偏头痛偏头痛第一页，共七十二页。偏头痛的相关(xinggun)(xinggun)概念ff发作性的原发性头痛发作性的原发性头痛ff部位：多为单侧性，也可以是双侧部位：多为单侧性，也可以是双侧ff性质：搏动性头痛性质：搏动性头痛ff程度：中程度：中- -重度重度ff持续时间：持续时间：4-72h4-72h（未经治疗或治疗无效）（未经治疗或治疗无效）ff伴随伴随(bn su)(bn su)症状：可有恶心、呕吐，或畏光、症状：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声畏声第二页，共七十二页。偏头痛的相关(xinggun)(xinggun)概念偏头痛的先兆偏头痛的先兆ff定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状的局灶性神经系统症状ff表现为视觉、感觉、言语表现为视觉、感觉、言语(yny)(yny)、运动等的缺损或刺激症、运动等的缺损或刺激症状状ff大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形暗点、闪光、亮点亮线或视物变形第三页，共七十二页。偏头痛的相关(xinggun)(xinggun)概念偏头痛的先兆ff感觉症状多呈面感觉症状多呈面- -手区域分布手区域分布(fnb)(fnb)ff持续时间：一般不超过持续时间：一般不超过60min60minff不同先兆可以接连出现不同先兆可以接连出现第四页，共七十二页。偏头痛的相关(xinggun)(xinggun)概念儿童期偏头痛ff多为男性多为男性ff发作时间较短发作时间较短ff症状以双侧头痛症状以双侧头痛(tutng)(tutng)和胃肠道症状多和胃肠道症状多ff少有先兆少有先兆ff畏光、畏声症状可由他们的行为来判断畏光、畏声症状可由他们的行为来判断第五页，共七十二页。 内因内因(niyn) 遗传遗传(ychun)易感性易感性 60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现的偏头痛患者有家族史，其亲属出现(chxin)偏头痛的偏头痛的 风险是一般人群的风险是一般人群的36倍。倍。病因第六页，共七十二页。 外因外因(wiyn) 内分泌和代谢内分泌和代谢(dixi)因素因素女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少(jinsho)或停止或停止病因第七页，共七十二页。 食物食物(shw) 药物药物(yow) 含酪胺的奶酪含酪胺的奶酪(nilo)、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等 外因外因 病因第八页，共七十二页。 其他其他(qt) 强光强光过劳过劳应激以及应激后的放松应激以及应激后的放松睡眠过度或过少睡眠过度或过少禁食禁食紧张紧张情绪情绪(qng x)不稳不稳社会经济条件社会经济条件病因(bngyn)(bngyn)第九页，共七十二页。 血管血管(xugun)学说学说 认为偏头痛是原发性血管疾病认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作近期影像学研究证实，偏头痛发作(fzu)时并非一定存在血管扩张时并非一定存在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。发病(f bng)(f bng)机制第十页，共七十二页。 神经神经(shnjng)学说学说 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（CSD）引起）引起(ynq)5-羟色胺（羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体激动剂或部分激动剂起作用受体激动剂或部分激动剂起作用发病(f bng)(f bng)机制第十一页，共七十二页。 三叉神经三叉神经(snch-shnjng)血管学说血管学说 三叉神经节损害可能是偏头痛产生三叉神经节损害可能是偏头痛产生(chnshng)的神经基础的神经基础 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽（物质、降钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增）和其他神经肽释放增加加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环形成恶性循环发病(f bng)(f bng)机制第十二页，共七十二页。5-HT受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的5-HT1B、5-HT1D和和5-HT1F受受体，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过体，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过5-HT1B或或5-HT1D受体终止受体终止头痛发作头痛发作降钙素基因相关肽（降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效）受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效(yuxio)抑制三叉抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递神经血管系统痛觉信息的传递发病(f bng)(f bng)机制第十三页，共七十二页。