周围血管周围血管和和 淋巴管疾病淋巴管疾病 动脉血管疾病：动脉血管疾病： 动脉是供血通道无论是器质性改变动脉是供血通道无论是器质性改变 （狭窄或闭塞）（狭窄或闭塞），或功能性疾病或功能性疾病（血管痉挛）（血管痉挛）， 都会造成供血不足，引起组织器官缺都会造成供血不足，引起组织器官缺 血的临床症状血的临床症状。 症状学症状学 一一、疼痛：疼痛： 1、间隙性疼痛：间隙性疼痛： A、肢体活动时疼痛肢体活动时疼痛： 当肢体运动时当肢体运动时，耗氧量增加耗氧量增加，需要相应需要相应 的供血量增加的供血量增加。但由于血管狭窄或闭但由于血管狭窄或闭 塞而供血不足塞而供血不足，引起肢体疼痛引起肢体疼痛，临床上临床上 出现出现间隙性跛行间隙性跛行。随着狭窄或闭塞程随着狭窄或闭塞程 度的加重度的加重，间隙性跛行也逐渐加重。间隙性跛行也逐渐加重。 表现表现:由沉重由沉重、乏力乏力、胀痛胀痛、钝痛到痉挛钝痛到痉挛 痛痛，甚至锐痛。甚至锐痛。 B.体位性疼痛：体位性疼痛： 肢体所处的体位与心脏平面的关系肢体所处的体位与心脏平面的关系，也可也可 影响血供改变影响血供改变。当动脉血管狭窄或闭塞时当动脉血管狭窄或闭塞时， 抬高肢体供血减少抬高肢体供血减少，可诱发疼痛发生可诱发疼痛发生。而而 下垂肢体下垂肢体，可增加血液供应缓解疼痛。可增加血液供应缓解疼痛。 C.温度变化疼痛温度变化疼痛： 寒冷寒冷刺激可造成血管痉挛疼痛加重刺激可造成血管痉挛疼痛加重。 温暖温暖时血管舒张时血管舒张，促进组织供血疼痛，促进组织供血疼痛， 缓解缓解。 如果动脉血管狭窄或闭塞的程度严重如果动脉血管狭窄或闭塞的程度严重， 此时此时，在温暖的热环境中在温暖的热环境中，组织器官组织器官代谢代谢 增强增强，血管虽有舒张仍不能提供相应足血管虽有舒张仍不能提供相应足 够的血供够的血供，疼痛也会加剧。疼痛也会加剧。 2.持续性疼痛：持续性疼痛： 严重血管病变严重血管病变，在静息状态下仍持续疼在静息状态下仍持续疼 痛存在痛存在，故又称故又称静息痛静息痛。 无论急性或慢性动脉阻塞无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织都可因组织 缺血及缺血性神经炎缺血及缺血性神经炎，引起持续性疼痛引起持续性疼痛。 急性动脉血栓形成急性动脉血栓形成，可引起急骤而严重可引起急骤而严重 的持续性疼痛。的持续性疼痛。 慢性动脉阻塞的缺血性疼痛慢性动脉阻塞的缺血性疼痛，常是常是夜间夜间 加重加重，病人不能入睡病人不能入睡，常采取抱膝端坐姿常采取抱膝端坐姿 势势，以求减轻疼痛。以求减轻疼痛。 二二. .感觉异常：感觉异常： 1 1. .沉重感沉重感：行走不久肢体出现沉重行走不久肢体出现沉重、疲倦疲倦， 休息片刻可消失休息片刻可消失，提示为早期动脉供血提示为早期动脉供血 不足。不足。 2 2. .感觉异常感觉异常：若动脉缺血影响神经干时若动脉缺血影响神经干时， 可发生麻木可发生麻木、麻痹麻痹、针刺感或蚁行感等针刺感或蚁行感等 异常感觉。异常感觉。 3 3. .感觉丧失感觉丧失：严重供血障碍严重供血障碍，缺脉肢体远缺脉肢体远 侧浅感觉减退或丧失侧浅感觉减退或丧失。缺血进一步加重缺血进一步加重， 深感觉随之丧失深感觉随之丧失，足和手下垂及主动活足和手下垂及主动活 动不能。动不能。 三三、皮肤温度改变皮肤温度改变： 皮肤温度和通过肢体的血流量流成正相皮肤温度和通过肢体的血流量流成正相 关关系。关关系。 在狭窄或阻塞时血流量减少在狭窄或阻塞时血流量减少，皮温下降皮温下降。 有有动静脉瘘动静脉瘘时时，动脉血流量增加动脉血流量增加，皮温皮温 升高。升高。 在恒温环境下在恒温环境下，用皮肤温度计测试双侧用皮肤温度计测试双侧 肢体相对应部位皮温肢体相对应部位皮温，若相差若相差2以上以上 有临床意义。有临床意义。 四四. .色泽改变色泽改变： 1 1、正常和异常色泽正常和异常色泽：正常皮肤温暖正常皮肤温暖，呈淡红色呈淡红色。 若皮肤色泽呈苍白色或发绀若皮肤色泽呈苍白色或发绀，伴皮肤温度伴皮肤温度 降低降低，提示动脉供血不足提示动脉供血不足。 2 2、指压性色泽改变指压性色泽改变：手指重压皮肤数秒钟后骤手指重压皮肤数秒钟后骤 然放开手指然放开手指，正常者局部发白正常者局部发白，但迅速复原但迅速复原； 异常者异常者，放手后局部色泽久久不能复原放手后局部色泽久久不能复原； 若为发绀区若为发绀区，指压后色泽不发生改变指压后色泽不发生改变，局部局部 感觉发凉感觉发凉，皮肤感觉丧失皮肤感觉丧失，提示局部组织已提示局部组织已 发生不可逆的坏死发生不可逆的坏死。 3 3. .运动性色泽改变运动性色泽改变：静息状态下色泽正常静息状态下色泽正常，但在但在 运动后肢体远端皮肤呈苍白色者运动后肢体远端皮肤呈苍白色者，提示动脉提示动脉 供血不足供血不足。 4 4、体位性色泽改变体位性色泽改变（BuergerBuerger试验）试验）： 正常人抬高肢体正常人抬高肢体70-8070-80o o 或高举过头或高举过头，肢体远肢体远 端保持淡红色或稍发白端保持淡红色或稍发白。 若仍苍白或蜡白色若仍苍白或蜡白色，说明动脉供血不足说明动脉供血不足； 再将肢体下垂再将肢体下垂，正常人色泽在正常人色泽在1010秒钟内复原秒钟内复原， 若复原时间超过若复原时间超过4545秒钟秒钟，并且色泽不均匀并且色泽不均匀， 进一步证明动脉供血不足进一步证明动脉供血不足。 五、形态改变五、形态改变： 有下列三个特征：有下列三个特征： 1.动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失； 2.杂音杂音:在有动脉血流速度骤变时在有动脉血流速度骤变时，可闻可闻 杂音或扪及震颤杂音或扪及震颤. 如如:动静脉瘘动静脉瘘、 动脉瘤动脉瘤动脉局限性扩张动脉局限性扩张等。等。 3.形态和质地形态和质地：正常动脉富有弹性正常动脉富有弹性，但动但动 脉粥样硬化或炎症变后脉粥样硬化或炎症变后. 扪检时感觉扪检时感觉 动脉呈屈曲状动脉呈屈曲状、变硬或结节状改变等。变硬或结节状改变等。 六、肿块六、肿块： 动脉性肿块常是搏动性动脉性肿块常是搏动性，单个边界清楚单个边界清楚、 表面光滑的膨胀性搏动肿块表面光滑的膨胀性搏动肿块，提示为动提示为动 脉瘤或假性动脉瘤脉瘤或假性动脉瘤，可伴有震颤和血管可伴有震颤和血管 杂音；杂音； 肿块周界不清肿块周界不清，或范围较大或范围较大，可能是蔓可能是蔓 状血管瘤。状血管瘤。 