肾移植受者的选择和术前准备肾移植受者的选择和术前准备北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所韩文科韩文科ESRD原发病的种类原发病的种类慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾囊性疾病肾囊性疾病遗传性肾炎遗传性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾结核肾结核慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎间质性肾炎间质性肾炎血管性疾病血管性疾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎肾肿瘤肾肿瘤肾移植的禁忌症肾移植的禁忌症散在恶性肿瘤散在恶性肿瘤慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭严重尿路畸形严重尿路畸形凝血机制障碍凝血机制障碍顽固心力衰竭顽固心力衰竭严重血管疾病严重血管疾病顽固慢性感染顽固慢性感染精神病精神病移植前的透析问题移植前的透析问题尿毒症早期病人可以不透析直接肾移植尿毒症早期病人可以不透析直接肾移植透析种类不同不影响存活率透析种类不同不影响存活率纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症消除胸水、腹水和心包积液消除胸水、腹水和心包积液移植前移植前24小时内充分透析小时内充分透析肾移植受者的免疫学评估肾移植受者的免疫学评估ABO血型的配型同输血原则血型的配型同输血原则HLA的分型及配型的分型及配型l类抗原：类抗原：A、B、Cl类抗原：类抗原：DP、DQ、DR受者体内抗受者体内抗HLA抗体的筛查（抗体的筛查（PRA）移植前交叉配型移植前交叉配型 高龄患者的术前准备高龄患者的术前准备长期血透为主长期血透为主高血压、动脉硬化、心脑血管疾病高血压、动脉硬化、心脑血管疾病糖尿病糖尿病透析时间不要过长透析时间不要过长糖尿病肾病肾移植的选择糖尿病肾病肾移植的选择存活率（存活率（%）一年一年三年三年透析透析7637肾移植肾移植6358长期血透：脑出血、眼底出血长期血透：脑出血、眼底出血长期腹透：腹膜炎、瘘口感染长期腹透：腹膜炎、瘘口感染免疫抑制剂对糖代谢的影响免疫抑制剂对糖代谢的影响皮质类固醇皮质类固醇l促进糖原异生促进糖原异生l减少肌体对葡萄糖的利用减少肌体对葡萄糖的利用钙神经蛋白抑制剂钙神经蛋白抑制剂l降低胰腺血流降低胰腺血流l抑制胰腺抑制胰腺b b细胞的生理功能细胞的生理功能糖尿病病人肾移植的术前准备糖尿病病人肾移植的术前准备诊断早期和隐性糖尿病诊断早期和隐性糖尿病合理应用胰岛素合理应用胰岛素控制感染控制感染注意水电解质平衡，警惕注意水电解质平衡，警惕HNDC心血管病病人的术前准备心血管病病人的术前准备水钠潴留性高血压：充分透析水钠潴留性高血压：充分透析肾素依赖性高血压：切除双肾肾素依赖性高血压：切除双肾心包积液：充分透析心包积液：充分透析+改善贫血改善贫血控制心力衰竭控制心力衰竭纠正心律紊乱纠正心律紊乱原肾切除问题原肾切除问题顽固性肾感染顽固性肾感染巨大多囊肾影响移植肾的安放，或严重巨大多囊肾影响移植肾的安放，或严重出血感染出血感染顽固性高血压顽固性高血压肾结核肾结核肾肿瘤肾肿瘤失功移植肾失功移植肾尸体供肾的选择和尸体取肾术尸体供肾的选择和尸体取肾术 