PCIPCI术后术后血管迷走神经反射的护理血管迷走神经反射的护理平顶山市第二人民医院平顶山市第二人民医院 宋雨珂宋雨珂一、概述一、概述二、二、PCIPCI三、三、PCIPCI术后血管迷走神经反射术后血管迷走神经反射的发生机制的发生机制四、四、血管迷走神经反射血管迷走神经反射五、五、易发因素易发因素六、六、护理护理七、七、总结总结2024/9/202平顶山第二人民医院心内科四病区 一一 概述概述 近年来，随着冠心病的发病率逐年上升，冠状动脉介入近年来，随着冠心病的发病率逐年上升，冠状动脉介入检查检查( (造影造影) )及治疗及治疗(PCI)(PCI)的临床应用越来越广泛，已成为必的临床应用越来越广泛，已成为必不可少、行之有效的诊断和治疗手段不可少、行之有效的诊断和治疗手段。PCIPCI中发生的血管中发生的血管迷走神经反射（迷走神经反射（VVRSVVRS），是一种常见且又极其危险的急症），是一种常见且又极其危险的急症严重时甚至危及生命，进行密切观察、准确估计及积极处理严重时甚至危及生命，进行密切观察、准确估计及积极处理是非常重要的是非常重要的。2024/9/203平顶山第二人民医院心内科四病区 二二 PCIPCIPCIPCI: percutaneous coronary intervention 。经皮冠状动脉介经皮冠状动脉介入治疗：是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉入治疗：是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。范畴范畴: :经皮冠状动脉腔内球囊成形术经皮冠状动脉腔内球囊成形术(PTCA)(PTCA)、支架植入术，、支架植入术，冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗。冠脉斑块旋磨、旋切、激光血管成形术、超声消融等治疗。2024/9/204平顶山第二人民医院心内科四病区PCIPCI途径途径: :桡动脉桡动脉股动脉股动脉2024/9/205平顶山第二人民医院心内科四病区三三 PCIPCI术后血管迷走神经反射术后血管迷走神经反射的发生机制的发生机制静脉炎静脉炎 PCIPCI中发生的血管迷走神经反射是多因素作用下的临床中发生的血管迷走神经反射是多因素作用下的临床综合征。人体大动脉有丰富的感觉神经末梢，参与血压和血综合征。人体大动脉有丰富的感觉神经末梢，参与血压和血容量的生理调节髑，心脏介入时由于导管及介入器械直接刺容量的生理调节髑，心脏介入时由于导管及介入器械直接刺激心脏大血管及心室，通过动脉壁刺激的传导和左室激心脏大血管及心室，通过动脉壁刺激的传导和左室C C纤维纤维刺激，导致心肺感受器兴奋性增加，诱发刺激，导致心肺感受器兴奋性增加，诱发PCIPCI中发生的血管中发生的血管迷走神经反射的发生。拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮质迷走神经反射的发生。拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高，导致内脏及中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增高，导致内脏及肌肉小血管强烈地反射性扩张，引发血压急剧下降、心率减肌肉小血管强烈地反射性扩张，引发血压急剧下降、心率减慢、剧烈疼痛，甚至可导致神经源性休克。慢、剧烈疼痛，甚至可导致神经源性休克。2024/9/206平顶山第二人民医院心内科四病区 四四 血管迷走神经反射血管迷走神经反射先兆：出现精神不振，打呵欠，出汗，自述恶心。先兆：出现精神不振，打呵欠，出汗，自述恶心。临床表现：患者表现为脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐。临床表现：患者表现为脸色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐。呼吸减慢，心率迅速减慢呼吸减慢，心率迅速减慢(50(50次次/min)/min)。收缩压迅速下降。收缩压迅速下降(90mmHg)(90mmHg)，神志模糊，甚至意识障碍。，神志模糊，甚至意识障碍。临床分型：血管扩张型、心脏抑制型和混合型。临床分型：血管扩张型、心脏抑制型和混合型。判断标准判断标准PCIPCI中发生的血管迷走神经反射的判断标准：中发生的血管迷走神经反射的判断标准：患者出现胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等不患者出现胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐等不良反应。良反应。心率较拔管前降低心率较拔管前降低1010次次/min/min，血压较拔管前降低，血压较拔管前降低15mmHg15mmHg。以上以上2 2项出现其中项出现其中l l项，则认为发生了有临床意义的项，则认为发生了有临床意义的PCIPCI中发生中发生的血管迷走神经反射。的血管迷走神经反射。2024/9/207平顶山第二人民医院心内科四病区二二 血管迷走神经反射血管迷走神经反射发生时间：一般发生在术中、术后拔管或冠状动脉成形术发生时间：一般发生在术中、术后拔管或冠状动脉成形术(PCI)(PCI)术后保留鞘管时。拔出动脉鞘管后，最多见于拔管后术后保留鞘管时。拔出动脉鞘管后，最多见于拔管后30min30min内。心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射发生较内。心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射发生较快，最快可在快，最快可在lminlmin内发生，如不及时抢救，后果极为严重。内发生，如不及时抢救，后果极为严重。PCIPCI中发生的血管迷走神经反射的处理：中发生的血管迷走神经反射的处理：PCIPCI中发生的血管迷中发生的血管迷走神经反射不但凶险，且发生迅速，最快可于走神经反射不但凶险，且发生迅速，最快可于lminlmin内发生，故内发生，故及早发现、及时处理很重要。快速给予生理盐水补液，同时立及早发现、及时处理很重要。快速给予生理盐水补液，同时立即静脉注射阿托品即静脉注射阿托品0 05 51n1n喀，喀，( (心率心率5050次次/min)/min)。血压。血压90mmHg lOcmlOcm的血肿时，要完全麻醉，必要时可沿股动脉外侧缘的深筋膜、的血肿时，要完全麻醉，必要时可沿股动脉外侧缘的深筋膜、骨周嗣组织做深层浸润麻醉，可有效地减轻疼痛，降低骨周嗣组织做深层浸润麻醉，可有效地减轻疼痛，降低VVRSVVRS发发生。生。2024/9/2020平顶山第二人民医院心内科四病区2 2、拔管注意事项、拔管注意事项（2 2）拔管时拔管时：配合护理人员应积极配合医生拔管，密切观察血配合护理人员应积极配合医生拔管，密切观察血压心率、心电监护，观察患者有无迷走神经反射的症状、体征压心率、心电监护，观察患者有无迷走神经反射的症状、体征，鼓励患者说出不适。手法压迫止血进展：最初止血均为人工鼓励患者说出不适。手法压迫止血进展：最初止血均为人工股动脉局部压迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及无名指在股动脉局部压迫法，拔鞘管后用左手的示指、中指及无名指在股动脉穿刺点近心段，沿股动脉用力向下压迫股动脉，避免血股动脉穿刺点近心段，沿股动脉用力向下压迫股动脉，避免血液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。之后操作者以食指和中指液溢出至皮肤穿刺点或皮下软组织。之后操作者以食指和中指压住股动脉穿刺内压住股动脉穿刺内VIVI，压迫力度既要无出血和血肿形成，又要，压迫力度既要无出血和血肿形成，又要不产生明显的疼痛，还要保持良好的远端动脉搏动阍。若科室不产生明显的疼痛，还要保持良好的远端动脉搏动阍。