七七.营养性改变营养性改变： 1.营养障碍性变化营养障碍性变化：由于缺血引起皮肤由于缺血引起皮肤 松弛松弛、汗毛脱落汗毛脱落，趾趾（指）（指）甲生长缓慢、甲生长缓慢、 变形发脆变形发脆。长期缺血引起肌萎缩长期缺血引起肌萎缩； 2.溃疡或坏疽溃疡或坏疽：好发于肢体远端好发于肢体远端，边缘边缘 呈锯齿样不规则呈锯齿样不规则，不易出血不易出血，肉芽苍白肉芽苍白， 不易愈合不易愈合。如若周围神经缺血如若周围神经缺血，产生产生 剧烈疼痛。剧烈疼痛。 3.肢体增长变粗肢体增长变粗：先天性动静脉瘘的病先天性动静脉瘘的病 人人，肢体出现增长肢体出现增长、软组织肥厚软组织肥厚、骨骨 骼增长骼增长、增粗。增粗。 血栓闭塞性脉管炎Thromboangitis obliteransBuergers disease 是一种累及血管的无菌性是一种累及血管的无菌性（或感染性）（或感染性）、 节段性节段性、周期性发作的慢性动脉闭周期性发作的慢性动脉闭 塞性疾患。塞性疾患。 主要侵袭四肢的中小动脉主要侵袭四肢的中小动脉，尤其是尤其是 下肢血管。下肢血管。 好发于男性青壮年。好发于男性青壮年。 病因：病因： 尚不完全明确，但认为尚不完全明确，但认为： 1.外在因素外在因素:主要是吸烟主要是吸烟，寒冷潮湿的生寒冷潮湿的生 活环境活环境， 或慢性损伤和感染。或慢性损伤和感染。 2.内在因素内在因素:自身免疫功能紊乱自身免疫功能紊乱，性激素性激素 和前列腺素失调和前列腺素失调，以及遗传因素以及遗传因素。 （烟碱能使血管收缩（烟碱能使血管收缩，动物试验获得动物模型动物试验获得动物模型， 戒烟后可使病情缓解。）戒烟后可使病情缓解。） （在病人血清中检查出有抗核抗体存在（在病人血清中检查出有抗核抗体存在，在病在病 变动脉中发现免疫球蛋白变动脉中发现免疫球蛋白IgM、G、A和和G3 复合物。复合物。) 病理：病理： 1.始于动脉始于动脉，然后累及静脉然后累及静脉，由远端向近端由远端向近端 发展发展； 2.病变呈病变呈节段性节段性分布分布，两段之间血管比较两段之间血管比较 正常正常； 3.活动期为活动期为血管全层血管全层非非化脓性炎症改变化脓性炎症改变， 有内皮细胞和成纤维细胞增生有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细淋巴细 胞浸润胞浸润，中性粒细胞浸润较少中性粒细胞浸润较少，偶见巨偶见巨 细胞细胞； 管腔被血栓堵塞；管腔被血栓堵塞； 4.后期后期:炎症消退炎症消退，血栓机化血栓机化，新生毛细血新生毛细血 管形成管形成。动脉周围广泛纤维组织形成动脉周围广泛纤维组织形成， 包埋静包埋静 脉和神经；脉和神经； 5.虽有虽有侧支循环逐渐建成侧支循环逐渐建成，但不足以代偿但不足以代偿， 因此因此，神经神经、肌肉和骨骼均出现缺血性肌肉和骨骼均出现缺血性 改变改变。 临床表现临床表现： 起病隐匿起病隐匿，进展缓慢进展缓慢，周期性发作周期性发作，经过较长经过较长 一段时期后症状逐渐明显和加重。一段时期后症状逐渐明显和加重。 1.肢体怕冷肢体怕冷，皮肤温度降低；皮肤温度降低； 2.皮肤色泽苍白或发绀；皮肤色泽苍白或发绀； 3.感觉异常；感觉异常； 4.典型间隙性跛行疼痛典型间隙性跛行疼痛，以后出现静息痛；以后出现静息痛； 5.长期病变引起组织营养不良变；长期病变引起组织营养不良变； 6.患肢远侧动脉博动减弱或消失；患肢远侧动脉博动减弱或消失； 7.患肢在发病前或发病过程中出现复发性患肢在发病前或发病过程中出现复发性 游走性浅静脉炎。游走性浅静脉炎。 临床分期临床分期：（Fontaine分类法：）分类法：） I期期：无明显症状无明显症状，仅有麻木仅有麻木、发凉感发凉感。检查皮肤检查皮肤 温度较低温度较低，色泽较苍白色泽较苍白，足背动脉搏动减弱足背动脉搏动减弱， 踝踝/肱动脉搏动指数肱动脉搏动指数0.9； 期期：患肢活动后出现间隙性跛行患肢活动后出现间隙性跛行。根据行走距根据行走距 离分为离分为：a200m；b1.0）；）； C、动脉造影动脉造影：可明确狭窄或阻塞部位可明确狭窄或阻塞部位、 程度程度、范围及侧支循环建立情况范围及侧支循环建立情况。 血栓闭塞性脉管炎与其他动脉缺血性血栓闭塞性脉管炎与其他动脉缺血性 疾病鉴别：疾病鉴别： 1、动脉粥样硬化性闭塞动脉粥样硬化性闭塞： 发病年龄多数在发病年龄多数在45岁岁 以上以上，常有冠状动脉粥样硬化常有冠状动脉粥样硬化、高血压高血压、高脂高脂 血症或糖尿病史血症或糖尿病史。 病变常位于大中动脉病变常位于大中动脉，x线线 检查可显示动脉血管壁有钙化斑。检查可显示动脉血管壁有钙化斑。 2、多发性大动脉炎多发性大动脉炎：多见于青年女性多见于青年女性，活动期活动期 常有赤沉率增快常有赤沉率增快，免疫球蛋白升高免疫球蛋白升高。 动脉造影见主动脉及其主要分支开口处狭窄动脉造影见主动脉及其主要分支开口处狭窄 或阻塞。或阻塞。 3、糖尿病足糖尿病足：由糖尿病引起肢体坏疽：由糖尿病引起肢体坏疽，都有糖都有糖 尿病史尿病史，并尿糖阳性并尿糖阳性， 血糖升高等实验室检血糖升高等实验室检 查阳性发现。查阳性发现。 预防和治疗：预防和治疗： 原则是着重防止病变进展，原则是着重防止病变进展， 改善和增进下肢血液循环。改善和增进下肢血液循环。 一般处理一般处理： 严格戒烟严格戒烟、防止受冷防止受冷、受潮和外伤；受潮和外伤； 不能采用热疗不能采用热疗，以免增加组织耗氧以免增加组织耗氧 量而加重症状；量而加重症状； 对症处理对症处理，可用镇静剂和止痛剂可用镇静剂和止痛剂， 但慎用成瘾性药品；但慎用成瘾性药品； 患肢患肢适当锻炼适当锻炼，以促使侧肢循环建立。以促使侧肢循环建立。 药物治疗：药物治疗： 中医中药治疗：中医中药治疗： 1、阴寒型；宜温经散寒、活血通络。、阴寒型；宜温经散寒、活血通络。 用温和汤加减。用温和汤加减。 2、血瘀型：宜活血化瘀。、血瘀型：宜活血化瘀。 用活血通脉饮、血府逐瘀汤加减。用活血通脉饮、血府逐瘀汤加减。 3、湿热型或热毒型：宜清热利湿治疗。、湿热型或热毒型：宜清热利湿治疗。 用四妙勇安汤加减。用四妙勇安汤加减。 4、气血两亏型、气血两亏型：多属久病不愈多属久病不愈，体质虚体质虚 弱者。以补气养血辅以活血化瘀弱者。以补气养血辅以活血化瘀， 用顾步汤加减。用顾步汤加减。 西药治疗：西药治疗： 主要是主要是扩张血管扩张血管，抑制血小板聚集抑制血小板聚集的药物：的药物： 1、前列腺素前列腺素E1（PGE1）： 用法用法：100-200ug加入加入5葡萄糖液葡萄糖液500ml 静滴静滴qdX2周为一疗程。