脊髓损伤康复的基本概念脊髓损伤康复的基本概念脊柱脊柱n功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓n25个脊椎个脊椎n颈椎颈椎7个个n胸椎胸椎12个个n腰椎腰椎5个个n骶椎骶椎1（5节）个节）个脊髓解剖和生理脊柱脊柱脊柱脊柱脊柱脊柱的三柱理论的三柱理论nDenis Denis 于于19831983年在年在Holdworth Holdworth 二柱理论的基础二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用的作用n三柱结构三柱结构 前柱：前纵韧带、椎体前前柱：前纵韧带、椎体前1/21/2和椎间和椎间盘的前部；盘的前部； 中柱：后纵韧带、椎体后中柱：后纵韧带、椎体后1/21/2及椎间及椎间盘的后部；盘的后部； 后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节和后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带棘间韧带脊柱脊柱的三柱理论的三柱理论n当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1/21/2时，时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。脊髓脊髓n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达n30个节段，长个节段，长45厘米厘米n颈髓颈髓8节节n胸髓胸髓12节节n腰髓腰髓5节节n骶髓骶髓5节节n脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓解剖和生理脊髓节段与脊柱的关系：脊髓节段与脊柱的关系： 上颈髓（上颈髓（ C14）与相应节与相应节段平齐段平齐; 下颈髓、上胸髓下颈髓、上胸髓（C58T14）高高1节段，节段， 中胸髓（中胸髓（T58）高高2节段，节段， 下胸髓（下胸髓（T912）高）高3节段；节段； 腰髓位于腰髓位于T1012胸椎处；胸椎处； 骶髓、尾髓位于骶髓、尾髓位于L1腰椎处。腰椎处。脊髓横断面和结构脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。脊髓解剖和生理脊髓由脊髓由三层三层结缔组织被膜包裹，结缔组织被膜包裹，最外层为最外层为硬脊膜硬脊膜，硬脊膜外面与脊椎骨膜之间，硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为的间隙为硬膜外腔硬膜外腔，其中有静脉丛与脂肪组织，其中有静脉丛与脂肪组织，硬脊膜在第硬脊膜在第2骶椎水平形成盲端；骶椎水平形成盲端；最内层紧贴脊髓表面，称为最内层紧贴脊髓表面，称为软脊膜软脊膜；硬脊膜与软脊膜之间为硬脊膜与软脊膜之间为蛛网膜蛛网膜，蛛网膜与硬脊，蛛网膜与硬脊膜之间为膜之间为硬膜下腔硬膜下腔，其间无特殊结构；，其间无特殊结构；蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔蛛网膜下腔，与脑内蛛，与脑内蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。网膜下腔相通，其间充满脑脊液。脊髓血供特点脊髓解剖和生理脊髓的血液供应：主要有三个来源：脊髓的血液供应：主要有三个来源：（1）脊髓前动脉脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉的颅内：起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，每裂下行，每1cm左右即分出左右即分出3-4支沟连合动脉，支沟连合动脉，不规则地左右交替地深入脊髓，不规则地左右交替地深入脊髓，供应脊髓横断供应脊髓横断前前2/3区域区域。这些动脉系终末支，这些动脉系终末支，易发生缺血性病变易发生缺血性病变。（2）脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉的颅内）脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右各一根，沿脊髓的全长的后外侧部分，左右各一根，沿脊髓的全长的后外侧沟下行，其分支供应脊髓的横断面的后沟下行，其分支供应脊髓的横断面的后1/3区区域。域。脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好，故极管，略呈网状，分支间吻合较好，故极少少发发生供血障碍。生供血障碍。 （3）根动脉：脊髓各段还分别接受来自颈部）根动脉：脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这些分支沿脊神经根进入椎管，故称根动脉。些分支沿脊神经根进入椎管，故称根动脉。它们进入椎间孔后分为前后两股，即根前动它们进入椎间孔后分为前后两股，即根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合，由此构成围绕脊髓的冠状动脉环，吻合，由此构成围绕脊髓的冠状动脉环，它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。质外周部分的供血。 大多数根动脉较细小，在大多数根动脉较细小，在C6、T9、L2三处的三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血，动脉血流十分丰富，不易发生缺血，在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处即即T4、L1发生供血不足的现象发生供血不足的现象。脊前动脉与根前动脉主要供应脊髓灰质前角、脊前动脉与根前动脉主要供应脊髓灰质前角、中央管周围和灰质后角的前半部、白质前索、中央管周围和灰质后角的前半部、白质前索、前连合及侧索的深部；前连合及侧索的深部；脊髓后动脉、根后动脉与冠状动脉主要供应脊髓后动脉、根后动脉与冠状动脉主要供应灰质后角的表浅部分、白质后索和白质侧索灰质后角的表浅部分、白质后索和白质侧索的表浅部分。的表浅部分。