视网膜视网膜-丘脑丘脑-皮层皮层(p cng)机制机制视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像(yn xin)形成视觉通路的激活可能是形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一光线调节偏头痛的机制之一发病(f bng)(f bng)机制第十四页，共七十二页。偏头痛的分类(fn li)(fn li) IHS分类的偏头痛亚型（2004） 无无先兆偏头痛先兆偏头痛 有先兆偏头痛有先兆偏头痛 儿童儿童(r tng)(r tng)周期性综合征周期性综合征 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 偏头痛并发症偏头痛并发症 很可能的偏头痛很可能的偏头痛第十五页，共七十二页。头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病(f bng)高峰高峰女性多见，男女患者比例约为女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景常有遗传背景临床表现第十六页，共七十二页。 无先兆无先兆(xinzho)偏头痛偏头痛 最常见类型，约占最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心常有伴随症状：恶心( xn)、呕吐、畏光等、呕吐、畏光等与月经有明显的关系与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛易合并出现药物过量使用性头痛临床表现第十七页，共七十二页。 有先兆有先兆(xinzho)偏头痛偏头痛 约占约占10发作前数小时至数日可有前驱症状发作前数小时至数日可有前驱症状(zhngzhung)在头痛之前或头痛发生时在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状感觉、言语和运动的缺损或刺激症状临床表现第十八页，共七十二页。最常见为视觉最常见为视觉(shju)先兆，先兆，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布言语和运动先兆少见言语和运动先兆少见先兆症状一般在先兆症状一般在520分钟内逐渐形成，持续不超过分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟分钟临床表现第十九页，共七十二页。头痛在先兆同时或先兆后头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等感等可见头面部水肿、颞动脉突出等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重活动能使头痛加重(jizhng)，睡眠后可缓解头痛，睡眠后可缓解头痛临床表现第二十页，共七十二页。头痛头痛(tutng)可持续可持续472小时小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转日后常可好转临床表现第二十一页，共七十二页。 伴典型伴典型(dinxng)先兆的偏头痛性头痛先兆的偏头痛性头痛 最常见的有先兆偏头痛类型最常见的有先兆偏头痛类型先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状与先兆同时或先兆后与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛分钟内出现符合偏头痛(tutng)特征的头痛特征的头痛(tutng)，即为伴典，即为伴典型先兆的偏头痛型先兆的偏头痛(tutng)性头痛性头痛(tutng)临床表现第二十二页，共七十二页。 散发性偏瘫散发性偏瘫(pintn)性偏头痛性偏头痛 临床少见临床少见先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一先兆症状持续先兆症状持续5分钟至分钟至24小时小时(xiosh)，症状呈完全可逆性，症状呈完全可逆性在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛分钟内出现符合偏头痛特征的头痛临床表现第二十三页，共七十二页。 基底基底(j d)型偏头痛型偏头痛 先兆先兆(xinzho)症状源自脑干及症状源自脑干及/或两侧大脑半球或两侧大脑半球临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常无运动无力症状无运动无力症状在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐临床表现第二十四页，共七十二页。 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 反复发生的完全反复发生的完全(wnqun)可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明伴偏头痛发作伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常发作间期眼科检查正常临床表现第二十五页，共七十二页。 