周为一疗程。 2、a受体阻滞剂受体阻滞剂和和受体兴奋剂受体兴奋剂， 如妥拉苏林等。如妥拉苏林等。 3、硫酸镁液硫酸镁液：以新配制的以新配制的2.5溶溶100ml qdX15次为一疗程，间隔次为一疗程，间隔2周周 可再进行第二疗程治疗。可再进行第二疗程治疗。 4、低分子右糖酐低分子右糖酐：也有一定疗效也有一定疗效，因降低因降低 血粘稠度血粘稠度，对抗血小板聚集对抗血小板聚集，防止血栓形成防止血栓形成 和改善微循环。和改善微循环。 其他处理：其他处理： 1、有溃疡形成伴感染者、有溃疡形成伴感染者，需选用有效的需选用有效的 广谱抗生素。广谱抗生素。 2、高压氧治疗、高压氧治疗：可提高血氧浓度可提高血氧浓度，改善改善 组织缺氧状态。组织缺氧状态。 手术治疗：手术治疗： 一、一、腰交感神经切除术腰交感神经切除术： 适用于适用于腘腘动脉远侧动脉狭窄的病人。动脉远侧动脉狭窄的病人。 先试行腰交感神经阻滞试验先试行腰交感神经阻滞试验，若阻滞若阻滞 后皮温升高后皮温升高1-2提示为痉挛因素为提示为痉挛因素为 主主，可考虑施行此手术。可考虑施行此手术。 切除范围应包括同侧切除范围应包括同侧2-4腰交感神经腰交感神经 节和神经链。节和神经链。 近期效果较好近期效果较好，但远期效果不理想。但远期效果不理想。 二、二、动脉重建术动脉重建术： 1.旁路转流术旁路转流术：适用于主干动脉闭塞适用于主干动脉闭塞，并且闭并且闭 塞动脉的近端和远端仍有通畅的动脉通道。塞动脉的近端和远端仍有通畅的动脉通道。 2.血栓内膜剥脱术血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞。适用于短段的动脉阻塞。 3.广泛的动脉阻塞广泛的动脉阻塞，如如腘腘动脉三支均已闭塞动脉三支均已闭塞， 可试用可试用 A.大网膜移植术大网膜移植术，以提供侧支循环建立。以提供侧支循环建立。 B. 分期动分期动、静脉转流术静脉转流术，原理是利用人工动原理是利用人工动 静脉瘘静脉瘘，使动脉血逆行经静脉灌流使动脉血逆行经静脉灌流，4-6 月后再次手术结扎瘘近端的静脉。月后再次手术结扎瘘近端的静脉。 以上方法效果有待进一步追踪。以上方法效果有待进一步追踪。 三、三、创面处理及切肢（趾）术创面处理及切肢（趾）术。 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症ASO Arteriosclerosis obliterans 他是一种全身性疾病他是一种全身性疾病，可发生在全身大可发生在全身大、 中动脉中动脉，但以腹主动脉远侧及髂但以腹主动脉远侧及髂-股股-腘腘 动脉最为多见动脉最为多见，最后累及最后累及腘腘动脉远侧主动脉远侧主 干干，使动脉管腔狭窄或阻塞使动脉管腔狭窄或阻塞，引起下肢引起下肢 慢性缺血的临床表现。慢性缺血的临床表现。 多见于男性多见于男性，年龄多在年龄多在45岁以上岁以上，随年随年 龄增大而增多。龄增大而增多。 病因学：病因学： 发病原因和机制尚不清楚发病原因和机制尚不清楚，认为高脂血认为高脂血 症症、高密度脂蛋白低下高密度脂蛋白低下、高血压高血压、糖尿病、糖尿病、 肥胖肥胖、吸烟等为高危因素。吸烟等为高危因素。 发病机制发病机制： 1.血管内膜受损及平滑肌细胞增生；血管内膜受损及平滑肌细胞增生； 2.动脉血管壁脂代谢紊乱动脉血管壁脂代谢紊乱，脂质浸润在脂质浸润在 动脉壁积聚；动脉壁积聚； 3.血流冲击动脉分叉部位造成剪切力血流冲击动脉分叉部位造成剪切力， 造成慢性机械性损伤。造成慢性机械性损伤。 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 发病年龄发病年龄 多见于多见于45岁岁 青壮年多见青壮年多见 血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 无无 常见常见 高脂血症高脂血症 常见常见 常无常无 高血压等高血压等 受累血管受累血管 大大、中动脉中动脉 中中、小动静脉小动静脉 其他部位动脉病变其他部位动脉病变 常见常见 无无 受累动脉钙化受累动脉钙化 可见可见 无无 动脉造影动脉造影 广泛性不规则狭窄广泛性不规则狭窄 节段性闭塞节段性闭塞，病变近、病变近、 和节段性闭塞和节段性闭塞， 远侧血管壁光滑远侧血管壁光滑 硬化动脉扩张硬化动脉扩张、扭曲扭曲 治疗：治疗： 主要是对易患因素加以控制和治疗主要是对易患因素加以控制和治疗，具有重要预防作用。具有重要预防作用。 1、非手术治疗：非手术治疗： 降低血脂和血压降低血脂和血压，改善血液高凝状态改善血液高凝状态， 促进促进 侧支循环。侧支循环。 2、手术治疗：手术治疗： A.经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术PTA（percutaneous tranluminal angioplasty)： 对单个或多处短段狭窄者有效对单个或多处短段狭窄者有效（气囊扩（气囊扩 张后用支架固定张后用支架固定)； B.内膜剥脱术内膜剥脱术:用于短段的主动脉用于短段的主动脉-髂动脉治疗；髂动脉治疗； C.旁路转流术旁路转流术:用自体静脉或人造血管搭桥术。用自体静脉或人造血管搭桥术。 雷诺氏综合征雷诺氏综合征 Raynads syndroe 小动脉阵发性痉挛小动脉阵发性痉挛，受累部位出现苍白受累部位出现苍白 及发冷及发冷、青紫及疼痛青紫及疼痛、潮红后复原的典型潮红后复原的典型 症状。症状。 常为寒冷刺激或情绪波动时发病。常为寒冷刺激或情绪波动时发病。 传统上将单纯血管痉挛引起传统上将单纯血管痉挛引起，无潜在疾病无潜在疾病， 病程往往稳定者病程往往稳定者，称称雷诺氏病雷诺氏病； 若血管痉挛伴随有其他系统疾病的称若血管痉挛伴随有其他系统疾病的称雷雷 诺氏现象；诺氏现象； 病情较为严重病情较为严重，可发生手指坏疽。可发生手指坏疽。 病因：病因： 目前尚不清楚目前尚不清楚，但于下列因素有关但于下列因素有关： 寒冷刺激寒冷刺激、情绪波动情绪波动、精神紧张精神紧张、感染及感染及 疲劳等。疲劳等。 多见于女性多见于女性，病情常在月经期加重病情常在月经期加重，因因 而认为与性腺功能有关。而认为与性腺功能有关。 病人常有交感神经亢奋状态病人常有交感神经亢奋状态，用交感神用交感神 经阻滞剂可以缓解症状。