教学查房教学查房脑出血脑出血脑出血了解脑出血的病因、发病机制、病理掌握脑出血的主要临床特点了解各部位出血的表现掌握脑出血的诊断要点、鉴别诊断以及主要治疗措施注意事项1.自我介绍2.问病史3.查体4.注意人文关怀病例简介患者患者 男男,64岁，岁，21819576因因“左侧肢体活左侧肢体活动不灵活半个月，加重三天动不灵活半个月，加重三天”收入院。收入院。既往史高血压病史10年，口服替米沙坦片，自诉平时血压控制不详，既往左侧面瘫病史，青霉素过敏史。现病史 该患者于入院前半个月左侧肢体无力伴言语笨拙，就诊于我院神经内科好转后出院，遗留左侧肢体无力，今未求康复治疗入住康复科，住院期间患者病情反复，F复查头CT示脑出血，转入窝科治疗，发病以来饮食正常，睡眠可，二便正常。查 体T：36.3 BP：159/93mmHg 神清，言语笨拙，双眼各方向活动自如，无眼震，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力2级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，左侧Babinski征阳性，闭目难立征阳性，颈软，克氏征阴性。辅助检查头CT：右侧基底节区脑出血。生化：ALP156u/L，GGT57u/L，TCHOL5.43mmol/L，LDL3.64mmol/L。凝血、血常规未见明显异常。诊 断1.定位诊断：患者左侧肢体无力定位诊断：患者左侧肢体无力5小时入院，小时入院， 定位于右侧颅脑病定位于右侧颅脑病变变2.定性诊断：头定性诊断：头CT示右侧基底节高密度灶，示右侧基底节高密度灶， 定性为出血性疾病。定性为出血性疾病。 右侧基底节脑出血右侧基底节脑出血概概 念念脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH)：指原发性非外伤性脑实质内出血。病病 因因高血压和动脉粥样硬化(最常见)颅内动脉瘤：主要是先天性动脉瘤，少数为动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。颅内动静脉畸形(AVM)：AVM的血管壁发育异常，较易出血。其他：如脑动脉炎，瘤细胞侵入血管或肿瘤组织内的血管破裂，脑血管淀粉样变性，血液病，抗凝、溶栓后出血等。发病机制发病机制高血压使小动脉形成微动脉瘤，易破裂出血；脑动脉的血管壁特殊，外膜和中层在结构上远较其他脏器动脉薄弱；大脑中动脉与深穿支豆纹动脉成直角，豆纹动脉又是由动脉主干直接发出，故接受的压力很高，而且是微动脉瘤多发部位，因此，此血管供血区（壳核）出血最常见。病病 理理好发部位依次是：基底节区6070(壳核、丘脑)；脑叶、小脑、脑干10。脑组织局部出血，脑水肿，脑组织受压、推移、坏死、软化。出血吸收以后，局部机化，小灶形成瘢痕，大灶形成中风囊。 10%42%15%16%12%临床表现多5070岁左右发病，男性略多；多白天、动态发病，情绪激动、过劳、兴奋、紧张、用力、排便常为其诱因；起病突然，多数分钟或数小时内达高峰；急性期主要表现：头痛、呕吐、意识障碍、瘫痪、失语等；出血部位不同，临床表现特点也不一样。不同出血部位的临床特点基底节区出血：壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见部位。壳核出血：最常见，出现“三偏征”，双眼凝视病灶侧，优势半球病变可有失语。丘脑出血：明显偏身感觉障碍，可有偏瘫，大量出血眼球凝视鼻尖，意识障碍较重。尾状核出血：貌似蛛网膜下腔出血。脑叶出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作。不同脑叶出现相应症状。不同出血部位的临床特点2脑桥出血：突发头痛、头晕、呕吐、复视，小量出血表现交叉性瘫痪，双眼凝视瘫肢或核间性眼肌麻痹；大量出血出现昏迷、四肢瘫，去大脑强直发作、针尖样瞳孔，中枢性高热，呼吸不规则，病情危重。小脑出血：始于一侧后枕部痛，眩晕、呕吐、眼震、同侧肢体共济失调，可因累及脑干而出现脑干体征。原发性脑室出血：脉络丛出血或室管膜血管出血流入脑室。小量出血酷似SAH；大量出血发病急，迅速出现生命体征改变，“闪电样死亡”。辅助检查CT检查首选MRI用于脑干和小脑小量出血。DSA用于动脉瘤、AVM等。L-P：CSF压力高，多为均匀血性诊断多有高血压病史；动态起病，有突然用力或情绪激动史；发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征；可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现；CT检查可确诊。