交感神经节脊髓解剖和生理神经终板脊髓解剖和生理脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因n创伤：创伤：n骨折骨折n枪伤、刀伤枪伤、刀伤n挥鞭样损伤挥鞭样损伤n疾病：疾病：n感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。n血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。n占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。n退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。脊髓损伤病因和病理脊柱骨折脊髓损伤病因和病理脊髓损伤脊髓损伤病因和病理即刻损伤即刻损伤n中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点n逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合n从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分脊髓损伤病因和病理继发性损伤继发性损伤n血压降低血压降低+局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏n受伤组织血流下降受伤组织血流下降-局部缺血局部缺血n神经毒性物质激神经毒性物质激/释放释放n氧自由基氧自由基n磷脂酶磷脂酶n蛋白酶蛋白酶n血管活性物质血管活性物质脊髓损伤病因和病理细胞改变的时间窗细胞改变的时间窗n损伤后几分钟损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤-水肿水肿n损伤后损伤后12小时小时-巨噬细胞浸润等炎性反应巨噬细胞浸润等炎性反应n损伤后损伤后72小时小时-炎性反应达到高峰炎性反应达到高峰脊髓损伤病因和病理细胞死亡过程n巨噬细胞吞噬细胞碎片n引起反应性神经胶质细胞增生n中央坏死区域囊性分解n神经元坏死n轴突变性/分解n损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变脊髓损伤病因和病理脊髓再生n完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生n顿挫(stunning)n冬眠(hibernating)n脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况脊髓损伤病因和病理压缩性骨折稳定性标准n脊柱后凸小于20n侧屈小于10n椎体高度压缩小于50%脊髓损伤病因和病理脊髓损伤定义脊髓损伤定义n损伤程度损伤程度n完全性完全性n不完全性不完全性n损伤平面损伤平面n截瘫截瘫n四肢瘫四肢瘫脊髓损伤分类SCI损伤程度评判标准n-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于并且大部分关键肌的肌力小于3级。级。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。且大部分关键肌的肌力大于或等于级。n-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。脊髓损伤分类不完全损伤n存在骶段保留：存在骶段保留：n脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能n骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉感觉n运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩脊髓损伤分类完全损伤n无骶段保留无骶段保留脊髓损伤分类脊髓休克n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久n不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现n脊髓休克不是预后征象脊髓损伤分类判断脊髓休克的指标n球-肛门反射bulbocavernosus reflexn刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩n该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束脊髓损伤分类部分保留区n仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节n记录身体两侧的部分保留区域的受累平面n本术语只用于完全性损伤脊髓损伤分类神经根逃逸nnerve root escapen脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根n该神经根的功能丧失n表现为外周神经损伤的特征n同时有可能逐步得到恢复n部分完全性脊髓损伤患者出现神经平面下降，可以是神经根逃逸的结果。脊髓损伤分类临床综合症-中央束综合症ncentral cord syndromen常见于脊髓血管损伤n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散n上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运动神经偏于脊髓外周n造成上肢神经受累重于下肢n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹脊髓损伤综合征临床综合症-半切综合症nBrown-sequard syndromen常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓发生交叉-n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失脊髓损伤综合征临床综合症-前束综合症nanterior cord syndromen脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在脊髓损伤综合征临床综合症-后束综合症nposterior cord