经阻滞剂可以缓解症状。 往往有家族史往往有家族史，故认为与遗传有关。故认为与遗传有关。 血清免疫学检查多有阳性发现血清免疫学检查多有阳性发现，提示与提示与 免疫功能异常有关。免疫功能异常有关。 临床表现临床表现： 多见于青壮年女性；多见于青壮年女性； 好发于手指好发于手指，常为双侧性常为双侧性，偶尔可累及偶尔可累及 面颊及外耳面颊及外耳，和足趾。和足趾。 顺序出现苍白、青紫和潮红。顺序出现苍白、青紫和潮红。 早期多在寒冷季节发病早期多在寒冷季节发病，一次发作持一次发作持 续数分钟至数十分钟不等。续数分钟至数十分钟不等。 随着病情进展随着病情进展，不仅发作频繁不仅发作频繁，持续时持续时 间延长间延长，即使在高温环境下遇冷也可即使在高温环境下遇冷也可 发作。发作。 挠动脉搏动正常。挠动脉搏动正常。 治疗治疗： 早期可采取保暖方法；吸烟者应戒烟。早期可采取保暖方法；吸烟者应戒烟。 药物首选削弱交感神经肌肉接触传导类药物首选削弱交感神经肌肉接触传导类 药物药物，如胍乙啶与劲酚苄明如胍乙啶与劲酚苄明（氧苯苄胺（氧苯苄胺) 合用合用，也可用妥拉苏林或利血平；也可用妥拉苏林或利血平； 利血平可作肱动脉注射利血平可作肱动脉注射0.5mg溶于溶于2-5ml 等渗盐水中；等渗盐水中； 前列腺前列腺素素E1(PGE1)。 长期药物治疗无效者长期药物治疗无效者，可考虑区域性交可考虑区域性交 感神经切除加上胸交感神经切除术，感神经切除加上胸交感神经切除术， 但效果不肯定。但效果不肯定。动脉栓塞动脉栓塞 Arterial embolism 病因和病理：病因和病理： 主要是血栓所致主要是血栓所致，主要来源是：主要来源是： 1.心源性心源性:如风湿性心脏病如风湿性心脏病、冠状动脉硬化冠状动脉硬化 性心性心 脏病脏病、细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎，心室壁血心室壁血 栓脱落等栓脱落等； 2.血管源性血管源性:如动脉瘤或人工血管腔内血如动脉瘤或人工血管腔内血 栓脱落栓脱落；动脉粥样硬化斑块脱落动脉粥样硬化斑块脱落； 3.医源性医源性，动脉穿刺插管断裂异物或内膜动脉穿刺插管断裂异物或内膜 剥脱继剥脱继 发血栓等发血栓等； 4.其他其他，如空气栓子如空气栓子、骨折时脂肪栓子骨折时脂肪栓子、 分娩时羊水栓子分娩时羊水栓子、癌瘤栓子等癌瘤栓子等。 脱落栓子常引起脱落栓子常引起，肺肺、脑等内脏器官栓塞脑等内脏器官栓塞。 周围动脉栓塞以下肢为多见周围动脉栓塞以下肢为多见。 早期引起血管痉挛早期引起血管痉挛，以后血管内皮细胞以后血管内皮细胞 变性变性，动脉壁退行性变动脉壁退行性变；血管腔内继发血管腔内继发 性血栓形成性血栓形成； 严重缺血严重缺血6-12小时小时、组织发生缺血坏死组织发生缺血坏死。 临床表现临床表现： 特点是起病急特点是起病急，症状明显症状明显，发展迅速发展迅速，预后不良预后不良 甚至截肢甚至截肢，需积极处理需积极处理。临床表现概括为临床表现概括为5P； 1、疼痛疼痛Pain：由于血栓至血管痉挛和近端动由于血栓至血管痉挛和近端动 脉内压突然升高引起疼痛脉内压突然升高引起疼痛，以后远端演以后远端演 变为持续性疼痛变为持续性疼痛。轻微肢体活动均诱发轻微肢体活动均诱发 剧烈疼痛剧烈疼痛，故强迫于患肢轻微屈曲体位故强迫于患肢轻微屈曲体位； 2、苍白苍白Pallor：由于患肢动脉供血减少或停由于患肢动脉供血减少或停 止止，静脉排空所致皮肤苍白及皮温下降静脉排空所致皮肤苍白及皮温下降； 3.无脉无脉Pulselessness：拴子阻塞平面以下拴子阻塞平面以下, 动脉动脉 搏动明显减弱搏动明显减弱，以至消失以至消失； 4.感觉异常感觉异常Paresthesia：由于周围神经缺血由于周围神经缺血，导导 致栓塞平面远侧感觉异常致栓塞平面远侧感觉异常、麻木甚至消失麻木甚至消失； 5.麻痹麻痹Paralysis：运动功能障碍运动功能障碍，腕踝关节下垂腕踝关节下垂； 6.全身影响全身影响：阻塞血管管腔愈大阻塞血管管腔愈大，对全身影对全身影 响愈大响愈大。可出现血压下降休克可出现血压下降休克、左心衰竭左心衰竭 甚至死亡甚至死亡。 组织坏死释放钾盐组织坏死释放钾盐，引起高血钾症引起高血钾症、酸中毒酸中毒； 释放大量炎性介质释放大量炎性介质，导致导致MOD。 诊断和检查：诊断和检查： 急性动脉栓塞具有典型的症状和体征急性动脉栓塞具有典型的症状和体征，加加 之存在发病病因之存在发病病因，即可作出临床诊断即可作出临床诊断。 检查为诊断提供客观依据检查为诊断提供客观依据，并为治疗提供方便。并为治疗提供方便。 1、皮温测试皮温测试:了解温度变化平面了解温度变化平面，可估计栓可估计栓 塞部位；塞部位； 2、超声多谱列检查超声多谱列检查：对栓塞平面作出具体对栓塞平面作出具体 定位定位； 3 、动脉造影动脉造影:能进一步了解远侧动脉是否通能进一步了解远侧动脉是否通 畅畅，侧支循环状况侧支循环状况，是否存在继发性血栓；是否存在继发性血栓； 4、其他相应检查其他相应检查：己了解血栓形成原因己了解血栓形成原因，以以 便制定全身治疗方案。便制定全身治疗方案。 治疗：治疗： 一、非手术治疗（适用于一、非手术治疗（适用于） ： 1、小动脉栓塞小动脉栓塞:上肢肱动脉远端，上肢肱动脉远端， 下肢胫腓干远端动脉栓塞；下肢胫腓干远端动脉栓塞； 2、全身情况差全身情况差，不能耐受手术者；，不能耐受手术者； 3、肢体已明显出现、肢体已明显出现坏死征象坏死征象。 常用药物常用药物应有应有溶纤溶纤、抗凝及扩张血管作用抗凝及扩张血管作用。 如尿激酶等溶纤药物如尿激酶等溶纤药物，可经静脉注射可经静脉注射、栓塞动栓塞动 脉近端注射脉近端注射、动脉内插管用泵持续动脉内插管用泵持续 给药法。给药法。 应早期使用应早期使用，若在发病若在发病3天内治疗可望取得良天内治疗可望取得良 好效果好效果。初期全身肝素化初期全身肝素化3-5天，天， 然后用香豆素类药物然后用香豆素类药物3-6月。月。 4、全身治疗全身治疗：如高钾血症如高钾血症、酸中毒以及相关内酸中毒以及相关内 科疾病。科疾病。 二、手术治疗：二、手术治疗： 主要是取出血栓主要是取出血栓。 除非肢体已坏死除非肢体已坏死，或有良好侧支血管或有良好侧支血管 供血供血，可维持肢体存活者。可维持肢体存活者。 