常为偏头痛前驱常为偏头痛前驱(qinq)的儿童周期性综合征的儿童周期性综合征 可视为偏头痛等位症可视为偏头痛等位症临床可见临床可见(kjin)周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕儿童期发作性眩晕临床表现第二十六页，共七十二页。 偏头痛并发症偏头痛并发症 慢性慢性(mn xng)偏头痛偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过偏头痛每月头痛发作超过15天天连续连续3月或月或3月以上月以上排除药物排除药物(yow)过量引起的头痛过量引起的头痛临床表现第二十七页，共七十二页。 偏头痛持续偏头痛持续(chx)状态状态 偏头痛发作持续时间偏头痛发作持续时间72小时小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得(hud)短短暂的缓解期暂的缓解期 临床表现第二十八页，共七十二页。 无梗死无梗死(n s)的持续先兆的持续先兆 有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种(y zhn)先兆或先兆或多种先兆症状持续多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性周以上，多为双侧性本次发作其他症状与以往发作类似本次发作其他症状与以往发作类似神经影像学排除脑梗死病灶神经影像学排除脑梗死病灶临床表现第二十九页，共七十二页。 偏头痛性梗死偏头痛性梗死(n s) 偏头痛先兆症状偏头痛先兆症状(zhngzhung)后出现颅内相应供血区域的后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死缺血性梗死先兆症状常持续先兆症状常持续60分钟以上分钟以上缺血性梗死病灶为神经影像学所证实缺血性梗死病灶为神经影像学所证实临床表现第三十页，共七十二页。 偏头痛诱发偏头痛诱发(yuf)的痫样发作的痫样发作 偏头痛先兆症状可触发痫性发作偏头痛先兆症状可触发痫性发作痫性发作发生痫性发作发生(fshng)在先兆症状中或后在先兆症状中或后1小时以内小时以内临床表现第三十一页，共七十二页。 眼肌麻痹性眼肌麻痹性“偏头痛偏头痛” 反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4天内出现天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及(lij)滑车和外展神经滑车和外展神经眼肌麻痹性眼肌麻痹性“偏头痛偏头痛”患者头痛常持续患者头痛常持续1周或周或1周以上周以上部分病例部分病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变髓鞘改变临床表现第三十二页，共七十二页。 根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常(tngchng)可作出临床诊断可作出临床诊断 脑部脑部CTA 脑部脑部CT 脑部脑部MRI 脑部脑部MRA 可以排除脑血管疾病可以排除脑血管疾病(jbng)、颅、颅内动脉瘤和占位性病变等内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病颅内器质性疾病 诊断(zhndun)(zhndun)第三十三页，共七十二页。诊断(zhndun)(zhndun) IHS（2004年）最新偏头痛诊断年）最新偏头痛诊断(zhndun)标准标准 无先兆无先兆(xinzho)偏头痛诊断标准偏头痛诊断标准 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少5次发作次发作（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时小时（3）至少有下列中的）至少有下列中的2项头痛特征：项头痛特征：单侧性；单侧性；搏动性；搏动性；中或重度头痛；中或重度头痛； 日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动或头痛时会主动避免此类活动（4）头痛过程中至少伴有下列）头痛过程中至少伴有下列1项：项： 恶心和（或）呕吐；恶心和（或）呕吐； 畏光和畏声畏光和畏声（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病第三十四页，共七十二页。（1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少2次发作次发作（2）先兆至少有下列中的）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：种表现，但没有运动无力症状： 完全可逆的视觉症状，包括完全可逆的视觉症状，包括(boku)阳性表现（如闪光、亮阳性表现（如闪光、亮 点或亮线）和（或）阴性表现（如视点或亮线）和（或）阴性表现（如视 野缺损）野缺损） 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木）（或）阴性表现（如麻木） 完全可逆的言语功能障碍完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛伴典型先兆的偏头痛(tutng)性头痛性头痛(tutng)诊断标准诊断标准 诊断(zhndun)(zhndun)第三十五页，共七十二页。