社会保障概 论主主 讲讲 牟牟 军军 第一章第一章 绪绪 论论云南财经大学云南财经大学第九章第九章 工伤保险和生育保险工伤保险和生育保险 通过本章学习，应当明确社会保障制通过本章学习，应当明确社会保障制度的构成要素，了解社会保障制度一般度的构成要素，了解社会保障制度一般由保障范围、待遇项目及标准、享受待由保障范围、待遇项目及标准、享受待遇资格、待遇给付等基本要素构成，熟遇资格、待遇给付等基本要素构成，熟悉社会保障管理模式与基本原则，了解悉社会保障管理模式与基本原则，了解中国社会保障管理体制。中国社会保障管理体制。学习目的和要求2 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学3一、医一、医疗保保险的概念的概念 由国家立法由国家立法规范并运用范并运用强制手段，向法定范制手段，向法定范围的的劳动者及其他社会成者及其他社会成员提供必要的疾病医提供必要的疾病医疗服服务和和经济补偿的一种社会化保的一种社会化保险机制。机制。这一概念的界定，包括如下五一概念的界定，包括如下五层含含义：V医医疗保保险是由国家立法是由国家立法强制制实施的。施的。V医医疗保保险的的对象通常是象通常是劳动者尤其是工薪者尤其是工薪劳动者。者。V医医疗保保险强制制权利利义务结合和互助共合和互助共济。V医医疗保保险保障的内容主要是疾病。保障的内容主要是疾病。V医医疗保保险并并须社会化。社会化。 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学4二二、医、医疗保障的基本特征保障的基本特征C待遇支付形式待遇支付形式为非定非定额的的费用用补偿。C补偿期短但收益期短但收益时间长。C涉及关系非常复涉及关系非常复杂。C医医疗服服务消消费具有不确定性和被具有不确定性和被动性。性。 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学5三三、医、医疗保保险的的产生和生和发展展 第一章第一章 绪绪 论论第一节第一节 概述概述云南财经大学云南财经大学6四、四、医医疗保保险中需要注意的几个中需要注意的几个问题突出突出强调解除人解除人们疾病医疾病医疗后后顾之之忧、保障保障劳动者健康和努力提高国民身体素者健康和努力提高国民身体素质的宗旨。的宗旨。理性看待医理性看待医疗费用的增用的增长。合理确定医合理确定医疗保保险缴费标准。准。充分利用充分利用现代技代技术。 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学7一、一、医医疗保保险的当事人及其关系的当事人及其关系 医疗保险当事人，包括政府（国家的行政机关）、医疗保险机构（买单人）、医院（医疗服务的供给者）、被保险人或患者（医疗服务的需求者）和雇主（投保人）。 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学8一、一、医医疗保保险的当事人及其关系的当事人及其关系自付费用 被保险人 （患者）雇主 医疗服务 供给者政府医疗保险机构支付费用医疗服务保险费保险费制度体系构建医医疗保保险当当事事人人关关系系图 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学9二、二、医医疗保保险对象象 医医疗保保险的的对象，是指医象，是指医疗保保险制度中依法必制度中依法必须参与医参与医疗保保险并享受医并享受医疗保保险待遇的自然人。待遇的自然人。 从各国医从各国医疗保保险的政策的政策实践来看，参保人群的范践来看，参保人群的范围大致可以分大致可以分为以下几种：以下几种：1.医医疗保保险适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加坡等；坡等；2.是医是医疗保保险仅覆盖符合一定条件的从覆盖符合一定条件的从业人人员；3.一定条件的从一定条件的从业人人员及其直系及其直系亲属（属（连带保保险）。）。 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学10三、三、医医疗保保险基金的筹集基金的筹集筹资渠道筹资模式缴费方式 第一章第一章 绪绪 论论第二节第二节 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容 云南财经大学云南财经大学11四、四、医医疗保保险的支付的支付 医医疗保保险的支付方式可以分的支付方式可以分为后付制和后付制和预付制。