尸体供肾的条件尸体供肾的条件年龄不超过年龄不超过60岁岁无全身细菌或病毒感染无全身细菌或病毒感染无明显的高血压、糖尿病或血液疾病无明显的高血压、糖尿病或血液疾病无恶性肿瘤和严重的心肺肝肾疾病无恶性肿瘤和严重的心肺肝肾疾病ABO血型相同或同输血原则血型相同或同输血原则交叉配型小于交叉配型小于10%HLA尽量相配尽量相配供体术前准备供体术前准备提前取血提前取血l血型鉴定血型鉴定lHLA分型分型l肝肾功能测定肝肾功能测定l感染筛查感染筛查心跳停止前心跳停止前静脉或肌肉注射肝素静脉或肌肉注射肝素100mg4支支尸体肾缺血时间尸体肾缺血时间热缺血时间热缺血时间l供肾血液循环停止到接受冷灌注之间的时间供肾血液循环停止到接受冷灌注之间的时间l热缺血小于热缺血小于10分钟，早期排尿率分钟，早期排尿率95%以上以上l热缺血大于热缺血大于30分钟的供肾不可使用分钟的供肾不可使用冷缺血时间冷缺血时间l供肾在供肾在04保存或连续灌注的时间保存或连续灌注的时间l冷缺血时间的限度与保存液和保存方法有关冷缺血时间的限度与保存液和保存方法有关尸体肾取肾方法尸体肾取肾方法双肾分别切取法双肾分别切取法l快速，游离范围小快速，游离范围小l易损伤变异或多支的肾血管易损伤变异或多支的肾血管双肾同时切取法双肾同时切取法l对肾血管损伤小，保留下腔静脉可以做右肾静脉延对肾血管损伤小，保留下腔静脉可以做右肾静脉延长，保留主动脉有利于多支动脉吻合长，保留主动脉有利于多支动脉吻合l稍费时和复杂稍费时和复杂原位灌注后取肾法原位灌注后取肾法l明显缩短热缺血时间明显缩短热缺血时间l需要较多材料和灌注液需要较多材料和灌注液灌注方法灌注方法肾保存液肾保存液lCollins液、液、Euro-Collins液、液、Hc-A液、液、 UW液液l用前保持在用前保持在04灌注管：硅胶管灌注管：硅胶管灌注压：灌注压：100mmHg左右左右灌注量：每侧灌注量：每侧300500ml供肾保存方法供肾保存方法单纯低温保存单纯低温保存l方法简单方法简单l保存时间最好在保存时间最好在30小时以内小时以内持续低温灌注保存持续低温灌注保存l用用510保存液持续灌注保存液持续灌注l可以延长供肾保存时间可以延长供肾保存时间l设备复杂、昂贵设备复杂、昂贵l临床少用临床少用取肾注意事项取肾注意事项动作轻柔，避免暴力挤压、牵拉，以免造动作轻柔，避免暴力挤压、牵拉，以免造成肾脏损伤和肾血管撕裂伤成肾脏损伤和肾血管撕裂伤游离时尽量保留肾周及输尿管周围脂肪组游离时尽量保留肾周及输尿管周围脂肪组织织解剖清楚，动作准确迅速，避免误伤解剖清楚，动作准确迅速，避免误伤灌注压力适中，不要过分揉搓肾脏灌注压力适中，不要过分揉搓肾脏灌注不良时应注意是否灌注管插得过深，灌注不良时应注意是否灌注管插得过深，是否有多支动脉是否有多支动脉肾移植手术肾移植手术供肾修整供肾修整必须在低温条件下修肾必须在低温条件下修肾分辨左右肾，将两肾分开分辨左右肾，将两肾分开去除肾周及输尿管周围多余脂肪去除肾周及输尿管周围多余脂肪游离肾血管游离肾血管处理多支动脉处理多支动脉延长右肾静脉延长右肾静脉再次灌注再次灌注植肾术植肾术麻醉麻醉l全麻或连续硬膜外麻醉全麻或连续硬膜外麻醉l避免使用血管收缩药避免使用血管收缩药l颈内静脉插管监测颈内静脉插管监测CVPl移植肾开放血流时，血压最好维持在移植肾开放血流时，血压最好维持在140/90mmHg平卧位平卧位留置留置F16Foley尿管，注入庆大霉素生理盐水尿管，注入庆大霉素生理盐水16万单位万单位/200ml肾移植切口及髂血管的暴露肾移植切口及髂血管的暴露初次肾移植均选择右髂窝初次肾移植均选择右髂窝Alexander切口最为理想切口最为理想切断结扎腹壁下血管和子宫圆韧带切断结扎腹壁下血管和子宫圆韧带尽量保留精索尽量保留精索暴露髂血管时应小心结扎血管周围的淋巴管暴露髂血管时应小心结扎血管周围的淋巴管血管吻合血管吻合供肾静脉供肾静脉-髂外静脉端侧吻合髂外静脉端侧吻合连续缝合连续缝合供肾动脉供肾动脉-髂外动脉端侧吻合髂外动脉端侧吻合供肾动脉供肾动脉-髂内动脉端端吻合髂内动脉端端吻合连续或间断缝合连续或间断缝合缝线：缝线：5-0Prolene 输尿管植入术输尿管植入术 输尿管植在同侧膀胱前壁输尿管植在同侧膀胱前壁 均采用膀胱外输尿管粘膜下隧道法吻合均采用膀胱外输尿管粘膜下隧道法吻合 放置或不放置输尿管支架放置或不放置输尿管支架 现多使用内支架现多使用内支架 缝线：缝线：4-0Vicryl