（3）至少满足以下）至少满足以下2项：项： 同向视觉症状和（或）单侧感觉症状同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 至少至少1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和分钟，和 （或）不同的先兆症状接连发生，过程（或）不同的先兆症状接连发生，过程5分钟分钟 每个先兆症状持续每个先兆症状持续560分钟分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛分钟内出现头痛(tutng)， 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）（）（4）项）项（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病诊断(zhndun)(zhndun)第三十六页，共七十二页。偏头痛的诊断偏头痛的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准ff诊断标准诊断标准ff单侧性单侧性ff搏动性搏动性ff中度或重度头痛中度或重度头痛 2/42/4ff体力活动加重头痛体力活动加重头痛ff畏光和畏声畏光和畏声 1/21/2ff恶心和恶心和/ /或呕吐或呕吐 至少至少5 5次发作次发作ff时间时间(shjin)(shjin)特点特点 发作持续发作持续4-724-72小时（未经治疗时）小时（未经治疗时）第三十七页，共七十二页。1. 丛集性头痛（丛集性头痛（cluster headache）2. 紧张型头痛紧张型头痛 3. Tolosa-Hunt综合征（痛性眼肌麻痹）综合征（痛性眼肌麻痹）4. 症状性偏头痛症状性偏头痛5. 药物药物(yow)过量使用性头痛过量使用性头痛 鉴别(jinbi)(jinbi)诊断第三十八页，共七十二页。常见的原发性头痛常见的原发性头痛(tutng)的鉴别表的鉴别表偏头痛偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛丛集性头痛家族史家族史多有可有多无性别性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周期性周期性多无，部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持续时间持续时间头痛持续472h不定头痛持续15180min头痛部位头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质头痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度头痛程度中重度轻重度重度或极重度活动加重头痛活动加重头痛多有多无多无伴随症状伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及或眼睑下垂鉴别(jinbi)(jinbi)诊断第三十九页，共七十二页。偏头痛防治的基本(jbn)(jbn)原则ff帮助患者建立帮助患者建立(jinl)(jinl)科学正确的防治观念和目标科学正确的防治观念和目标ff保持健康的生活方式保持健康的生活方式ff寻找并避免各种偏头痛诱因寻找并避免各种偏头痛诱因ff充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸、认知行为治疗等灸、认知行为治疗等ff药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类两大类 偏头痛诊断与防治专家共识偏头痛诊断与防治专家共识第四十页，共七十二页。减轻或终止头痛发作减轻或终止头痛发作缓解缓解(hun ji)伴发症状伴发症状预防头痛复发预防头痛复发 偏头痛的治疗偏头痛的治疗(zhlio)目的目的 治疗(zhlio)(zhlio)第四十一页，共七十二页。 药物药物(yow)治疗治疗 非药物非药物(yow)治疗治疗 加强加强(jiqing)宣教，使患者了解偏头痛宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱因偏头痛诱因 发作期治疗发作期治疗预防性治疗预防性治疗治疗第四十二页，共七十二页。 发作发作(fzu)期的治疗期的治疗 药物药物(yow)选择选择 通常通常(tngchng)在症状起始时立即服在症状起始时立即服药药 治疗药物治疗药物 伴随症状伴随症状头痛程度头痛程度既往用药情况既往用药情况非特异性止痛药非特异性止痛药:非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDS)和阿片类药物和阿片类药物特异性药物特异性药物:麦角类制剂和曲普坦麦角类制剂和曲普坦类药物类药物治疗第四十三页，共七十二页。药物 剂量 推荐级别 评 注乙酰水杨酸（ASA） 1000mg(口服) A 胃肠道不良反应 1000mg（静脉注射） A 出血风险布洛芬 200-800mg A 不良反应同ASA萘普生 500-1000mg A 不良反应同ASA双氯芬酸 50-100mg A对乙酰氨基酚 1000mg（口服） A 肝肾衰竭者慎用 1000mg（栓剂） A安乃近 1000mg（口服） B 粒细胞缺乏症风险 1000mg（静脉注射） B 低血压风险安替比林 1000mg（口服） B 同对乙酰氨基酚托芬那酸 200mg（口服） B 不良反应同ASA EFNS guideline on the drug treatment of migraine report of an EFNS task force 非特异性治疗(zhlio)药物的循证医学第四十四页，共七十二页。