1、切开血管直接取栓子；、切开血管直接取栓子； 2、利用、利用Fogarty导管取栓子；导管取栓子； 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 Takayasus arteritis又称无脉症又称无脉症 是主动脉及其分支的慢性是主动脉及其分支的慢性、多发性、多发性、 非特异性炎症非特异性炎症，使病变血管狭窄或使病变血管狭窄或 闭塞闭塞，引起供血区组织器官发生缺引起供血区组织器官发生缺 血性症状。血性症状。 多见于青年人，尤其是女性多见多见于青年人，尤其是女性多见。 病因：病因： 确切病因尚不清楚确切病因尚不清楚，可能和下列因素有关：可能和下列因素有关： 1、自身免疫反应自身免疫反应：初期有发热初期有发热，四肢关节四肢关节 疼痛疼痛，赤沉赤沉、粘蛋白粘蛋白、r球蛋白以及球蛋白以及IgG、 IgM增高增高，血清中抗主动脉抗体和类风血清中抗主动脉抗体和类风 湿因子阳性湿因子阳性。可能可能有链球菌链球菌、结核杆菌结核杆菌、 立克次体等感染立克次体等感染，激发了大动脉壁内的激发了大动脉壁内的 抗原抗原，产生大动脉抗体；产生大动脉抗体； 2、雌激素水平过高雌激素水平过高； 3、遗传因素遗传因素，家族史中观察到。，家族史中观察到。 病理学：病理学： 病理改变动脉外膜和动脉周围炎病理改变动脉外膜和动脉周围炎，浆细浆细 胞及淋巴细胞浸润胞及淋巴细胞浸润，肌层及弹力纤维破肌层及弹力纤维破 坏坏，纤维组织增生纤维组织增生，内膜水肿内膜水肿、增生增生、肉肉 芽肿形成芽肿形成。最终管腔不规则狭窄及继发最终管腔不规则狭窄及继发 血栓形成血栓形成，甚至完全闭塞。甚至完全闭塞。 临床表现：临床表现： 早期或活动期早期或活动期，常无特异性症状。，常无特异性症状。 常有低热常有低热、乏力乏力、肌肉及关节疼痛肌肉及关节疼痛、 病变血管疼痛及结节红斑等症状。病变血管疼痛及结节红斑等症状。 伴有免疫学检查指标异常。伴有免疫学检查指标异常。 病程进入病程进入稳定期稳定期，病变动脉狭窄或闭塞病变动脉狭窄或闭塞， 即出即出 现特殊的症状。现特殊的症状。 根据病变血管部位不同根据病变血管部位不同，而有而有 相应的症状：相应的症状： 1、头臂型头臂型:病变在主动脉弓病变在主动脉弓，累及一个或多个分支。累及一个或多个分支。 A、脑缺血脑缺血，头晕头晕，一过性黑朦一过性黑朦，严重者可失语严重者可失语、 偏瘫、抽搐等；偏瘫、抽搐等； B、眼部缺血：视力模糊、偏盲；、眼部缺血：视力模糊、偏盲； C、基底动脉缺血基底动脉缺血：眩晕眩晕、耳鸣耳鸣、吞咽障碍吞咽障碍、共济失共济失 调、昏睡及意识障碍；调、昏睡及意识障碍； D、上肢缺血上肢缺血：患肢无力麻木患肢无力麻木、无脉症等无脉症等 2.胸胸、腹主动脉型腹主动脉型:病变在左锁骨下动脉远病变在左锁骨下动脉远 端的降主动脉及腹主动脉呈长段或局限端的降主动脉及腹主动脉呈长段或局限 性狭窄或闭塞。性狭窄或闭塞。 特点是上半身和下半身血压分离特点是上半身和下半身血压分离。 上半身血压升高上半身血压升高，头晕胀头晕胀、头痛心悸头痛心悸； 下半身因缺血而低血压下半身因缺血而低血压，肢体苍白发凉肢体苍白发凉， 间隙性跛行间隙性跛行； 3.肺动脉型肺动脉型:部分病人可累及一侧或双侧肺部分病人可累及一侧或双侧肺 动脉动脉，出现活动后气急出现活动后气急，阵发性干咳及咳阵发性干咳及咳 血。体检发现肺动脉区收缩期杂音。血。体检发现肺动脉区收缩期杂音。 4、混合型或其他大血管闭塞混合型或其他大血管闭塞： 诊断诊断： 1、在病变早期在病变早期，往往红细胞减少往往红细胞减少，白细胞白细胞 增加增加。赤沉增快及多项免疫功能检测异常赤沉增快及多项免疫功能检测异常； 2、超声多谱列显像超声多谱列显像，了解部位程度及血流了解部位程度及血流 量和速度；量和速度； 3、动脉造影：动脉造影： 4、动脉病变涉及相应器官时动脉病变涉及相应器官时，作相应必需作相应必需 的检查。的检查。 治疗：治疗： 早期服用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，早期服用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂， 可控制炎症可控制炎症，缓解症状缓解症状。但停药后易复发。但停药后易复发。 有动脉缺血者有动脉缺血者，可用扩张血管药物如妥可用扩张血管药物如妥 拉苏林等。拉苏林等。 服用降低血小板聚集药物如阿司匹林等。服用降低血小板聚集药物如阿司匹林等。 手术治疗主要是旁路转流术手术治疗主要是旁路转流术，重建动脉重建动脉 血液供应。血液供应。静脉疾病静脉疾病 静脉疾病比动脉疾病常见静脉疾病比动脉疾病常见，好发于下肢静脉好发于下肢静脉 静脉血管解剖静脉血管解剖： 1、肢体静脉由浅静脉肢体静脉由浅静脉、深静脉深静脉、交通静脉交通静脉 和肌肉静脉组成。和肌肉静脉组成。 A、浅静脉浅静脉：有大有大、小隐静脉两条主干小隐静脉两条主干。 小隐静脉小隐静脉： 起于足背静脉网外侧起于足背静脉网外侧，自外自外 踝后方上行踝后方上行，逐渐在小腿背侧中线穿逐渐在小腿背侧中线穿 过深筋膜过深筋膜，多数并入腘静脉多数并入腘静脉，少数注少数注 入大隐静脉。入大隐静脉。 大隐静脉大隐静脉：是人体最长的静脉是人体最长的静脉，起于足背起于足背 静脉网内侧静脉网内侧，经内踝前方沿下肢内侧经内踝前方沿下肢内侧 上行上行，在腹股沟韧带下方穿过卵圆孔在腹股沟韧带下方穿过卵圆孔 汇入股总静脉汇入股总静脉汇入股总静脉前有汇入股总静脉前有五个五个 分支分支，阴部外静脉阴部外静脉、腹壁浅静脉腹壁浅静脉、旋髂浅静旋髂浅静 脉脉、 股外股外、内侧静脉内侧静脉； B、深静脉深静脉：小腿深静脉由胫前小腿深静脉由胫前、后静脉和后静脉和 腓静脉组成腓静脉组成，经腘窝入内收肌管上行经腘窝入内收肌管上行 为股浅静脉为股浅静脉，在小粗隆平面和股深静在小粗隆平面和股深静 脉汇入股总静脉；脉汇入股总静脉； C 、小腿肌静脉小腿肌静脉:共有二支直接汇入深静脉；共有二支直接汇入深静脉； D 、交通静脉交通静脉：分分 小腿外侧交通静脉小腿外侧交通静脉，多位于小腿中分多位于小腿中分； 大腿内侧交通静脉多位于中下大腿内侧交通静脉多位于中下1/3处处 静脉瓣膜：静脉瓣膜： 由两层内皮细胞折叠而成由两层内皮细胞折叠而成，内有弹力纤维。内有弹力纤维。 正常瓣膜为双叶瓣正常瓣膜为双叶瓣，依靠瓣叶依靠瓣叶、附着缘与附着缘与 静脉壁构成瓣膜袋静脉壁构成瓣膜袋，具有向心单向开放功具有向心单向开放功 能能，起到关闭作用起到关闭作用，关闭时可承受关闭时可承受 200mmHg以上逆行压力以上逆行压力，足以阻止血液足以阻止血液 逆流。