水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱水钠正常代谢水钠正常代谢一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布 正常成年男性正常成年男性 占体重的占体重的60% (女性女性50%)细胞内液细胞内液 40% K+为主为主细胞外液细胞外液 20% Na+为主为主组织间液组织间液 (约占约占15%)血浆血浆(约占约占5%)二、体液的渗透压二、体液的渗透压 细细胞胞内内外外液液的的动动态态平平衡衡取取决决于于细细胞胞膜膜两两侧的渗透压平衡。侧的渗透压平衡。 溶溶液液的的渗渗透透压压取取决决溶溶液液中中的的溶溶质质分分子子和和离离子子的的数数目目(渗渗透透活活性性颗颗粒粒)，与与溶溶质质的的种种类类和大小无关。和大小无关。 正常血浆渗透压：正常血浆渗透压：280-310mmol/L饮水饮水(1000(100015001500ml)ml)食物食物(700(70012001200ml)ml)代谢代谢(300(300ml)ml)消化道排水消化道排水( (粪便粪便100100150150ml)ml)皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发(500(500ml)ml)肺蒸发肺蒸发( (呼吸呼吸350350400400ml)ml)肾排水肾排水( (尿尿1000100015001500ml)ml)排出排出来源来源三、水的平衡三、水的平衡（一）渗透压调节（一）渗透压调节 渗渗透透压压调调节节实实现现的的是是水水的的平平衡衡，主主要要由由渴渴感感及及抗抗利利尿尿激激素素(ADH)调调节节，通通过过下下丘脑、垂体及肾小管进行。丘脑、垂体及肾小管进行。四、体液容量及渗透压的调节四、体液容量及渗透压的调节（二）容量调节（二）容量调节 容容量量调调节节是是通通过过钠钠的的平平衡衡实实现现的的。主主要要由由肾肾素素血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统控控制制钠钠的的排排出出，使使血血钠钠有有所所增增高高，继继而而保留水分，恢复容量。保留水分，恢复容量。 第一节第一节 脱水（脱水（dehydration）指各种原因引起的指各种原因引起的体液容量的明显减少体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。类型。一、高渗性脱水一、高渗性脱水高渗性脱水（高渗性脱水（hypertonic dehydration）是是由于由于失水多于失钠失水多于失钠，脱水后血清钠浓度，脱水后血清钠浓度150mmol/L、血浆渗透压血浆渗透压310 mmol/L 的的脱水。脱水。（一）原因（一）原因1、进水不足进水不足 渴感障碍、水源断绝、不能饮水渴感障碍、水源断绝、不能饮水2、失水过多失水过多 肾：肾： 尿崩症尿崩症(中枢性和肾性中枢性和肾性 )、渗透性利尿、渗透性利尿 肾外：皮肤肾外：皮肤(大量出汗大量出汗 )、胃肠、胃肠(呕吐和腹泻呕吐和腹泻 )、肺肺(过度通气过度通气 )失水失水 在上述情况下，机体每天还将通过肺和皮在上述情况下，机体每天还将通过肺和皮肤丢失水分，故易发生高渗性脱水肤丢失水分，故易发生高渗性脱水 如婴儿腹泻如婴儿腹泻（二）机体变化（二）机体变化ALD分泌减少分泌减少肾重肾重吸收吸收Na+失失水水大大于于失失盐盐血浆血浆 Na+ 渗透压渗透压下丘脑下丘脑渗压感受器渗压感受器口渴中枢口渴中枢ADH肾重肾重吸吸收水收水尿尿 Na+ 尿量尿量 尿比重尿比重口渴口渴饮水饮水早期血容量不减少早期血容量不减少严重时血容量减少严重时血容量减少脑细胞脱水脑细胞脱水细胞脱水细胞脱水蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑脑功能障碍功能障碍酸中毒、精神紊乱酸中毒、精神紊乱脱水热脱水热组织间液组织间液水入血水入血组织间液组织间液渗透压渗透压细胞内液外逸细胞内液外逸1、口渴口渴2、尿量减少、尿量减少3、中枢神经系统功能障碍、中枢神经系统功能障碍4、脱水热、脱水热（三）防治原则（三）防治原则1、首先防治原发病、首先防治原发病2、静脉补、静脉补5%葡萄糖溶液或口服淡水、补葡萄糖溶液或口服淡水、补一定量含钠溶液一定量含钠溶液以以 