药物 剂量 推荐级别 评 注舒马曲坦 25，50和100mg(口服，包括速释剂) A 以舒马曲坦100mg作为所有曲 坦类药物的参考 25mg(栓剂) A 10和20mg(鼻喷雾剂) A 6mg(皮下注射) A 佐米曲坦 2.5mg和5mg(口服，包括崩解片) A 2.5mg和5mg(鼻喷雾剂) 那拉曲坦 2.5mg (口服) A 疗效比舒马曲坦差，但作用时 间比舒马曲坦长利扎曲坦 10mg(口服，包括崩解片) A 与普萘洛尔合用时，剂量为5mg 阿莫曲坦 12.5mg（口服） A 不良反应可能少于舒马曲坦依来曲坦 20mg和40mg（口服） A 如果40mg无效，可增至80mg夫罗曲坦 2.5mg（口服） A 同那拉曲坦 所有曲坦类药物的主要不良反应包括：胸部症状、恶心、远端感觉异常、疲劳主要禁忌症：未经治疗的动脉性高血压、冠心病、脑血管疾病、妊娠、年龄18岁或65岁、重度肝肾衰竭 EFNS guideline on the drug treatment of migraine report of an EFNS task force特异性治疗(zhlio)药物（7种曲坦类）的循证医学第四十五页，共七十二页。f单单用用NSAIDs如如对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚（acetaminophen）、奈奈普生（普生（naproxen）、布洛芬（）、布洛芬（ibuprofen）等可有效）等可有效f如无效再用偏头痛特异性治疗如无效再用偏头痛特异性治疗(zhlio)药物药物轻轻-中度中度(zhn d)头痛头痛治疗(zhlio)(zhlio)第四十六页，共七十二页。中中-重度头痛重度头痛(tutng) 直接选用偏头痛特异性治疗药物直接选用偏头痛特异性治疗药物(yow)以尽快改善症状以尽快改善症状（如麦角类制剂、曲普坦类（如麦角类制剂、曲普坦类 ）虽有严重头痛但以往发作对虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选反应良好者，仍可选用用NSAIDS治疗(zhlio)(zhlio)第四十七页，共七十二页。偏头痛急性偏头痛急性(jxng)(jxng)发作的发作的止吐药止吐药药物 剂量 推荐级别 评注甲氧氯普胺 10-20mg(口服)、 B 不良反应：异动症； 20mg(栓剂)、 禁用于儿童期和妊 10mg(im、iv和iH) 娠患者多潘立酮 20-30mg(口服) B 不良反应比甲氧氯普胺轻 可用于儿童 第四十八页，共七十二页。偏头痛发作的紧急偏头痛发作的紧急(jnj)(jnj)治疗治疗重度偏头痛发作重度偏头痛发作(fzu)(fzu)或偏头痛持续状态或偏头痛持续状态ff曲坦类药物曲坦类药物ff赖氨酸乙酰水杨酸赖氨酸乙酰水杨酸 1000mg iv1000mg ivff安乃近安乃近 500-1000mg iv500-1000mg ivff止吐剂止吐剂iv iv（甲氧氯普胺同时具有镇痛作用甲氧氯普胺同时具有镇痛作用）ff类固醇类固醇iv iv第四十九页，共七十二页。 曲普坦类曲普坦类 麦角麦角(mi jio)类制剂类制剂 5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺，能终止二氢麦角胺，能终止(zhngzh)偏头痛的急性发作偏头痛的急性发作5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和管、抑制周围神经和“三叉神经三叉神经(snch-shnjng)颈复合颈复合体体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦坦治疗第五十页，共七十二页。 麦角麦角(mi jio)(mi jio)类和曲普坦类药物副作用类和曲普坦类药物副作用 禁忌禁忌(jnj)(jnj) 恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期应用应用(yngyng)可引起高血压和肢体缺血性坏死可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过建议每周用药不超过23天天严重高血压、心脏病和孕妇患者严重高血压、心脏病和孕妇患者治疗第五十一页，共七十二页。 伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 恶心恶心( xn)、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的副作用）副作用） 止吐剂止吐剂 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪烦躁烦躁 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪治疗(zhlio)(zhlio)第五十二页，共七十二页。 