逆流。 越是周围静脉瓣膜数量越多越是周围静脉瓣膜数量越多，排列愈密集，排列愈密集， 他和四肢肌肉收缩他和四肢肌肉收缩，起到使血液回心作用，起到使血液回心作用， 故有故有周围周围（第二）（第二）心脏心脏之称。之称。 血液动力学：血液动力学： 静脉系统占全身血量的静脉系统占全身血量的64，故称，故称容量血管容量血管，是贮存，是贮存 血量，向心回流通路，起到调节心脏排血量及皮肤温血量，向心回流通路，起到调节心脏排血量及皮肤温 度的重要生理作用。度的重要生理作用。 症状学：症状学： 1、浮肿浮肿:当下肢静脉回流障碍，下肢静脉压升高当下肢静脉回流障碍，下肢静脉压升高 使使 血清蛋白渗出血清蛋白渗出，聚积在组织间聚积在组织间，引起浮肿引起浮肿。 特点是特点是 凹陷性，抬高肢体可以明显或完全消退；凹陷性，抬高肢体可以明显或完全消退； 2、色泽改变色泽改变:常有小腿胀痛，静脉瘀血征象常有小腿胀痛，静脉瘀血征象 发紫发紫 色素沉着；色素沉着； 3、形态改变形态改变:静脉膨胀曲张；静脉膨胀曲张； 4、营养障碍营养障碍:由于渗出的纤维蛋白聚集并沉着于毛由于渗出的纤维蛋白聚集并沉着于毛 细血管周围细血管周围，成为阻碍氧和营养物摄取的屏成为阻碍氧和营养物摄取的屏 障障， 造成静脉性溃疡形成。造成静脉性溃疡形成。 下肢慢性静脉功能不全下肢慢性静脉功能不全CVI Chronic venous insufficiency 是一组由于静脉逆流引起的病征是一组由于静脉逆流引起的病征，除下肢除下肢 沉重沉重、 胀痛胀痛、疲劳共有症状外疲劳共有症状外， 临床还有临床还有六类表现六类表现: 1、有自觉症状，但无明显体征；有自觉症状，但无明显体征； 2、毛细静脉扩张或网状静脉扩张；毛细静脉扩张或网状静脉扩张； 3、浅静脉曲张；浅静脉曲张； 4、踝部和踝部和/或小腿浮肿；或小腿浮肿； 5、皮肤改变皮肤改变：色素沉着色素沉着、湿疹皮下脂肪硬湿疹皮下脂肪硬 化或萎缩；化或萎缩； 6、皮肤改变及溃疡愈合或活动期静脉性皮肤改变及溃疡愈合或活动期静脉性 溃疡形成。溃疡形成。 原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张 Premary lower extremity varicose veins单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张 指单纯涉及隐静脉指单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长浅静脉伸长、迂曲而迂曲而 呈曲张状态。呈曲张状态。 多由于静脉壁软弱多由于静脉壁软弱、静脉瓣缺陷静脉瓣缺陷、浅静脉浅静脉 内压升高。内压升高。 故多发生于从事持久站立工作故多发生于从事持久站立工作，体力活动体力活动 强度大强度大，或久坐少动或久坐少动，慢性腹内压力增加慢性腹内压力增加 者。者。 临床表现：临床表现： 以大隐静脉曲张为多见以大隐静脉曲张为多见，又以左下肢为多又以左下肢为多。 表现为浅静脉扩大表现为浅静脉扩大、延长延长、迂曲迂曲。 当交通支静脉瓣膜破坏后当交通支静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻可出现踝部轻 微水肿和足靴区皮肤营养不良变微水肿和足靴区皮肤营养不良变，皮肤萎皮肤萎 缩缩、脱屑脱屑、搔痒搔痒、色素沉着色素沉着、皮肤及皮下硬皮肤及皮下硬 结结、湿疹及溃疡形成。湿疹及溃疡形成。 诊断：诊断： 1、大隐静脉瓣功能试验大隐静脉瓣功能试验Tredelenburg test： 病人平卧抬高患肢使静脉排空病人平卧抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎在大腿根部扎 上止血带上止血带， 让病人站立让病人站立，放开止血带放开止血带，若至上若至上 而下静脉而下静脉逆向逆向充盈充盈，提示浅静脉功能不全提示浅静脉功能不全； 若未放开止血带若未放开止血带，而静脉在而静脉在30秒内秒内充盈充盈，提提 示有交通静脉瓣膜功能关闭不全；示有交通静脉瓣膜功能关闭不全； 2、深静脉通畅试验深静脉通畅试验Perthes test： 用止血带阻断浅静脉主干，嘱病人跌腿或用止血带阻断浅静脉主干，嘱病人跌腿或 下蹲起立活动下蹲起立活动10-20次次，由于肌泵作用静脉由于肌泵作用静脉 排空排空，提示深静脉通畅提示深静脉通畅； 若浅静脉更为曲张若浅静脉更为曲张、血管张力增加提示深血管张力增加提示深 静脉不通畅；静脉不通畅； 3、交通静脉瓣功能检查交通静脉瓣功能检查Pertt test； 抬高患肢并在大腿根部上止血带抬高患肢并在大腿根部上止血带，从足趾向上从足趾向上 至至腘腘窝缠一弹力卷带窝缠一弹力卷带，再从止血带处向下缠再从止血带处向下缠 一弹力卷带一弹力卷带，让病人站立让病人站立，一边拆除第一条一边拆除第一条 卷带卷带，一边向下继续缠第二条卷带一边向下继续缠第二条卷带， 若两卷带间出现曲张静脉若两卷带间出现曲张静脉，说明交通支静脉说明交通支静脉 瓣功能不全。瓣功能不全。 4、多谱列检查和静脉血管造影。多谱列检查和静脉血管造影。 鉴别诊断鉴别诊断： 1、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全： 症状相对较重症状相对较重，作下肢活动静脉测压试验时作下肢活动静脉测压试验时， 压力不能降至正常压力不能降至正常。最可靠的方法是下肢静最可靠的方法是下肢静 脉造影脉造影，能观察到深静脉关闭不全的征象能观察到深静脉关闭不全的征象； 2、下肢深静脉血栓形成后遗综合征下肢深静脉血栓形成后遗综合征： 在深静脉血栓形成早期在深静脉血栓形成早期，浅静脉代偿性扩张浅静脉代偿性扩张， 伴有肢体明显肿胀伴有肢体明显肿胀。在血栓形成再通过程中在血栓形成再通过程中， 瓣膜受损静脉血回流瓣膜受损静脉血回流，静脉压升高导致浅静静脉压升高导致浅静 脉曲张脉曲张，并伴随活动后肢体肿胀并伴随活动后肢体肿胀。需作彩色需作彩色 多谱列检查和静脉造影多谱列检查和静脉造影； 3、动静脉瘘动静脉瘘： 皮温升高皮温升高，局部有震颤和血管杂音局部有震颤和血管杂音，浅静脉浅静脉 压力升高，静脉血氧分压升高压力升高，静脉血氧分压升高。 