凝血的基本原理和检验项凝血的基本原理和检验项目的临床意义目的临床意义张张 弘弘1 1 一、凝血的基本原理一、凝血的基本原理 二、检测项目及临床意义二、检测项目及临床意义内容内容2 2正常止血过程正常止血过程血管壁损伤血小板收缩组织因子血小板激活胶原暴露PF3首先启动内源性凝血系统共同凝血途径继而启动外源性凝血系统血流变慢止血血块收缩交联纤维蛋白血小板收缩蛋白3 3FF凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。FF为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号， 有凝血因子有凝血因子，XIIIXIII等。等。什么是凝血因子？什么是凝血因子？4 45 56 6pp内源性凝血途径内源性凝血途径(intrinsic pathway):(intrinsic pathway): 是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子 激活到因子激活到因子X X被激活的被激活的过程，包括因子过程，包括因子、Ca2+Ca2+、PKPK、HMWKHMWK之间的相互作用。之间的相互作用。pp外源性凝血途径外源性凝血途径(extrinsic pathway):(extrinsic pathway): 是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子（TFTF）的释放到因）的释放到因子子被激活的过程，包括因子被激活的过程，包括因子、和和Ca2+Ca2+之间的相互作用。之间的相互作用。pp共同凝血途径共同凝血途径(common pathway):(common pathway): 是指因子是指因子的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子、Ca2+Ca2+之间的相互作用。之间的相互作用。 血液凝固可分为三条途径：血液凝固可分为三条途径： 7 7n n凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。成凝血酶和纤维蛋白。凝血机理(瀑布学说)8 8瀑布学说模型内源系统KPKaHK胶原aaPL+Ca2+HKaPL+Ca2+a凝血酶原（）凝血酶（a）纤维蛋白原（）纤维蛋白（a）稳定的纤维蛋白Ca2aaCa2TFTF血管损伤、血液中细胞的释放表达等注： TF：7因子受体 HK：高分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PL:血小板磷脂外源系统内源途径负电启，顺序激活有规律， 外途简短最神奇，三子当先出内皮，磷脂连起X和钙，内外同途共相济，共同途径交叉口，十、五板三共钙齐，二、一结合纤丝成，十三终坚血栓壁 。量少，在内皮细胞处生理凝血中作用不大血管内皮损伤共同途径9 9全自动凝血仪测定方法：凝固法（PT，APTT，Fbg，TT）免疫比浊法（D-Dimer）检测项目及临床意义1010 APTT APTT PT PT TT TT延长延长因子因子VIIIVIII、IXIX、XIXI活活性减低性减低因子因子IIII、V V、VIIVII、X X、FgFg活性减低活性减低FgFg异常、循环中异常、循环中抗凝物质增多抗凝物质增多缩短缩短高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态少见少见监测监测指标指标口服肝素抗凝药物监口服肝素抗凝药物监测测口服双香豆素类抗凝药口服双香豆素类抗凝药物监测物监测链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的作溶栓治疗时的监测监测1111【一一】凝血酶时间测定（凝血酶时间测定（prothrombin time PTprothrombin time PT）（一）（一）方法学溯源：方法学溯源： 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。常用的筛选试验。 CA7000CA7000方法学原理：方法学原理： 在定量的血浆样本经过一定时间的加温后，加入试剂在定量的血浆样本经过一定时间的加温后，加入试剂（Thromborel SThromborel S）试剂）试剂（成分：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、（成分：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、氯化钙、防腐剂）氯化钙、防腐剂） 然后，采用波长为然后，采用波长为660nm660nm的光照射样本。的光照射样本。凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血的浑浊度可以凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血的浑浊度可以通过测量散射光强度的改变来反映。从散射光光强度的测定，通过测量散射光强度的改变来反映。从散射光光强度的测定，通过凝血标准曲线求得凝血时间。通过凝血标准曲线求得凝血时间。12121313（二）参考值及报告方式：（二）参考值及报告方式：PTPT：直接报告患者及正常对照的：直接报告患者及正常对照的PTPT秒数。参考值为秒数。参考值为101015s15s，超过正常，超过正常3s 3s 为异常。为异常。INRINR：国际标准化比值（：国际标准化比值（INRINR）。）。 INRINR值主要用于口服抗凝剂监测。值主要用于口服抗凝剂监测。浓度或者活性百分比 （对数）1414（三）（三）PTPT的临床意义的临床意义uu延长延长: :1.1.先天性凝血因子先天性凝血因子.缺乏症缺乏症, ,低低( (无无) )纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症, ,2.2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。