前者指按服付制。前者指按服务项目付目付费；后者有；后者有总额预算包干、按人算包干、按人头付付费、按病种付、按病种付费、工工资制等方式。制等方式。不同支付方式的比不同支付方式的比较支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务项目付费很差很好非常难管理按人头付费非常好良非常容易管理总额预算包干非常好良容易管理按病种付费好良容易管理工资制良差容易管理 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学12一、一、国家医国家医疗保保险模式模式 国家医国家医疗保保险模式，亦称模式，亦称为全民医全民医疗保保险或全民健康保或全民健康保险，是指政府直接，是指政府直接举办医医疗保保险事事业，向全体国民提供免，向全体国民提供免费或低收或低收费医医疗服服务的模式。的模式。 代表国家：英国、瑞典、加拿大代表国家：英国、瑞典、加拿大 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学13二、二、强制制储蓄医蓄医疗保障模式保障模式 强制制储蓄医蓄医疗保保险制度，是通制度，是通过立法立法强制制劳资双方或双方或劳动者建立医者建立医疗保健保健储蓄蓄帐户（个人（个人账户）并用以支付个人及家庭）并用以支付个人及家庭成成员的医的医药费用的一种医用的一种医疗保障制度。保障制度。 代表国家：新加坡代表国家：新加坡 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学14三、合作医三、合作医疗保障模式保障模式 合作医合作医疗保障模式又称社区合作医保障模式又称社区合作医疗保保险或基或基层医医疗保保险和集和集资医医疗保障制度。保障制度。它是立足社区或基它是立足社区或基层，按照，按照“风险分担，分担，互助共互助共济”的原的原则多方筹集多方筹集资金，用以支金，用以支付参保人及其家庭成付参保人及其家庭成员的医的医疗、预防、防、保健等服保健等服务费用的一用的一项综合性医合性医疗保健保健措施。措施。 代表国家：中国代表国家：中国 第一章第一章 绪绪 论论第三节第三节 医疗保障模式医疗保障模式云南财经大学云南财经大学15 私私营医医疗保障（商保障（商业医医疗保保险），是），是按照市按照市场法法则由私由私营机构自由机构自由经营的医的医疗保障模式。保障模式。 代表国家：美国代表国家：美国四、四、私私营医医疗保障模式保障模式 第一章第一章 绪绪 论论第四节 中国的医疗保障云南财经大学云南财经大学16 一、一、传统医医疗保障制度概述保障制度概述z公公费医医疗制度制度z劳保医保医疗制度制度z农村合作医村合作医疗 第一章第一章 绪绪 论论第四节 中国的医疗保障云南财经大学云南财经大学17二、二、医医疗保障制度改革探索保障制度改革探索 第一章第一章 绪绪 论论第四节 中国的医疗保障云南财经大学云南财经大学18三、城三、城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的主要内容制度的主要内容 1.明确明确强制性参保的人制性参保的人员范范围。即城。即城镇所有的用人所有的用人单位及其位及其职工和退休人工和退休人员必必须参加基本医参加基本医疗保保险。2.确立新的医确立新的医疗保保险筹筹资机制，明确医机制，明确医疗保保险费由用由用人人单位（或雇主）和位（或雇主）和职工共同工共同负担。担。3.确立社会确立社会统筹与个人筹与个人账户相相结合的模式，明确划分合的模式，明确划分统筹基金和个人筹基金和个人账户的支付范的支付范围、支付方法。、支付方法。4.基本医基本医疗保保险管理和服管理和服务实现社会化。社会化。5.推推进医医疗机构改革，提高医机构改革，提高医疗服服务的的质量和水平。量和水平。6.特殊政策特殊政策规定。定。 第一章第一章 绪绪 论论第四节 中国的医疗保障云南财经大学云南财经大学19 四、四、多多层次医次医疗保障体系的建立保障体系的建立 公共公共卫生生 （社会医（社会医疗保保险的重要基的重要基础）。）。 补充医充医疗保保险。 社会医社会医疗救助。救助。 商商业医医疗保保险。