鉴别诊断脑血栓形成脑栓塞SAH外伤性颅内血肿突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒或代谢性疾病相鉴别。治疗内科治疗一般治疗：卧床，安静；密切观察生命体征，保持呼吸道通畅；支持治疗：维持水、电解质平衡及营养支持；调整血压：避免过高或过低，舒张压约100mmHg。控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇 、利尿剂（速尿等） 、甘油类 、白蛋白 。止血药的应用：出血24h内可用立止血。防治并发症：感染；应激性溃疡；电解质紊乱（高钠、低钠血症等）；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成。治疗2外科治疗适应证：出现脑疝先兆； 小脑半球血肿15ml，蚓部血肿6ml，出现脑干受压或急性阻塞性脑积水； 脑室出血，导水管梗阻，脑叶或壳核中至大量出血(4050ml)或有血管畸形、血管瘤等的证据。常用手术方法：小脑减压术；开颅血肿清除术；钻孔扩大骨窗血肿清除术；脑室引流术；立体定向血肿引流术(包括微创颅内血肿清除术)。康复治疗预预 后后病死率高；脑水肿、ICP增高、脑疝形成为致死主要原因；预后与出血量及出血部位关系密切，脑干、丘脑及大量脑室出血预后差。 谢谢 谢谢 ！目录目录1 1教学目标、注意事项教学目标、注意事项教学目标、注意事项教学目标、注意事项2 2病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾3 3定性、定位诊断、治疗定性、定位诊断、治疗定性、定位诊断、治疗定性、定位诊断、治疗4 4总结总结总结总结脑出血脑出血1 1教学目标、注意事项教学目标、注意事项教学目标、注意事项教学目标、注意事项LOGO对脑出血的定性定位诊断进一步了解，熟知疾病的诊治流程、脑出血患者绝对卧床，要保持室内安静查体时要注意不能过于折腾患者，所以要有选择性的检查。 脑出血脑出血1 1病病病病 例例例例 回回回回 顾顾顾顾LOGO病历资料病历资料单击此处添加文本内容姓名:性别：女年龄：53岁身高：163cm体重：60kg体重指数：22.6入院时间：2012.12.29出院时间：2013.1.11住院天数：14天主诉：右侧肢体无力伴言语不能1天。现病史：患者于入院前一日下午16时无明显诱因出现精神紧张、烦躁不安，伴言语不能，当时肢体活动正常，1小时后出现四肢抖动，强哭强笑，行为异常，遂就诊于当地医院，行头颅CT检查提示：左侧额叶脑出血，未行治疗，急转至我院急诊科，再次行头颅CT平扫示：左侧额叶脑出血（量约20ml），为进一步诊治，以“急性脑血管病（脑出血）”收住神经内科。病历资料病历资料既往史高血压病史3年，最高血压160/110mmHg，自服“拜新同（硝苯地平控释片）30mg 1/日”。否认糖尿病、心脏病病史。个人史月经史 15 3-4/30,48岁；生育1女，体健；生活规律，无不良嗜好。药物过敏史否认家族史否认病历资料病历资料入院查体：入院查体： T：36.5；P：73次次/分；分；R：19次次/分；分；BP：177/113mmHg神经系统查体：神经系统查体： 神志清楚，精神差，言语流畅，双瞳孔等大等圆，左：右神志清楚，精神差，言语流畅，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0=3.0：3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵，对光反射灵敏，无眼震、复视。颈软，无抵抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌抗，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体腱反射消失，张力正常，右侧肢体腱反射消失，右上肢肌力右上肢肌力2 2级，右下肢级，右下肢肌力肌力0 0级，级，左上下肢肌力左上下肢肌力5 5级。右侧级。右侧BabinskiBabinski征阳性。共济检征阳性。共济检查不配合，感觉系统检查未见明显异常。查不配合，感觉系统检查未见明显异常。病历资料病历资料实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查血常规：白细胞13.06*109/L，中性粒细胞百分比89.1% 血生化：钾3.20mmol/L，钠133.8mmol/L，葡萄糖7.29mmol/L尿常规、粪常规、免疫、血凝系列未见明显异常 12.29头颅CT示：左侧颞叶脑出血，左侧颞顶叶脑肿胀 。 