补补 充水充水 分分 为为 主，口主，口 服服 为为 宜，必宜，必 要要 时时 补补 液液 补补1/31/2张液体张液体3、注意防止脑水肿、注意防止脑水肿 因细胞内分解强，渗因细胞内分解强，渗透压升高透压升高二、低渗性脱水二、低渗性脱水(hypotonic dehydration) 主主要要特特征征是是：失失钠钠多多于于失失水水，血血钠钠浓浓度度低低于于130mmol/L，血浆渗透压在血浆渗透压在280mmol/L以下。以下。（一一）原原因因 绝绝大大多多数数是是在在体体液液大大量量丢丢失失时时，因因处处理不当（只补水未补盐）理不当（只补水未补盐）而发生低渗性脱水。而发生低渗性脱水。1、肾外失钠、肾外失钠（1）胃胃肠肠道道失失液液过过多多 最最常常见见，如如呕呕吐吐、腹腹泻泻、胃胃肠肠吸吸引引术术后只补水未补盐后只补水未补盐（2）经皮肤丢失）经皮肤丢失 大汗、大面积烧伤大汗、大面积烧伤（3）不恰当的排放胸腹水）不恰当的排放胸腹水2、肾肾性性失失钠钠 排排钠钠利利尿尿剂剂、肾肾对对钠钠重重吸吸收收功功能能下下降降、肾肾上上腺皮质功能减退等腺皮质功能减退等醛固酮分泌醛固酮分泌失失盐盐大大于于失失水水血浆血浆 Na+ 渗透压渗透压ADH分泌分泌肾重肾重吸收吸收水水尿尿 Na+ 早期尿量不少早期尿量不少尿尿比重比重肾肾重吸收重吸收Na+ 组织间液组织间液质增多质增多组织间液水进入细胞组织间液水进入细胞细胞水肿细胞水肿组织间液显著减少组织间液显著减少（脱水征）（脱水征）口不渴口不渴血容量减少血容量减少周围循周围循环衰竭环衰竭脑脑水肿水肿（二）对机体的影响（二）对机体的影响1、尿变化：尿量：早期较多低渗尿、比重、尿变化：尿量：早期较多低渗尿、比重降低；严重时尿量减少，比重升高降低；严重时尿量减少，比重升高 尿钠：尿中钠和氯减少尿钠：尿中钠和氯减少2、外周循环衰竭、外周循环衰竭细胞细胞外液减少外液减少 因外液低渗，因外液低渗，ADH分泌减分泌减少，早期低渗尿，外液内移少，早期低渗尿，外液内移3、中枢神经功能障碍、中枢神经功能障碍 细胞水肿、脑水肿细胞水肿、脑水肿4、脱水体征、脱水体征 外液内移、组织脱水外液内移、组织脱水（三）防治原则（三）防治原则1、积极防治原发病，抢救休克、积极防治原发病，抢救休克2、补充等渗或高渗盐水（血钠过低的适、补充等渗或高渗盐水（血钠过低的适当使用高渗钠溶液），病情稳定后适当当使用高渗钠溶液），病情稳定后适当增加葡萄糖溶液增加葡萄糖溶液三、等渗性脱水三、等渗性脱水(isotonic dehydration) 主要特征是：钠与水成比例地丢失，血钠浓主要特征是：钠与水成比例地丢失，血钠浓度和血浆渗透压均在正常范围内。度和血浆渗透压均在正常范围内。（一）原因（一）原因 任何等渗性体液（肠液、血浆等）在任何等渗性体液（肠液、血浆等）在短期内短期内大量丢失大量丢失(腹泻、小肠瘘、小肠梗阻及引流腹泻、小肠瘘、小肠梗阻及引流 、大量大量胸水和腹水形成胸水和腹水形成 )均可引起此类脱水均可引起此类脱水 （二）机体变化（二）机体变化 以细胞外液量减少为主以细胞外液量减少为主1、尿量减少及口渴、尿量减少及口渴2、周围循环衰竭、周围循环衰竭3、中枢神经系统功能障碍、中枢神经系统功能障碍细胞外液减少、细胞内液变化不大，脱水体征，细胞外液减少、细胞内液变化不大，脱水体征，未及时处理（不感蒸发和呼吸途径失水）或处未及时处理（不感蒸发和呼吸途径失水）或处理不当，可被转变为高渗性或低渗性脱水理不当，可被转变为高渗性或低渗性脱水（三）防治原则（三）防治原则 除积极防治原发病和其他对症处理外，除积极防治原发病和其他对症处理外，应输注渗透压偏低的氯化钠溶液应输注渗透压偏低的氯化钠溶液,其渗透压其渗透压以等渗溶液渗透压的以等渗溶液渗透压的1/22/3为宜为宜 。 