30SSRIs ：不良反应：不良反应中枢神经系统：紧张不安、急性焦虑和激越，头痛（20-30% ），SSRI过量可致癫痫发作；5-HT综合征：静坐不能意识混浊肌阵挛出汗粗大震颤反射亢进轻躁狂运动失调；心血管及其他副反应：轻度心率减慢。31苯二氮卓类、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快、缺点：、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用过度镇静作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等32苯二氮卓类常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮等优点：对焦虑症状疗效确实，起效快优点：对焦虑症状疗效确实，起效快缺点：缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用过度镇静作用肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等335-HT1A受体激动剂受体激动剂(丁螺环丁螺环酮酮)常用日量：常用日量：15153030毫克，分次口服。毫克，分次口服。主主要要不不良良反反应应：头头晕晕、恶恶心心呕呕吐吐、头头痛痛、紧紧张张、易易激惹和兴奋，常与剂量有关，且常逐渐减轻。激惹和兴奋，常与剂量有关，且常逐渐减轻。与与抗抗抑抑郁郁剂剂合合用用时时，有有诱诱发发躁躁狂狂、引引起起5-HT5-HT综综合合征征的报道的报道联合用药时，应注意药物相互作用联合用药时，应注意药物相互作用优点：缓解焦虑症状优点：缓解焦虑症状缺点：起效慢，中等度疗效，长期疗效资料尚未确缺点：起效慢，中等度疗效，长期疗效资料尚未确定定34抗抑郁药治疗的短期及长期目标短期目标：短期目标：短期目标：短期目标： 急性期症状缓解急性期症状缓解急性期症状缓解急性期症状缓解 恢复正常功能恢复正常功能恢复正常功能恢复正常功能 长期目标：长期目标：长期目标：长期目标： 获得痊愈获得痊愈获得痊愈获得痊愈 预防复燃及复发预防复燃及复发预防复燃及复发预防复燃及复发35