1.4头颅CT示：1.左侧额叶脑出血。2.双侧基底节区多发腔 隙性脑梗塞。 1.9头颈CTA示：左侧颈内动脉海绵窦段管壁偏心性钙化斑块形成，官腔狭窄不明显。脑动脉轻度硬化性改变。 1.10头颅CT平扫示：脑出血治疗后，建议随诊复查 。 病历资料病历资料 入院诊断： 1.急性脑血管病（脑出血） 2.高血压3级 极高危组脑出血脑出血2 2治治治治 疗疗疗疗 原原原原 则则则则LOGO脑出血脑出血脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。年发病率为（6080）/10万人，急性期病死率为30%40%，是急性脑血管病中病死率最高的。在脑出血中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。脑出血脑出血基本的治疗原则是：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。脑出血脑出血3 3治治治治 疗疗疗疗 进进进进 程程程程LOGO2012.12.30(day1)单击此处添加文本内容用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给予途径给予途径给药时间给药时间降颅压降颅压甘露醇甘露醇25g25gbidbidivgttivgtt12.291.412.291.4降颅压降颅压甘油果糖氯化甘油果糖氯化钠注射液钠注射液250ml250mlqdqdivgttivgtt12.291.1012.291.10止血止血5%5%葡萄糖葡萄糖10%10%氯化钾氯化钾氨甲环酸氨甲环酸胰岛素胰岛素250ml250ml0.5g0.5g0.6g0.6g3u3uqdqdivgttivgtt12.291.312.291.3神经保护神经保护0.9%0.9%生理盐水生理盐水依达拉奉依达拉奉100ml100ml30mg30mgbidbidivgttivgtt12.291.1112.291.11抑酸抑酸0.9%0.9%生理盐水生理盐水泮托拉唑泮托拉唑100ml100ml40mg40mgqdqdivgttivgtt12.291.412.291.4改善循环改善循环5%5%葡萄糖葡萄糖醒脑静醒脑静250ml250ml30ml30mlqdqdivgttivgtt12.291.1112.291.11初始治疗初始治疗方案方案2012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头今晨查房，患者神志清，精神差，反应迟钝，言语流畅，偶有头痛，无恶心、呕吐痛，无恶心、呕吐；BP：155/105mmHg，右上肢肌力右上肢肌力2级，级，右下肢肌力右下肢肌力1级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5级。右侧级。右侧Babinski征阳性征阳性。用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给予途给予途径径给药时间给药时间改善认知功能改善认知功能多奈哌齐片多奈哌齐片5mg5mgqdqdpopo12.311.1112.311.11改善患者肌张改善患者肌张力力氢溴酸加兰他氢溴酸加兰他敏注射液敏注射液 5mg5mgqdqdimim12.311.712.311.72013.1.4(day6)患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，患者精神可，右侧肢体无力较前明显好转，饮食、睡眠可，BP ：140/85mmHg，右上肢肌力右上肢肌力3+级，右下肢肌力级，右下肢肌力3级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5级，级，右侧肢体肌张力减弱，右侧右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性征阳性。用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给药途径给药途径给药时间给药时间降颅压降颅压甘露醇甘露醇25g25gqdqdivgttivgtt1.41.71.41.7抑酸抑酸雷尼替丁胶囊雷尼替丁胶囊0.15g0.15gbidbidpopo1.41.111.41.11脑保护脑保护0.9%l0.9%l氯化钠氯化钠脑苷肌肽脑苷肌肽250ml250ml8ml8mlqdqdivgttivgtt1.41.111.41.112013.1.7(day9)患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大患者右侧肢体无力较前明显好转，反应迟钝较前好转，饮食、睡眠可，大小便正常小便正常，BP： 177/115mmHg；右上肢肌力右上肢肌力4级，右下肢肌力级，右下肢肌力4级，左上级，左上下肢肌力下肢肌力5级，右侧肢体肌张力减弱，右侧级，右侧肢体肌张力减弱，右侧Babinski征阳性征阳性。