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 发病原理发病原理 水摄入不足或水摄入不足或丧失过多丧失过多 体液丧失而体液丧失而单纯补水单纯补水 水和钠等比例水和钠等比例丧失而未予补丧失而未予补充充 发病原因发病原因 细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丧失细胞内液丧失为主为主 细胞外液低细胞外液低渗，细胞外渗，细胞外液丧失为主液丧失为主 细胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗，细以后高渗，细胞内外液均有胞内外液均有丧失丧失 主要表现主要表现和影响和影响 口渴、尿少、口渴、尿少、脑细胞脱水脑细胞脱水 脱水体征、脱水体征、休克、脑细休克、脑细胞水肿胞水肿 口渴、尿少、口渴、尿少、脱水体征、休脱水体征、休克克 三型脱水的比较三型脱水的比较 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 尿氯化钠尿氯化钠 有有减少或无减少或无 减少，但有减少，但有 血清钠血清钠 150150mmolmmol/L/L以上以上 130 130 mmolmmol/L/L以下以下 130130150 150 mmolmmol/L/L治疗治疗 补充水分为补充水分为主主 补充生理盐补充生理盐水或水或3%3%氯化氯化钠溶液钠溶液 补充偏低渗补充偏低渗的氯化钠溶的氯化钠溶液液 水水中中毒毒是是指指肾肾排排水水功功能能低低下下，摄摄水水过过多多引引起起的的低低渗渗性性体体液液过过多多，细细胞胞内内、外外液液均均增增多且呈低渗状态。多且呈低渗状态。 临临床床常常表表现现有有低低钠钠血血症症及及脑脑水水肿肿、肺肺水水肿的症状和体征。肿的症状和体征。第二节第二节 水中毒水中毒(water intoxication)一、原因一、原因1、ADH分泌过多分泌过多 患者明显低血钠，但外液患者明显低血钠，但外液容量正常容量正常恶性肿瘤：如肺燕麦细胞癌恶性肿瘤：如肺燕麦细胞癌 中枢神经系统疾中枢神经系统疾病：如脑肿瘤、蛛血、脑炎病：如脑肿瘤、蛛血、脑炎 应激：疼痛、失应激：疼痛、失血、情绪血、情绪 药物：有异丙肾上腺素、吗啡和药物：有异丙肾上腺素、吗啡和扑热息痛等扑热息痛等 2、肾泌尿功能障碍、肾泌尿功能障碍 急、慢性肾功能障碍、急、慢性肾功能障碍、严重心力衰竭严重心力衰竭水水潴潴留留细胞外液细胞外液量量，细，细胞外液渗胞外液渗透压透压血液稀释血液稀释,细胞水肿细胞水肿临临床床表表现现二、机体变化二、机体变化轻度轻度 ：一般无明显影响：一般无明显影响严重：严重：急性水中毒时，由于脑水肿和颅内压增高急性水中毒时，由于脑水肿和颅内压增高，发发生各种神经精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定生各种神经精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向失常、嗜睡、烦躁，向失常、嗜睡、烦躁，甚至死亡甚至死亡慢性：发病缓慢，症状常不明显，多为原发病症状掩慢性：发病缓慢，症状常不明显，多为原发病症状掩盖，常有头痛、恶心、呕吐、软弱无力或肌肉痉挛盖，常有头痛、恶心、呕吐、软弱无力或肌肉痉挛三、防治原则三、防治原则 1 1、防治原发疾患，防止引起水中毒原因作用、防治原发疾患，防止引起水中毒原因作用 2 2、轻症患者暂停给水、轻症患者暂停给水3 3、对于重症急性水中毒患者、对于重症急性水中毒患者应立即静脉内输注甘露醇、山梨醇等渗性利尿剂应立即静脉内输注甘露醇、山梨醇等渗性利尿剂或速尿等或速尿等强利尿剂强利尿剂或或透析疗法透析疗法以促进水分排出。以促进水分排出。思考题思考题1、比较三种类型脱水的原因、临床、比较三种类型脱水的原因、临床表现表现2、解释：高渗性脱水、低渗性脱水、解释：高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水中毒等渗性脱水、水中毒