若科室现在未应用局部麻醉，分散患者注意力，嘱患者深吸一口气，现在未应用局部麻醉，分散患者注意力，嘱患者深吸一口气，快速拔除动脉鞘管，以拇指压迫穿刺点近心端，压力以刚好摸快速拔除动脉鞘管，以拇指压迫穿刺点近心端，压力以刚好摸到足背动脉搏动，并以不出血为度，压迫时间以到足背动脉搏动，并以不出血为度，压迫时间以15min15min为宜。为宜。2024/9/2021平顶山第二人民医院心内科四病区2 2、拔管注意事项、拔管注意事项（3 3）拔管后拔管后：护理传统手工压迫止血需在动脉鞘管拔出后按压护理传统手工压迫止血需在动脉鞘管拔出后按压止血止血151520 min20 min，使用弹力胶带固定后，用，使用弹力胶带固定后，用2kg2kg的沙袋压迫的沙袋压迫6 68h 8h 。穿刺侧肢体制动穿刺侧肢体制动181824h24h。给患者身心带来了很大痛苦。给患者身心带来了很大痛苦。随后发展为根据足背动脉搏动减弱，及时调整沙袋重量，一般随后发展为根据足背动脉搏动减弱，及时调整沙袋重量，一般在在1.01.01.5k1.5k竭。以竭。以0.5kg0.5kglkglkg沙袋压迫穿刺部位沙袋压迫穿刺部位4 46h6h，拔，拔管后管后30min30min内，严密观察患者的血压、心率及心电图变化，注意内，严密观察患者的血压、心率及心电图变化，注意患者面色及表情，询问有无恶心及头晕患者面色及表情，询问有无恶心及头晕。一旦出现低血压状态一旦出现低血压状态, ,立即报告医生，进行紧急抢救。忌用大纱布大面积猛力压迫，立即报告医生，进行紧急抢救。忌用大纱布大面积猛力压迫，压力过强或压迫面积过大既会造成患者疼痛，又影响压迫侧肢压力过强或压迫面积过大既会造成患者疼痛，又影响压迫侧肢静脉回流，使回心血量减少，进一步减少血容量。静脉回流，使回心血量减少，进一步减少血容量。2024/9/2022平顶山第二人民医院心内科四病区3 3、心理干预、心理干预 心理干预精神紧张可影响血液儿茶酚胺的释放。如肾心理干预精神紧张可影响血液儿茶酚胺的释放。如肾上腺素分泌增加，反射性增强迷走神经兴奋，是诱发上腺素分泌增加，反射性增强迷走神经兴奋，是诱发VVRSVVRS的重要原因。患者在拔管时均有不同程度的紧张情绪，且的重要原因。患者在拔管时均有不同程度的紧张情绪，且女性较男性更易出现心理反应，故拔管前进行心理干预是女性较男性更易出现心理反应，故拔管前进行心理干预是必要的嘲。按照护理程序开展有计划、有组织、有系统、必要的嘲。按照护理程序开展有计划、有组织、有系统、有评价的健康教育活动，帮助患者了解疾病知识、检查情有评价的健康教育活动，帮助患者了解疾病知识、检查情况、药物知识、饮食与活动、手术过程、术前术后指导，况、药物知识、饮食与活动、手术过程、术前术后指导，使患者身心两方面具备良好的应对能力，可减轻或消除紧使患者身心两方面具备良好的应对能力，可减轻或消除紧张、焦虑和恐惧心理。调动患者的主观积极性，减少因不张、焦虑和恐惧心理。调动患者的主观积极性，减少因不良心理导致的并发症的发生。良心理导致的并发症的发生。2024/9/2023平顶山第二人民医院心内科四病区4 4、饮食（1 1）术前：）术前：饮食指导从术前禁食水饮食指导从术前禁食水6h6h，发展为为减轻手术，发展为为减轻手术中的消化道症状，嘱患者术前禁食中的消化道症状，嘱患者术前禁食3 34h4h，禁食时间不可过，禁食时间不可过长，以减少并发症的发生，到现在术前长，以减少并发症的发生，到现在术前4h4h进流质进流质200200500ml500ml，以无饱胀感为度。如术前紧张、进食少者可静脉补，以无饱胀感为度。如术前紧张、进食少者可静脉补液液500ml500ml，特别是成批手术接台时应按顺序合理进食。，特别是成批手术接台时应按顺序合理进食。2024/9/2024平顶山第二人民医院心内科四病区4 4、饮食（2 2）术后术后：饮食指导术后饮食指导术后1h1h应鼓励患者进食流质及饮水，应鼓励患者进食流质及饮水，一般最初一般最初6 68h8h内饮水内饮水100010002000ml2000ml，既可防止发生低血糖，既可防止发生低血糖和液体量不足，又可促进造影剂的排泄。