预防性治疗预防性治疗(zhlio)(zhlio) 频繁发作，尤其是每周发作频繁发作，尤其是每周发作1次以上严次以上严 重影响日常重影响日常生活和工作的患者了生活和工作的患者了 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者期治疗者 可能导致可能导致(dozh)永久性神经功能缺损的特殊变异型偏永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等死等治疗(zhlio)(zhlio)第五十三页，共七十二页。偏头痛预防偏头痛预防(yfng)(yfng)的适应症的适应症ff发作频率发作频率 2-32-3次次/ /月月 或或ff存在重度致残的先兆存在重度致残的先兆 或或ff急性期药物治疗急性期药物治疗(zhlio)(zhlio)无效无效 或或ff月经性偏头痛月经性偏头痛 或或ff非常严重的合并症状非常严重的合并症状第五十四页，共七十二页。偏头痛预防偏头痛预防(yfng)(yfng)的原则的原则ff用药用药(yn yo)(yn yo)从小剂量开始从小剂量开始ff说明不良反应（体重增加、头晕等）说明不良反应（体重增加、头晕等）ff大多数不良反应在用药后数周内消失大多数不良反应在用药后数周内消失ff睡前用药睡前用药ff至少用药至少用药2 2个月才能知道该药是否有效个月才能知道该药是否有效ff至少用药至少用药6 6个月个月ff约约1 1年后开始减量年后开始减量第五十五页，共七十二页。偏头痛预防的药物偏头痛预防的药物(yow)(yow)选择选择第五十六页，共七十二页。偏头痛预防偏头痛预防(yfng)(yfng)的一线药物（的一线药物（A级）级）ff一线药物一线药物ff 受体阻断剂：普萘洛尔受体阻断剂：普萘洛尔 最大剂量最大剂量240mg240mg 美托洛尔美托洛尔 最大剂量最大剂量200mg200mgff氟桂利嗪氟桂利嗪 5-10mg5-10mgff丙戊酸丙戊酸 最大剂量最大剂量1800mg1800mgff托吡酯托吡酯 最大剂量最大剂量100mg100mgff不良反应不良反应ff体重增加（体重增加（ 受体阻断剂、氟桂利嗪受体阻断剂、氟桂利嗪 ）ff体重降低、感觉异常（托吡酯体重降低、感觉异常（托吡酯 ）ff头晕头晕(tu yn)(tu yn)（所有药物）（所有药物）ff睡眠障碍（睡眠障碍（ 受体阻断剂）受体阻断剂）第五十七页，共七十二页。偏头痛预防偏头痛预防(yfng)(yfng)的二线药物（的二线药物（B级）级）ff阿米替林阿米替林 最大剂量最大剂量(jling)(jling)150mg150mgff蜂斗菜蜂斗菜 275mg275mgff萘普生萘普生 2250-500mg2250-500mg ff比索洛尔比索洛尔 5-10mg5-10mg第五十八页，共七十二页。偏头痛预防偏头痛预防(yfng)(yfng)的三线药物（的三线药物（C级）级）ff乙酰水杨酸乙酰水杨酸 300mg300mgff加巴喷丁加巴喷丁 最大剂量最大剂量(jling)(jling)1600mg1600mgff镁剂镁剂 600mg600mgff核黄素核黄素 400mg400mgff辅酶辅酶Q10 300mgQ10 300mg第五十九页，共七十二页。偏头痛预防的其他偏头痛预防的其他(qt)(qt)治疗治疗ff新型新型(xnxng)(xnxng)药物药物ffNMDANMDA受体拮抗剂（受体拮抗剂（ADX10059-201ADX10059-201）ff一氧化氮合酶抑制剂（无效一氧化氮合酶抑制剂（无效! !）f试验性治疗试验性治疗ff关闭未闭合的卵圆孔关闭未闭合的卵圆孔ff刺激枕大神经刺激枕大神经f肉毒毒素注射肉毒毒素注射第六十页，共七十二页。儿童儿童(r tng)(r tng)偏头痛偏头痛ff患病率患病率5%5%ff男女男女(nnn)(nnn)患病率相近患病率相近( (男孩预后较好男孩预后较好) )ff通常表现为腹部症状通常表现为腹部症状ff头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短头痛症状与成人相似，但是通常持续时间短ff短暂睡眠后通常头痛消失短暂睡眠后通常头痛消失第六十一页，共七十二页。儿童儿童(r tng)(r tng)偏头痛偏头痛ff急性期治疗：急性期治疗：ff首选药物首选药物(yow)(yow)：布洛芬：布洛芬10mg/Kg10mg/Kgff二线药物：对乙酰氨基酚二线药物：对乙酰氨基酚15mg/Kg15mg/Kgff三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂10-20mg10-20mg，佐米曲坦，佐米曲坦2.5mg2.5mg（崩解片）（崩解片）ff预防：预防：ff氟桂利嗪氟桂利嗪5-10mg5-10mgff普萘洛尔普萘洛尔80mg80mgff非药物治疗的疗效好非药物治疗的疗效好第六十二页，共七十二页。经期经期(jngq)(jngq)偏头痛偏头痛ff大多数女性患者在月经来潮前的大多数女性患者在月经来潮前的6 6天内出现偏头痛天内出现偏头痛发作发作ff大多数患者在月经初潮大多数患者在月经初潮(ch cho)(ch cho)时出现首次偏头痛发时出现首次偏头痛发作作ff诱因：雌激素水平下降诱因：雌激素水平下降ff特定治疗：特定治疗：ff持续应用雌激素持续应用雌激素ff月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法ff给予萘普生或曲坦类药物给予萘普生或曲坦类药物6 6天进行短期预防天进行短期预防第六十三页，共七十二页。