3.3.维生素维生素K K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成以及长期应用抗生素患者因吸收或合成VKVK障碍导致肝脏合成异常凝障碍导致肝脏合成异常凝血酶原血酶原7.9.107.9.10因子。因子。4.4.血循环中有肝素血循环中有肝素.FDP, DIC,.FDP, DIC,原发性纤溶症原发性纤溶症5.5.用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在PTPT参考值的参考值的2 2倍左右，倍左右，INRINR在在2.02.03.03.0为宜。为宜。世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）规定应用口服抗凝剂时）规定应用口服抗凝剂时INRINR的允许范围如下：的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前 1.51.52.5 2.5 髋部外科手术前髋部外科手术前 2.02.03.0 3.0 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 2.02.03.0 3.0 治疗肺梗塞治疗肺梗塞 2.02.04.0 4.0 预防预防动脉血栓形成动脉血栓形成 3.03.04.0 4.0 人工瓣膜手术人工瓣膜手术 3.03.04.0 4.0 uu缩短缩短: :uu 先天性因子先天性因子V V增多症增多症, ,口服避孕药口服避孕药, ,高凝状态和血栓性疾病等高凝状态和血栓性疾病等1515【二二】活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT）( (一一) )方法学方法学 溯源：溯源： 3737条件下，以白陶土激活因子条件下，以白陶土激活因子和和，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在血小板，在Ca2+Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。n nCA7000CA7000方法学原理：方法学原理：n n凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（成分：（成分：从干燥兔脑粉中提取的脑磷脂加入含有缓冲液、稳定剂和防腐剂的鞣从干燥兔脑粉中提取的脑磷脂加入含有缓冲液、稳定剂和防腐剂的鞣酸溶液。酸溶液。0.025mol/L0.025mol/L的氯化钙溶液）。的氯化钙溶液）。然后采用波长为然后采用波长为660nm660nm的光照的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间。光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间。（二）参考范围：（二）参考范围：APTT (sec)APTT (sec)：232338s38s16161717（三）临床意义：（三）临床意义： 延长延长受检者的测定值较正常对照延长超过受检者的测定值较正常对照延长超过10s10s以上才有病理意义。以上才有病理意义。对内源凝血途径因子（对内源凝血途径因子（、）缺乏较）缺乏较CTCT敏感（血小板异常不敏感（血小板异常不影响影响APTTAPTT）能检出）能检出：C C小于小于25%25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。在使用肝素治疗时，多用在使用肝素治疗时，多用APTTAPTT监测药物用量，一般以维持结果为基监测药物用量，一般以维持结果为基础值的础值的 2 2倍左右（倍左右（1.51.53.03.0倍）为宜（倍）为宜（7575100s100s之间）。之间）。血管性血友病：由于患者血管性血友病：由于患者vWFvWF缺乏，使缺乏，使FF不稳定，活性下降，不稳定，活性下降，APTTAPTT延长延长异常抗凝物质增多：长期输注异常抗凝物质增多：长期输注FF可产生可产生FF抑制物，或患者存在狼抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（疮抗凝物（LACLAC），使），使APTTAPTT延长。延长。纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDPFDP，使，使APTTAPTT延长。延长。缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。1818【三三】纤维蛋白原凝结时间测定纤维蛋白原凝结时间测定（Fibrinogen coagulative time,FIBFibrinogen coagulative time,FIB）（一）方法学（一）方法学 溯源：纤维蛋白原测定（溯源：纤维蛋白原测定（ClaussClauss法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系n n仪器方法学原理仪器方法学原理n n凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（Thrombin ReagentThrombin Reagent：牛凝血酶冻干粉；：牛凝血酶冻干粉；OVBOVB：巴比妥钠、氯化钠）。：巴比妥钠、氯化钠）。然后采用波长为然后采用波长为660nm660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间曲线求得凝血时间19192020（二）参考范围：（二）参考范围：2-4g/L2-4g/L（三）临床意义：（三）临床意义：FbgFbg减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、性纤维蛋白溶解、DICDIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。