术后根据病情及和液体量不足，又可促进造影剂的排泄。术后根据病情及心功能情况，补心功能情况，补5 5糖盐水糖盐水5005001500ral1500ral。适量饮水，少量。适量饮水，少量多次，一般多次，一般4h4h内饮水内饮水5005001000ml1000ml，患者无饱胀感。进食以，患者无饱胀感。进食以半流质为主，勿进牛奶、糖等易产气食物。以防胃肠道急半流质为主，勿进牛奶、糖等易产气食物。以防胃肠道急剧扩张陶。剧扩张陶。2024/9/2025平顶山第二人民医院心内科四病区5 5、预防尿潴留预防尿潴留 预防尿潴留由于术后大量的补液、进食、饮水，加之预防尿潴留由于术后大量的补液、进食、饮水，加之造影剂的渗透利尿作用，有些患者不习惯床上排尿，导造影剂的渗透利尿作用，有些患者不习惯床上排尿，导致尿潴留。故术前要训练患者床上排尿。拔管前鼓励患致尿潴留。故术前要训练患者床上排尿。拔管前鼓励患者自行排空膀胱，否则应诱导排尿，必要时留置尿管。者自行排空膀胱，否则应诱导排尿，必要时留置尿管。若术后若术后3h3h出现排尿困难或不习惯平卧位排尿者可予变换出现排尿困难或不习惯平卧位排尿者可予变换体位，女患者取坐位排尿，男患者取健侧卧位或在医护体位，女患者取坐位排尿，男患者取健侧卧位或在医护人员协助按压穿刺部位的情况下，取立位排尿。为避免人员协助按压穿刺部位的情况下，取立位排尿。为避免膀胱过度充盈，防治尿潴留，王萍等嗽道，对心脏介入膀胱过度充盈，防治尿潴留，王萍等嗽道，对心脏介入患者进行术前平卧位排尿训练，可减少排尿困难、尿潴患者进行术前平卧位排尿训练，可减少排尿困难、尿潴留的发生。发生排尿困难又不能改变卧位者，予以尿道留的发生。发生排尿困难又不能改变卧位者，予以尿道外口湿热敷法促进排尿。对湿热敷失败或伴有机械性尿外口湿热敷法促进排尿。对湿热敷失败或伴有机械性尿路梗阻者，予导尿处理，尽早解除尿潴留。路梗阻者，予导尿处理，尽早解除尿潴留。2024/9/2026平顶山第二人民医院心内科四病区 随着介入手术广泛开展，对护士的要求也越来越随着介入手术广泛开展，对护士的要求也越来越高，护士要有心理准备，对冠脉介入术后并发血管迷高，护士要有心理准备，对冠脉介入术后并发血管迷走神经反射保持高度警惕性，将急救药品和心脏介入走神经反射保持高度警惕性，将急救药品和心脏介入手术常规用药手术常规用药( (利多卡因、阿托品、多巴胺等利多卡因、阿托品、多巴胺等) )抽入注抽入注射器内，以备抢救时射器内，以备抢救时“争分夺秒争分夺秒”。同时要求护士熟。同时要求护士熟悉此类药物的药理作用和常用剂量悉此类药物的药理作用和常用剂量I I”。2024/9/2027平顶山第二人民医院心内科四病区七七 总结总结 在行心脏介入手术中，并发症往往是不可避免的汹一，在行心脏介入手术中，并发症往往是不可避免的汹一，而血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一。其防治的关而血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一。其防治的关键键在于：在于：加强健康教育，注重患者的主动参与和健康知识获取，使加强健康教育，注重患者的主动参与和健康知识获取，使患者对整个手术过程有所了解，提高其主动配合能力，减轻患者对整个手术过程有所了解，提高其主动配合能力，减轻和消除患者的焦虑程度；和消除患者的焦虑程度；熟练操作规程，加强术者的操作水平，避免人为因素；熟练操作规程，加强术者的操作水平，避免人为因素；术前由禁食到适量进食，术中保证有效的静脉通路，观察细术前由禁食到适量进食，术中保证有效的静脉通路，观察细致，及时发现并处理并发症；致，及时发现并处理并发症；术后压迫手法的改变，沙袋重量、压迫时间的减少，卧床术后压迫手法的改变，沙袋重量、压迫时间的减少，卧床时间缩短，减少患者不适及尿潴留等诱因，预防和减少血管时间缩短，减少患者不适及尿潴留等诱因，预防和减少血管迷走神经反射的发生迷走神经反射的发生；2024/9/2028平顶山第二人民医院心内科四病区谢谢 谢谢