syndromen脊髓后部损伤n损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存在n此症最为少见脊髓损伤综合征临床综合症-脊髓圆锥综合症nconus medullaris syndromen脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n膀胱、肠道和下肢反射消失n偶尔可以保留骶段反射n（球肛门反射和排尿反射）脊髓损伤综合征临床综合症-马尾综合症ncauda equina symdromen椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢反射消失n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁脊髓损伤综合征临床综合征-脊髓震荡nspinal concusionn暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫/解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛脊髓损伤综合征神经平面n脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段n左侧感觉节段、左侧运动节段n右侧感觉节段、右侧运动节段脊髓损伤平面神经平面评估n关键肌(key muscle)n关键点(key point)。n采用积分方式-严重程度横向比较脊髓损伤平面感觉关键点n身体两侧各28对皮区关键点n检查：针刺觉和轻触觉n缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查n正常者两侧感觉总积分为112分n选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指脊髓损伤平面感觉关键点脊髓损伤平面感觉关键点n2 枕骨粗隆n3 锁骨上窝n4 肩锁关节的顶部n5 肘前窝的外侧面n6 拇指n7 中指n8 小指脊髓损伤平面感觉关键点n1 肘前窝的尺侧面n2 腋窝n3 第三肋间n4 第四肋间(乳线)n5 第五肋间(在4与6之间)n6 第六肋间(剑突水平)脊髓损伤平面感觉关键点n7 第七肋间(6与8之间)n8 第八肋间(7与9之间)n9 第九肋间(8与10之间)n10 第十肋间(脐水平)n11 第十一肋间(1012之间) n12 腹股沟韧带中部 脊髓损伤平面感觉关键点n1 12 与2 之间上1/3处n2 大腿前中部 n3 股骨内上髁 n4 内踝 n5 足背第三跖趾关节 脊髓损伤平面感觉关键点n1 足跟外侧 n2 腘窝中点 n3 坐骨结节 n45 肛门周围(作为一个平面)脊髓损伤平面运动损伤平面n最低的正常运动平面n身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面n该平面以上的关键肌肌力必须正常脊髓损伤平面关键肌n神经定位n可在仰卧位检查n运动平面积分：增加评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加n正常者两侧总积分为100分脊髓损伤平面上肢关键肌nC5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)nC7 伸肘肌(肱三头肌)nC8 中指屈指肌(指深屈肌)nT1 小指外展肌(小指外展肌)脊髓损伤平面下肢关键肌nL2 屈髋肌(髂腰肌) nL3 伸膝肌(股四头肌) nL4 踝背伸肌(胫前肌) nL5 长伸趾肌(趾长伸肌) nS1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)脊髓损伤平面腱反射与脊髓节段相应的反射弧nC5 ： 肱二头肌反射nC6 ： 旋后肌反射nC7 ： 三头肌反射nL3 ： 股四头肌反射nS1 ： 腓肠肌反射nS24： 球肛门反射脊髓损伤平面脊髓损伤的直接后果脊髓损伤的直接后果n身体瘫痪身体瘫痪-不能活动不能活动n感觉麻痹感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常感觉丧失或感觉异常n骨关节功能障碍骨关节功能障碍n大小便控制障碍大小便控制障碍n性功能障碍性功能障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍脊髓损伤康复原理脊髓损伤的间接结果脊髓损伤的间接结果n压疮压疮n挛缩挛缩n疼痛疼痛n感染感染n结石结石n心理障碍心理障碍派派脊髓损伤康复原理脊髓损伤的康复机制脊髓损伤的康复机制不能不能“痊愈痊愈”不等于功能丧失不等于功能丧失n神经再生神经再生n“冬眠冬眠”神经细胞苏醒神经细胞苏醒n功能代偿功能代偿n功能替代功能替代脊髓损伤康复原理脊髓损伤的康复途径脊髓损伤的康复途径n功能训练功能训练n提高肌肉收缩力量提高肌肉收缩力量n改善关节活动改善关节活动n提高膀胱功能提高膀胱功能n代偿适应代偿适应n矫形器应用矫形器应用n清洁导尿清洁导尿n拐拐n轮椅轮椅脊髓损伤康复原理康复治疗内容康复治疗内容n康复护理康复护理n物理治疗物理治疗n主动功能训练主动功能训练n理疗理疗n作业治疗作业治疗n矫形器应用矫形器应用n中国传统康复治疗中国传统康复治疗n心理治疗心理治疗脊髓损伤康复原理脊髓损伤的预后脊髓损伤的预后n颈髓颈髓nC6：生活中度依赖生活中度依赖nC7-8：生活大部分自理生活大部分自理脊髓损伤的预后脊髓损伤的预后n胸：胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用 长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。n腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。拐。生活全部自理。n骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。损伤平面与预后小结小结n脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理n脊髓损伤病因和病理脊髓损伤病因和病理n脊髓损伤分类脊髓损伤分类n脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征n脊髓损伤平面脊髓损伤平面n脊髓损伤康复原理脊髓损伤康复原理n损伤平面与预后损伤平面与预后