用药目的用药目的药物药物剂量剂量频次频次给药途径给药途径给药时间给药时间降血压降血压氨氯地平片氨氯地平片5mg5mgqdqdpopo1.71.111.71.112013.1.11(day13) 患者饮食、睡眠可，大小便正常。患者饮食、睡眠可，大小便正常。BP 142/93mmHg。右侧肢体力。右侧肢体力弱较前明显好转，右上下肢肌力弱较前明显好转，右上下肢肌力4级，左上下肢肌力级，左上下肢肌力5级级。患者入院患者入院后积极完善相关检查，经给予止血、降颅压、恢复脑功能、降后积极完善相关检查，经给予止血、降颅压、恢复脑功能、降血血压压及对症治疗后，病情明显好转，准予今日出院及对症治疗后，病情明显好转，准予今日出院。今日出院今日出院脑出血脑出血4 4讨讨讨讨 论论论论 LOGO讨讨 论论脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治应激性溃疡应激性溃疡(SU)(SU)的发病机制的发病机制1-31-3：(l)(l)交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。多，胃粘膜血管收缩导致胃粘膜损伤。(2)(2)副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加副交感或抑制交感中枢神经调节失衡，导致胃酸、胃蛋自酶分泌增加, ,加重胃粘膜损害。加重胃粘膜损害。(3) (3) 胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障破坏,H,H十十逆向扩散。逆向扩散。(4) (4) 创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素创伤后应激反应使垂体一肾上腺轴释放大量糖皮脂激素, ,使胃酸分泌使胃酸分泌进一步增加。进一步增加。由于以上因素综合作用由于以上因素综合作用, ,引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内引起胃十二指肠粘膜坏死、糜烂出血，胃内H H+ +浓浓度越高度越高, ,胃粘膜的病变就越严重。胃粘膜的病变就越严重。1.江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南M.修订版.上海：第二军医大学出版社，2003,159-163.2.Kawano S,Tsuji S. Role of mucosal blood flow: a conceptional review in gaseric mucosal injury and protectionJ.J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.Kawada T,Fusamoto H,Kawano S,etal.Acute gastroduodenal lesion in head injury.AnEndosxopic studyJ.Am J Gastroenterol.1977,68(3):249-253. 脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治最常见的应激源有最常见的应激源有4:4: 1.1.重型颅脑外伤重型颅脑外伤( (又称又称CushingCushing溃疡溃疡);); 2. 2.严重烧伤严重烧伤( (又称又称CurlingCurling溃疡溃疡);); 3. 3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后; ; 4. 4.全身严重感染全身严重感染; ; 5. 5.多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征(MODS)(MODS) 6. 6.休克休克, ,心、肺、脑复苏术后心、肺、脑复苏术后; ; 7. 7.心脑血管意外心脑血管意外; ; 8. 8.