偏头痛与妊娠偏头痛与妊娠(rnshn)(rnshn)ff70%70%的女性的女性(nxng)(nxng)患者无先兆偏头痛发作减少患者无先兆偏头痛发作减少或消失或消失（预后因素：经期偏头痛）（预后因素：经期偏头痛）ff首发症状多为先兆偏头痛首发症状多为先兆偏头痛ff急性期治疗：整个妊娠期间应用对乙酰氨基酚；中期急性期治疗：整个妊娠期间应用对乙酰氨基酚；中期妊娠应用妊娠应用NSAIDsNSAIDsff未批准应用曲坦类药物未批准应用曲坦类药物ff预防：镁剂、美托洛尔预防：镁剂、美托洛尔第六十四页，共七十二页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)偏头痛偏头痛ff慢性偏头痛：病程慢性偏头痛：病程3 3个月以上，每月发作个月以上，每月发作(fzu)(fzu)1515天以上；无药物滥用天以上；无药物滥用ff欧洲发病率为欧洲发病率为0.1%,0.1%,美国为美国为1%1%ff证实托吡酯和肉毒毒素注射有效证实托吡酯和肉毒毒素注射有效ff危险因素：物质滥用、抑郁、频繁复发危险因素：物质滥用、抑郁、频繁复发性偏头痛性偏头痛第六十五页，共七十二页。药物滥用性头痛药物滥用性头痛(tutng)(tutng)ff服用服用(f yn)(f yn)麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂1010天以上天以上ff每月头痛时间每月头痛时间1515天以上天以上ff停药后停药后2 2个月内头痛消失个月内头痛消失ff治疗：立即停用相关药物，治疗：立即停用相关药物，1414天后开始足量天后开始足量预防治疗预防治疗第六十六页，共七十二页。护理护理(hl)(hl)诊断、措施及依据诊断、措施及依据疼痛护理疼痛护理(hl) 偏头痛偏头痛 与发作性神经与发作性神经-血管功能障碍有关血管功能障碍有关1、病史：、病史： 了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间，头痛发生的方式与经过，加重、减轻或诱发头痛的因素，以及伴随症状； 了解病人有无发热、头部外伤、高血压及家族史等；2、身身体体评评估估：观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，检查头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无颈项强直及Kerning征阳性3、实实验验室室及及其其他他检检查查：脑脊液检查有无压力增高，是否为血性，有无炎性改变；CT或MRI检查有无颅内病灶第六十七页，共七十二页。护理诊断、措施护理诊断、措施(cush)(cush)及依据及依据护理措施及依据护理措施及依据 1、避免诱因：、避免诱因： 告知病人可能诱发或加重头痛的因素(yn s)；保持环境安静、 舒适、光线柔和。 2、选择减轻头痛的：、选择减轻头痛的： 缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功、生物反馈治疗、 引导式想象、冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。 3、心理支持：、心理支持： 对病人耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑，保持 身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗 4、用药护理：、用药护理： 指导病人按医嘱服药，告知药物作用、不良反应。第六十八页，共七十二页。护理护理(hl)(hl)诊断、措施及依据诊断、措施及依据焦虑焦虑(jiol)护理护理 与偏头痛长期、反复发作有关 偏头痛发作时常伴畏食、恶心、呕吐、病人面色苍白、精神萎靡，有的病人发作前会出现烦躁、忧郁、饥饿等前驱症状或暗点、异彩、幻觉等光视觉先兆；反复多次发作会给病人带来巨大痛苦，病人因此身心疲惫、焦躁不安、精神不振，甚至对生活失去信心。 护护士士及及家家人人应应关关心心体体贴贴病病人人，鼓鼓励励病病人人表表达达自自己己的的心心理理感感受受，让让病病人人了了解解焦焦虑虑等等情情绪绪改改变变会会诱诱发发或或加加重重头头痛痛，帮帮助助病病人人积积极极调调整整心心态态，消消除除精精神神紧紧张张，减轻心理压抑，保持心情舒畅。减轻心理压抑，保持心情舒畅。第六十九页，共七十二页。其他其他(qt)护理护理其他护理诊断其他护理诊断 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与头痛长期反复(fnf)发作和/或焦虑等情绪 改变有关保健指导保健指导1）规律生活，保持充足睡眠，劳逸结合2）合理饮食，避免过饱或过饥，忌食高脂肪食物和酒类等3）注意气候变化，避免闪电、强光、噪声等刺激4）注意先兆症状，发作时静卧，保持安静第七十页，共七十二页。 谢谢(xi xie)！第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结偏头痛。降钙素基因(jyn)相关肽（CGRP）受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递。其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布。先兆症状一般在520分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟。眼肌麻痹性“偏头痛”患者头痛常持续1周或1周以上。虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。使用过频，会引起药物过量使用性头痛。谢谢第七十二页，共七十二页。