原发性深静脉瓣膜功能不全原发性深静脉瓣膜功能不全 和深静脉血栓后遗症鉴别要点和深静脉血栓后遗症鉴别要点 原发性深静脉瓣原发性深静脉瓣 深静脉血栓后遗症深静脉血栓后遗症 膜功能不全膜功能不全 血栓形成史血栓形成史 无无 有有 浅静脉曲张浅静脉曲张 局限于下肢局限于下肢 范围广泛范围广泛，可涉及下腹壁可涉及下腹壁 Perthes test 阴性阴性 大多数阳性大多数阳性 静脉造影静脉造影 深静脉通畅深静脉通畅、 深静脉部分或完全通畅深静脉部分或完全通畅， 扩张、瓣膜影扩张、瓣膜影 形态不规整形态不规整，瓣膜影消失瓣膜影消失 不清晰不清晰 治疗：治疗： 排除上述三种情况后排除上述三种情况后，才能确定为原发性下肢静才能确定为原发性下肢静 脉曲张，而治疗。脉曲张，而治疗。 1、非手术治疗非手术治疗：包括弹力袜或用弹力绷带包括弹力袜或用弹力绷带，使曲使曲 张静脉萎瘪张静脉萎瘪。 避免久站久坐避免久站久坐，间隙抬高患肢。减轻腹内压力。间隙抬高患肢。减轻腹内压力。 仅适用于局限病变仅适用于局限病变，症状轻微者症状轻微者；暂时腹内压暂时腹内压 升高的孕妇升高的孕妇；不能耐受手术者。不能耐受手术者。 2、硬化注射治疗硬化注射治疗：适用于少量局限病人；适用于少量局限病人； 3、手术治疗手术治疗：大隐静脉或小隐静脉高位结扎术与大隐静脉或小隐静脉高位结扎术与 曲张静脉剥脱术曲张静脉剥脱术。 已确定有交通静脉功能不全者已确定有交通静脉功能不全者，可选择筋膜外可选择筋膜外 筋膜下内窥镜作交通静脉结扎术。筋膜下内窥镜作交通静脉结扎术。深静脉血栓形成深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis 系血液在深静脉腔内不正常凝结系血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静阻塞静 脉腔，导致静脉血回流障碍，若不及时脉腔，导致静脉血回流障碍，若不及时 治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影 响生活和工作能力甚至致残。响生活和工作能力甚至致残。 全身静脉均可发生，尤以下肢多见全身静脉均可发生，尤以下肢多见 病因：病因： 静脉损伤静脉损伤:血管内膜及胶原裸露血管内膜及胶原裸露，致内皮致内皮 功能损害功能损害，引起多种生物活性物质释放，引起多种生物活性物质释放， 同时静脉壁电荷改变同时静脉壁电荷改变，启动内源性凝血；启动内源性凝血； 血液粘滞血液粘滞、血流缓慢血流缓慢:久病卧床久病卧床、术中术中、术术 后肢体固定制动后肢体固定制动，血流缓慢在瓣窦内形血流缓慢在瓣窦内形 成涡流成涡流，局部缺氧局部缺氧，引起白细胞粘附；引起白细胞粘附； 血液高凝状态血液高凝状态:妊娠妊娠、产后或手术产后或手术（创伤）（创伤）， 长期服用避孕药长期服用避孕药，可使血小板数量增加。可使血小板数量增加。 是造成血栓形成的三大主要因素。是造成血栓形成的三大主要因素。 病理生理：病理生理： 典型的血栓包括典型的血栓包括:头部为白血栓头部为白血栓、颈部为颈部为 混合血栓混合血栓、尾部为红血栓。尾部为红血栓。 血栓形成后可向主干静脉的近端和远端血栓形成后可向主干静脉的近端和远端 滋生蔓延滋生蔓延。其后在纤维蛋白溶解酶作用。其后在纤维蛋白溶解酶作用 下下，血栓可溶解消散。血栓可溶解消散。 有时裂解的小血栓形成栓子入血有时裂解的小血栓形成栓子入血，致肺致肺 栓塞。栓塞。 血栓形成后激发静脉壁和静脉周围炎反血栓形成后激发静脉壁和静脉周围炎反 应应，血栓和静脉壁粘附血栓和静脉壁粘附，逐渐机化逐渐机化，最终最终 导致边缘粗糙管径不规整的静脉再通，导致边缘粗糙管径不规整的静脉再通， 瓣膜破坏瓣膜破坏，继发深静脉瓣膜功能不全。继发深静脉瓣膜功能不全。 临床表现：临床表现： 一、一、下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成： 局限于局限于腋静脉腋静脉：表现为前臂和手部肿胀表现为前臂和手部肿胀、胀痛胀痛、 手指手指 活动受限；活动受限； 局限于局限于腋腋-锁骨下静脉锁骨下静脉：肿胀范围累及整个上肿胀范围累及整个上 肢肢，伴上臂肩部锁骨下和患侧前胸壁等浅伴上臂肩部锁骨下和患侧前胸壁等浅 静脉扩张。上肢下垂症状加重，肢体上静脉扩张。上肢下垂症状加重，肢体上 抬疼痛减轻。抬疼痛减轻。 二、二、上腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成： 大多由于纵膈器官或肺的恶性肿瘤引起大多由于纵膈器官或肺的恶性肿瘤引起。除上除上 肢静脉回流障碍的临床表现外肢静脉回流障碍的临床表现外， 并有颈部肿胀并有颈部肿胀， 球结膜充血水肿球结膜充血水肿，头痛头痛、头胀和其他神经系统头胀和其他神经系统 症状症状。颈颈、前胸壁和肩部浅静脉扩张前胸壁和肩部浅静脉扩张，并广泛并广泛 向对侧延伸。胸壁扩张静脉向下分流。向对侧延伸。胸壁扩张静脉向下分流。 三、三、下腔静脉血栓形成下腔静脉血栓形成： 多为下肢静脉血栓向上蔓延所致多为下肢静脉血栓向上蔓延所致。 双下肢深双下肢深 静脉回流障碍静脉回流障碍，躯体浅静脉扩张躯体浅静脉扩张，血流向上。血流向上。 四、四、血栓累及下腔静脉肝段时血栓累及下腔静脉肝段时， 影响肝静脉回流影响肝静脉回流， 则有布则有布-加氏综合征加氏综合征 Budd-Chiarisyndrome，肝脾肿大肝脾肿大，双肢水肿双肢水肿， 腰腹壁背部静脉曲张腰腹壁背部静脉曲张，食道胃底静脉曲张。食道胃底静脉曲张。 分型：分型： 一、解剖部位分型：一、解剖部位分型： 1、中央型中央型-髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成：起病急骤起病急骤，全下全下 肢肿肢肿 胀胀，患侧髂窝患侧髂窝、股三角区疼痛压痛股三角区疼痛压痛，浅静浅静 脉扩张脉扩张， 患肢皮温及体温升高患肢皮温及体温升高。左侧多见左侧多见。 2、周围型周围型：包括股静脉血栓形成包括股静脉血栓形成，大腿肿胀大腿肿胀。小小 腿深静脉血栓形成腿深静脉血栓形成，小腿剧痛小腿剧痛，患足不能着患足不能着 地踏平地踏平，小腿深压痛小腿深压痛，Homans征阳性征阳性（下肢（下肢 伸直，踝关节背曲引发小腿痛）。伸直，踝关节背曲引发小腿痛）。 3、混合型混合型：即全下肢深静脉血栓形成即全下肢深静脉血栓形成，全下肢明全下肢明 显肿胀显肿胀、剧痛和下肢深压痛剧痛和下肢深压痛。