严重心理应激严重心理应激, ,如精神创伤、过度紧张等如精神创伤、过度紧张等; ;4中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治SUSU高危人群高危人群4:4: ： (1) (1)高龄高龄( (年龄年龄6565岁岁);); (2) (2)严重创伤严重创伤( (颅脑外伤颅脑外伤, ,烧伤烧伤, ,胸、腹部复杂、困难大手术等胸、腹部复杂、困难大手术等);); (3) (3)合并休克或持续低血压合并休克或持续低血压; ; (4) (4)严重全身感染严重全身感染; ; (5) (5)并发并发MODSMODS、机械通气、机械通气3d;3d; (6) (6)重度黄疸重度黄疸; ; (7) (7)合并凝血机能障碍合并凝血机能障碍; ; (8) (8)脏器移植术后脏器移植术后; ; (9) (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养长期应用免疫抑制剂与胃肠道营养; ; (10)1 (10)1年内有溃疡病史。年内有溃疡病史。4中华医学杂志编委会. 应激性溃疡防治建议.17.9%0胃内pH4201612840预防预防SU，胃内，胃内pH一定要一定要4Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治药物预防药物预防4： (1) (1)抑酸药抑酸药:术前预防术前预防: :术前术前1 1周内应用口服抑酸药或抗酸药周内应用口服抑酸药或抗酸药, ,以提高以提高胃内胃内pHpH值。常用的药物有值。常用的药物有: :质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂(PPI)(PPI) ;H2;H2阻滞剂阻滞剂。对严重创对严重创伤、高危人群的预防伤、高危人群的预防: :应在疾病发生后应在疾病发生后静脉滴注静脉滴注PPI,PPI,使胃内使胃内pHpH迅速上升至迅速上升至4 4以上以上。 (2) (2)抗酸药抗酸药: :有氢氧化铝、铝碳酸镁、有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%5%碳酸氢钠溶液等碳酸氢钠溶液等, ,可从胃管内可从胃管内注入注入, ,使胃内使胃内pH4pH4。 (3) (3)粘膜保护剂粘膜保护剂: :有硫糖铝、前列腺素有硫糖铝、前列腺素E E等等, ,用药时间不少于用药时间不少于2 2周。周。4中华医学杂志编委会.应激性溃疡防治建议.脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治前列环素及其衍生物增加胃肠道黏膜的血流量, 保护胃黏膜, 对受损细胞具有促进再生的功。具有强大的抑制胃酸分泌的作用。黏膜防御因子增强剂：麦滋林- S 保护胃黏膜的机制可能是降低胃蛋白酶原的生成和胃酸的分泌, 具有增加粘蛋白的生物合成和促进组织修复的作用。活化蛋白C( APC) 通过抑制肿瘤坏死因子- ( TNF-) 的生成抑制中性粒细胞的活性，减少内皮细胞的损伤, 维持胃血流量, 减弱胃黏膜损伤的程度。预防预防SU的新制剂的新制剂脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治 脑卒中急性期脑卒中急性期, , 应激性溃疡是一种严重并发症应激性溃疡是一种严重并发症, , 是是脑卒中早期死亡的主要原因之一脑卒中早期死亡的主要原因之一, , 这在脑出血比脑梗这在脑出血比脑梗死中更常见。死中更常见。 近期研究发现近期研究发现, , 高血压性脑出血急性期并发应激性高血压性脑出血急性期并发应激性溃疡出血高达溃疡出血高达14% 76%, 14% 76%, 致使其病死率高达致使其病死率高达78.6%78.6%。脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治槐茂芸,刘芳.急性脑卒中后抑酸药预防性应用情况调查和循症医学评价J.中国临床药学杂志2011,20(5):286-290.脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治脑卒中后应激性溃疡的防治0510152025奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者血患者SUSU对比研究对比研究奥美拉唑西咪替丁无抗酸药物组王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-352.717.0723.26SU发发生率生率(%)P4pH4，可预防可预防SU的发生。的发生。PPIPPIPPIPPI制剂制剂制剂制剂是目前防治是目前防治SUSU较为理想的的药物。较为理想的的药物。感谢您的聆听感谢您的聆听 敬请批评指正敬请批评指正LOGO