一、甾体抗炎药一、甾体抗炎药w包括天然和合成的糖皮质激素，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用w主要用于治疗自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、过敏性疾病等w除替代疗法外，糖皮质激素不是病因性治疗，对许多疾病仅能缓解症状，不能根治，且易复发1（一）药理作用（一）药理作用1. 抗炎作用抗炎作用是非特异性的、短暂的、抑制性的2. 免疫抑制作用免疫抑制作用一般仅能抑制细胞免疫，大剂量才能抑制体液免疫3.抗毒、抗休克作用抗毒、抗休克作用2345（二）临床药理（二）临床药理w口服或静注均可吸收w可的松和泼尼松须在体内分别转化成氢化可的松和泼尼松龙方能生效，故严重肝功能不全者只宜应用氢化可的松和泼尼松龙。w药物相互作用：与强心甙和利尿剂合用，应注意补钾。非甾体消炎药可从蛋白结合中置换肾上腺皮质激素，从而可减少激素用量。67大剂量甲强龙冲击治疗：w迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素的特异性受体达到饱和w重症狼疮、新月体形成、血管纤维素坏死（非SBE、非恶性高血压所致）、ANCA相关性血管炎、急性肾间质炎症等不宜地塞米松冲击：半衰期长，易出现精神症状8（三）不良反应与防治（三）不良反应与防治1.医源性肾上腺皮质功能亢进w过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱w满月脸、水牛背、向心性肥胖，皮肤变薄、痤疮、多毛，水钠潴留、高血压、低血钾、血糖增高等w停药后症状可自行消失w治疗：抗高血压药物、抗糖尿病药物，低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等92.医源性肾上腺皮质功能不全w反馈性抑制了下丘脑（CRH）垂体（ACTH）肾上腺轴所致w2周即可有，0.52年恢复w防治方法：停激素后应用ACTH7天左右w在停药后1年内如遇应激情况（如感染或手术等）时，及时投予足量的糖皮质激素103.反跳现象w减量太快或突然停药会使原有疾病症状迅速重现或加重w防治方法：缓慢地减量至停药4.诱发或加重感染w抑制机体防御机能。例如，使原来静止的结核病灶扩散恶化。115.消化系统并发症：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液的分泌，可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至消化道出血或穿孔，少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。6.其他：骨质疏松、骨坏死、伤口愈合延迟等。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。7.冲击治疗：心律紊乱（心跳骤停）、消化道出血、症状性精神病等121314激素治疗禁忌证w严重精神病和癫痫患者w活动性溃疡病，新近胃肠手术w骨质疏松或骨折w抗菌药物不能控制的感染性疾病w严重高血压w青光眼w中等程度以上的糖尿病w孕妇w水痘患者15二、免疫抑制药161718烷化剂w环磷酰胺w瘤可宁19环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）w原理w制剂与用法：制剂与用法：总量总量68g片剂片剂25mg/片，片，50mg/片。口服片。口服50150mg，2次次/d，连服，连服48周。周。静脉滴注静脉滴注100200mg/次，每日或隔日次，每日或隔日1次，连次，连用用48周。周。 肝脏羟化酶CTX丙烯醛丙烯醛结合结合DNA磷酸酰胺磷酸酰胺氮芥氮芥膀胱毒性转录和翻译转录和翻译20CTXw用用于于肾肾脏脏病病已已半半个个世世纪纪，联联合合用用药药（激激素素诱诱导缓解基础上，导缓解基础上，巩固疗效，减少复发巩固疗效，减少复发）w肾脏排泄（95%）w用法：用于原发和继发性肾脏病1-2mg/kg/d，Bid0.5-1.0g/m2BSA,ivCcr30ml/min，0.5g/m2BSAw肾肾病病综综合合征征冲冲击击治治疗疗无无EBM证证据据(“crazy”，只限于狼疮肾、只限于狼疮肾、ANCA相关血管炎相关血管炎)w与别嘌呤醇合用时，半衰期可明显延长与别嘌呤醇合用时，半衰期可明显延长21瘤可宁（苯丁酸氮芥）w原理w国外治疗难治性肾病综合征有效w可维持用药w剂量：0.1-0.2mg/kg/d瘤可宁瘤可宁苯乙酸苯乙酸氮芥氮芥结合结合DNA转录和翻译转录和翻译22CTX和瘤可宁临床应用的注意事项w胃肠道症状较常见胃肠道症状较常见w性腺抑制与累计剂量和年龄相关性腺抑制与累计剂量和年龄相关w骨髓抑制，血液系统恶性肿瘤发生率骨髓抑制，血液系统恶性肿瘤发生率监测血常规监测血常规w肝损害肝损害监测肝功能监测肝功能wCTX：出血性膀胱炎：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤膀胱肿瘤充分水化充分水化2-巯基乙烷硫酸盐（巯基乙烷硫酸盐（MESNA）: 中和中和丙烯醛，丙烯醛，剂剂量为量为CTX的的20%终生监测尿常规终生监测尿常规23CTX的性腺抑制作用的性腺抑制作用w男童，200mg/kg的总量对青春期前后没有显著的性腺抑制作用；成男，12g的总量无明显性腺抑制作用；女童的抵抗力强得多，对月经无明显影响；成女，闭经，但停药后恢复。24Purinesynthesisinhibitorsw硫唑嘌呤（AZA）w吗替麦考酚酯（MMF）25硫唑嘌呤w作用机理w抗炎作用强于CTXw常用于自身免疫性肾脏病的维持缓解狼疮肾炎ANCA相关小血管炎AZA6-MP6-thionosinic acid6-thioguanylic acidDe novo purine synthesis结合结合DNA-DNA和和RNA合成障碍合成障碍26AZAw制剂与用法：片剂50mg/片，100mg/片。肾脏病及自身免疫病：50100mg/d，以较长期用药为宜。w不良反应骨髓抑制、胃肠道反应、口腔和食道溃疡、胰腺炎、胆汁淤积、肝损害、皮肤感染及皮肤肿瘤发生率增高等。w发生率不高，停药或减量后可恢复。27AZA临床应用注意事项w不呈剂量依赖性不做血药浓度测定w胃肠道症状常见w肝、肾功能不良时易蓄积中毒减量w孕妇禁用（致畸）w血液系统受累常见监测血常规w自身免疫病常用剂量：1-2.5mg/kg/dw禁忌与别嘌呤醇合用，必须用时，减少硫唑嘌呤量为原来的1/2甚至1/4，否则可导致严重的骨髓抑制。28吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（MMF）w高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（酶（IMPDH）抑制剂）抑制剂w抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径作用机理MMFMPAIMPDHDe novo purine synthesis-29w选择性地抑制选择性地抑制T、B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖w抑制抗体的形成抑制抗体的形成w下调淋巴细胞表面粘附因子的表达下调淋巴细胞表面粘附因子的表达w抑制动脉血管平滑肌的增殖抑制动脉血管平滑肌的增殖MMF特殊作用w狼疮肾炎狼疮肾炎前瞻、随机、对照研究前瞻、随机、对照研究开放性临床观察开放性临床观察w原发性肾病综合征原发性肾病综合征w剂量：剂量：1.5-2.0g/dMMF临床应用30MMFw肾脏病应用：很有前途，联合用药或维持用药w最大优点是无肾毒性，不良反应为胃肠道症状和血液系统损害，感染、腹泻w适用于儿童、未生育者及老年患者w副作用（肝损害发生率）小于CTX，但尚无与CTX的比较研究w价格昂贵是最大的使用障碍31Pyrimidinesynthesisinhibitorw来氟米特（leflunomide,LEF），又名爱若华32来氟米特（LEF）作用机理w抑制嘧啶的从头合成途径w抑制酪酸激酶的活性w抑制NFkB的激活LEFA77 1726二氢乳清酸脱氢酶二氢乳清酸脱氢酶DHODHDe novo pyrimidine synthesis-33来氟米特的临床应用来氟米特的临床应用w长期应用于类风湿性关节炎w已经应用于器官移植w已经用于原发性肾小球病w已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎正在进行全国多中心对照研究34LEF临床应用注意事项w二氢乳酸脱氢酶(DHODH)抑制剂w不良反应：腹泻、瘙痒、可逆性肝酶升高、脱发、皮疹等，w孕妇及哺乳期妇女禁用w胃肠道症状常见减少剂量w转氨酶升高常见监测血常规w剂量：负荷量100mg/dx320-30mg/dw与MTX有协同效应，但可能增加肝毒性35CsA和FK506Calcineurin（钙调磷酸酶）wCsA和FK506都属于Calcineurin抑制剂36环孢素环孢素A （cyclosporin A，CsA）山地明（sandimmune）w20世纪80年代“环孢素时代”w选择性作用于T淋巴细胞，具相对特异性。w该抑制作用可逆，停药后作用消失wCsA安全范围小安全范围小-定期监测定期监测血药浓度血药浓度w长长期期用用药药时时，CsA血血药药浓浓度度的的指指导导意意义义下下降降，血药浓度不高不一定无肾毒性血药浓度不高不一定无肾毒性w其它影响因素：其它影响因素：血脂血脂、伴随用药伴随用药等。等。37CsA-药物相互作用w与与两两性性霉霉素素、氨氨基基糖糖苷苷类类、消消炎炎痛痛、呋呋塞塞米米合合用用时时肾毒性加剧肾毒性加剧w哌唑嗪及合成的哌唑嗪及合成的PG等对等对CsA的肾毒性有保护作用的肾毒性有保护作用w红红霉霉素素、CCB、胃胃复复安安、酮酮康康唑唑增增加加血血CsA浓浓度度，但但不不会会增增加加CsA毒毒性性（CsA增增效效剂剂 ：异异搏搏定定，恬恬尔尔心等）心等）wCsA可与骁悉合用，但不与可与骁悉合用，但不与FK506合用（同类药）合用（同类药）w与他汀类合用安全（舒降之与他汀类合用安全（舒降之20mg/d）wCsA为脂溶性，降血脂（血胆固醇为脂溶性，降血脂（血胆固醇250mg/dl）可）可保证保证组织中组织中CsA浓度浓度wCsA的的“后效应后效应”38CsA-不良反应w肾肾损损害害：当当血血药药浓浓度度高高于于400ng/ml时时可可出出现现肾肾毒毒性性，表表现现为为急急性性和和慢慢性性。在在治治疗疗剂剂量量时时多可逆，减量即减轻，必要时可停药。多可逆，减量即减轻，必要时可停药。w肝肝损损害害：多多为为大大剂剂量量，表表现现为为无无症症状状的的血血清清胆胆红红素素和和碱碱性性磷磷酸酸酶酶升升高高，减减量量或或停停药药可可恢恢复。复。w继发病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒等）继发病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒等）w淋巴瘤淋巴瘤w多毛、齿龈增生、手颤抖等多毛、齿龈增生、手颤抖等w高血压高血压w高尿酸高尿酸w无骨髓抑制作用无骨髓抑制作用39CsAw肾肾脏脏病病（一一线线或或二二线线药药物物）及及自自身身免免疫疫性性疾疾病多采用小剂量、长疗程用法病多采用小剂量、长疗程用法w肾肾脏脏病病：用用于于难难治治性性NSNS（激激素素依依赖赖、复复发发）、激激素素有有效效但但严严重重副副作作用用发发生生（如如股股骨骨头头坏坏死死）、儿儿童童NSNS但但用用激激素素有有顾顾虑虑者者（可可单单独独用用药药）。可长期维持可长期维持wCsA与与激激素素合合用用用用于于激激素素抵抵抗抗者者，成成人人4-5mg/kg/d，儿儿童童150-200mg/d。疗疗程程3-6个个月月，少少数数人人长长期期维维持持（如如每每日日口口服服2.54mg/kg，维持数月至数年）。，维持数月至数年）。w超过剂量，即使血药浓度低，亦增加毒性超过剂量，即使血药浓度低，亦增加毒性40FK506他克莫司（tacrolimus）：即普乐可复（prograf，FK506）w抑制抑制T细胞细胞的活化和的活化和B细胞细胞增殖增殖w用于肝、肾移植，效果优于用于肝、肾移植，效果优于CsA w系统性红斑狼疮和狼疮肾炎系统性红斑狼疮和狼疮肾炎国内多家临床观察国内多家临床观察w难治性肾病综合征难治性肾病综合征北大医院已经启动北大医院已经启动膜性肾病膜性肾病的临床观察的临床观察41