初为股白肿初为股白肿，对对 下肢动脉造成压迫下肢动脉造成压迫，引起供血障碍引起供血障碍，导致足背导致足背 动脉减弱或消失动脉减弱或消失，皮温下降皮温下降，皮肤青紫皮肤青紫（股青（股青 肿）肿），发生水泡以及静脉性坏疽。发生水泡以及静脉性坏疽。 二、病情演变分型：二、病情演变分型： 急性期后逐渐进入慢性期，分为四型：急性期后逐渐进入慢性期，分为四型： 1、闭塞型闭塞型:为早期阶段为早期阶段，深静脉内阻塞深静脉内阻塞，严严 重下肢肿胀重下肢肿胀、胀痛胀痛，广泛浅静脉曲张；广泛浅静脉曲张； 2、部分再通部分再通:病变中期病变中期，此时肿胀及胀痛减此时肿胀及胀痛减 轻轻，但浅静脉扩张更明显但浅静脉扩张更明显，小腿远端皮小腿远端皮 肤色素沉着；肤色素沉着； 3、再通型再通型:病程后期病程后期，深静脉大部分或完全深静脉大部分或完全 再通再通，肿胀减轻但活动后加重肿胀减轻但活动后加重。浅静脉明浅静脉明 显扩张显扩张，色素沉着和出现慢性复发性溃色素沉着和出现慢性复发性溃 疡形成；疡形成； 4、再发型再发型:己经再通的深静脉内己经再通的深静脉内，再次急再次急 性深静脉血栓形成。性深静脉血栓形成。 检查和诊断：检查和诊断： 1、彩色多谱列检查：、彩色多谱列检查： 2、下肢静脉顺行造影：可以了解栓塞的、下肢静脉顺行造影：可以了解栓塞的 解剖部位以及分型；解剖部位以及分型； 3、核素检查：静脉内注入、核素检查：静脉内注入125I纤维蛋白原，纤维蛋白原， 能被新鲜血栓吸收能被新鲜血栓吸收，含量超过等量血液含量超过等量血液 摄取量的摄取量的5倍倍，因而能对早期血栓形成因而能对早期血栓形成 作出诊断。作出诊断。 也能对高危人群作筛选检查。也能对高危人群作筛选检查。 预防和治疗：预防和治疗： 手术手术、制动制动、血液高凝状态血液高凝状态，是发病的高危是发病的高危 因素因素，因此因此，鼓励病人经常作四肢主动活鼓励病人经常作四肢主动活 动动，早期离床运动是重要的预防措施。早期离床运动是重要的预防措施。 1、非手术治疗非手术治疗:卧床休息卧床休息、抬高患肢抬高患肢，适当利适当利 尿以减轻肿胀尿以减轻肿胀； 起床活动起床活动，应穿弹力袜或用弹力卷带应穿弹力袜或用弹力卷带； 2、溶栓治疗溶栓治疗：病程在病程在72小时内的病人小时内的病人，可溶可溶 栓治疗栓治疗。 尿激酶尿激酶：8万万U十十5%葡萄糖液葡萄糖液250-500ml VI q12h7-10天天，根据纤维蛋白原和优球蛋根据纤维蛋白原和优球蛋 白溶解时间测定白溶解时间测定，调节剂量或停药；调节剂量或停药； 3、抗凝治疗抗凝治疗：开始用肝素静滴开始用肝素静滴，使凝血时间使凝血时间 超过正常值超过正常值2倍为准倍为准。 再用香豆素衍化物再用香豆素衍化物，第一日第一日10-15mg、 第二日第二日5mg、维持量维持量2.5mg， 使凝血酶原时保持在使凝血酶原时保持在30%左右左右。注意监护。注意监护。 4、祛聚治疗祛聚治疗：药物包括右旋糖酐药物包括右旋糖酐、阿司匹林阿司匹林、 双嘧达莫双嘧达莫（潘生丁）（潘生丁）和丹参等和丹参等。 可降低血粘滞度可降低血粘滞度，防止血小板聚集防止血小板聚集。 二、手术治疗：二、手术治疗： 多用于髂多用于髂-股静脉血栓形成股静脉血栓形成，时间不超时间不超 过过48小时者。小时者。 但对于病情继续加重但对于病情继续加重，或己出现股青肿或己出现股青肿 征象，为保全肢体，也应取出血栓。征象，为保全肢体，也应取出血栓。 常用常用Fogarty导管取出栓子。导管取出栓子。 术后祛聚治疗术后祛聚治疗2个月。个月。淋巴水肿 Lymphedema 是一种慢性进行性疾病是一种慢性进行性疾病，由于淋巴循环障碍，由于淋巴循环障碍， 致使淋巴管内压升高致使淋巴管内压升高，富含蛋白质的组织间富含蛋白质的组织间 液不能回收入淋巴管液不能回收入淋巴管，在组织间聚积在组织间聚积，引起引起 淋巴水肿。淋巴水肿。 好发于四肢，但以下肢多见。好发于四肢，但以下肢多见。 在淋巴管与淋巴结损伤后，常数年后才出在淋巴管与淋巴结损伤后，常数年后才出 现症状，至今，仍难以治愈。现症状，至今，仍难以治愈。 除表皮除表皮、中枢神经系统中枢神经系统、角膜角膜、骨骼肌骨骼肌、软骨及韧带软骨及韧带 等组织不含淋巴组织外等组织不含淋巴组织外，广泛存在于全身各部位，广泛存在于全身各部位， 尤以真皮内为丰富。尤以真皮内为丰富。 组织间液回流入血管组织间液回流入血管，是依靠压力梯度变化实现。是依靠压力梯度变化实现。 平卧时，平卧时， 动脉端毛细血管内压动脉端毛细血管内压 32mmHg 胶体渗透压为胶体渗透压为 22mmHg 组织间隙压组织间隙压 3mmHg 因此滤过压为因此滤过压为 7mmHg 静脉端毛细血管内压静脉端毛细血管内压 20mmHg 故滤过压为故滤过压为 5mmHg 产生交换和循环。产生交换和循环。 正常情况下滤出超过回吸收正常情况下滤出超过回吸收，多于部分靠淋巴多于部分靠淋巴 回流回流， 大约大约2-4L/d 病因和分类：病因和分类： 1、原发性淋巴水肿原发性淋巴水肿:常有家族性和遗传性。常有家族性和遗传性。 分有先天性、早发性和迟发性发病；分有先天性、早发性和迟发性发病； 2、继发性淋巴水肿继发性淋巴水肿：常为外伤或手术；：常为外伤或手术； 癌症转移或压迫；反复淋巴管感染；癌症转移或压迫；反复淋巴管感染； 丝虫病阻塞等。丝虫病阻塞等。 临床表现：临床表现： 潜伏期潜伏期：组织间液聚积组织间液聚积，淋巴管周围纤淋巴管周围纤 维化，尚无肢体浮种；维化，尚无肢体浮种； 期期：凹陷性浮肿凹陷性浮肿，大多数抬高肢体可大多数抬高肢体可 大部或完全消退大部或完全消退，无皮肤改变；无皮肤改变； 期期：非凹陷性浮肿非凹陷性浮肿，抬高肢体不能缓解抬高肢体不能缓解， 皮肤明显纤维化；皮肤明显纤维化； 期期：肢体不可逆浮肿肢体不可逆浮肿，反复感染反复感染，皮肤皮肤 及皮下组织纤维化及皮下组织纤维化，色素沉着粗糙色素沉着粗糙， 典型象皮腿外观。典型象皮腿外观。 治疗：治疗： 1、非手术治疗：抬高肢体、用弹力长袜、非手术治疗：抬高肢体、用弹力长袜 或气压式套筒、向心性挤压按摩、烘或气压式套筒、向心性挤压按摩、烘 烤迫法、适当利尿等。烤迫法、适当利尿等。 2、手术治疗：、手术治疗： A、切除纤维化皮下组织后植皮；切除纤维化皮下组织后植皮； B、重建淋巴循环重建淋巴循环；淋巴淋巴-静脉显微手术静脉显微手术 吻合术；吻合术； C、带蒂组织移植带蒂组织移植，促进侧支循环建立。促进侧支循环建立。