产科意外、恶性肿瘤等。FbgFbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。疗后等。2121【四四】凝血酶时间（凝血酶时间（thrombin timethrombin time，TTTT）原理：原理： 受检血浆中加入受检血浆中加入“ “标准化标准化” ”凝血酶溶液，测定凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。开始出现纤维蛋白丝所需时间。2222（二）参考范围：（二）参考范围：14-21s14-21s（三）临床意义：（三）临床意义：延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLESLE、肝病、肾病等，、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）增多、如）增多、如DICDIC、原发性纤溶等。、原发性纤溶等。缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。2323【五】 D-二聚体（二）（二） 临床意义临床意义（二）参考范围：0-12424（1 1）弥漫性血管内凝血）弥漫性血管内凝血）弥漫性血管内凝血）弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC) D-D-二聚体测定是诊断二聚体测定是诊断二聚体测定是诊断二聚体测定是诊断DICDIC的特异性试验之一，通过对的特异性试验之一，通过对的特异性试验之一，通过对的特异性试验之一，通过对DICDIC患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、FDPFDP和和和和D-D-二聚体测定，其中仅二聚体测定，其中仅二聚体测定，其中仅二聚体测定，其中仅D-D-二二二二聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若D-D-二聚体的含量二聚体的含量二聚体的含量二聚体的含量0.5mg/L0.5mg/L，对，对，对，对DICDIC高高高高危患者具有极高的预报价值。危患者具有极高的预报价值。危患者具有极高的预报价值。危患者具有极高的预报价值。（2 2）深静脉血栓形成）深静脉血栓形成）深静脉血栓形成）深静脉血栓形成(DIV)(DIV)的筛查的筛查的筛查的筛查 深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。临床实践证明要。临床实践证明要。临床实践证明要。临床实践证明D-D-二聚体检测是二聚体检测是二聚体检测是二聚体检测是DIVDIV筛查的有效手段。静脉造影确诊为筛查的有效手段。静脉造影确诊为筛查的有效手段。静脉造影确诊为筛查的有效手段。静脉造影确诊为DIVDIV的病的病的病的病人人人人D-D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DIVDIV时如果血浆时如果血浆时如果血浆时如果血浆D-D-二聚体测定结果正常，二聚体测定结果正常，二聚体测定结果正常，二聚体测定结果正常，可完全排除可完全排除可完全排除可完全排除DIVDIV的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。（3 3）溶栓治疗的监测）溶栓治疗的监测）溶栓治疗的监测）溶栓治疗的监测 在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-D-二聚体明显增二聚体明显增二聚体明显增二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-D-二聚体浓度变化对监测溶栓药二聚体浓度变化对监测溶栓药二聚体浓度变化对监测溶栓药二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者物的效果具有较大的临床价值。此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者物的效果具有较大的临床价值。此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者物的效果具有较大的临床价值。此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者D-D-二聚体也升高。二聚体也升高。二聚体也升高。二聚体也升高。D-D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视（4 4）肝脏疾病及恶性肿瘤）肝脏疾病及恶性肿瘤）肝脏疾病及恶性肿瘤）肝脏疾病及恶性肿瘤 在肝脏疾病中，在肝脏疾病中，在肝脏疾病中，在肝脏疾病中，D-D-二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程二聚体含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关度呈正相关度呈正相关度呈正相关 。（5 5）外科手术患者）外科手术患者）外科手术患者）外科手术患者 我们对多例术后患者血浆我们对多例术后患者血浆我们对多例术后患者血浆我们对多例术后患者血浆D-D-二聚体水平的变化进行检测，结果表明二聚体水平的变化进行检测，结果表明二聚体水平的变化进行检测，结果表明二聚体水平的变化进行检测，结果表明术后患者血浆术后患者血浆术后患者血浆术后患者血浆D-D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者察术后患者察术后患者察术后患者D-D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。2525个人总结个人总结 仅供参考仅供参考2626知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview