临床医学专业八年制卫生部规划教材临床医学专业八年制卫生部规划教材病理生理学 第2版第九章第九章 凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血平衡(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱第一页，共一百零九页。一、机体(jt)(jt)正常的凝血与抗凝血平衡第一节 概 述第二页，共一百零九页。 机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液过机体凝血激活和止血栓形成，是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血（包括纤度流失的主要机制之一，但只有通过凝血与抗凝血（包括纤溶功能）之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局部形成溶功能）之间的平衡，才确保在必须形成止血栓的局部形成血栓，其他部位无血栓形成，使血液循环血栓，其他部位无血栓形成，使血液循环(xu y xn hun)(xu y xn hun)得以畅得以畅通。通。1凝血与抗凝血平衡(pnghng)(pnghng)的生理意义第三页，共一百零九页。血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血浆凝血及抗凝、纤溶相关因子质和量的正常血细胞量和（或）质的正常血细胞量和（或）质的正常血管结构血管结构(jigu)(jigu)和功能的正常及血液流变学的正常和功能的正常及血液流变学的正常2维持凝血与抗凝血平衡的生理(shngl)(shngl)基础第四页，共一百零九页。血管的止血功能血管的止血功能血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)凝固反应凝固反应血小板的作用血小板的作用3机体(jt)(jt)的止、凝血功能第五页，共一百零九页。第六页，共一百零九页。黏附：黏附：GPIb-vWF-GPIb-vWF-胶原聚集：聚集：GPb/a-Fibrin释放释放(shfng)(shfng)：ADP,TXA2,PGs,PGs参与凝血：血小板磷脂参与凝血：血小板磷脂血小板血小板第八页，共一百零九页。4机体(jt)(jt)的抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞血管血管(xugun)(xugun)内皮细胞（内皮细胞（VECVEC）肝细胞肝细胞血浆抗凝血因子血浆抗凝血因子(AT(AT、TFPITFPI等等) )蛋白蛋白C C系统系统纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)溶解系统溶解系统机体的抗凝血体系机体的抗凝血体系细胞抗凝体系细胞抗凝体系体液抗凝体系体液抗凝体系第九页，共一百零九页。单单核核/ /巨巨噬噬细细胞胞系系统统：吞吞噬噬清清除除TFTF、免疫复合物、内毒素等促凝物质，或者活化(huhu)(huhu)凝血因子、纤溶酶等与相应抑制物形成复合物。肝肝细细胞胞：摄摄取取并并灭灭活活已已活活化化的的凝凝血因子。血因子。 细胞(xbo)抗凝第十页，共一百零九页。正常正常VEC具有抗凝作用具有抗凝作用 内皮细胞的抗凝作用内皮细胞的抗凝作用HST内吞内吞 TM 细胞表面负电荷细胞表面负电荷 collagen内吞内吞a 、Xa、T抑制抑制TF/a、aTFPIThrombin（T）因子因子V、分解分解血小板血小板抗血小板聚集抗血小板聚集PCt-PAu-PAPGI2APCPAI第十一页，共一百零九页。体液(ty)抗凝（1）血浆抗凝因子(ynz)TFPI抗凝血酶（AT ）肝素辅因子 （HC ） 肝素第十二页，共一百零九页。 TFPI主要由内皮细胞合成，广泛存在于肺、肝、肾、胎盘等组织，巨核细胞和某些恶性肿瘤细胞也能合成TFPI。在Ca2+参与(cny)下，TFPI能够结合并灭活因子Xa。与 Ca2+和因子Xa结合的TFPI又能与TF-a结合，进而抑制a的活性。 TFPI第十三页，共一百零九页。 AT能与因子Xa或凝血酶形成复合物并灭活它们。AT也具有抑制因子a、a、纤溶酶、胰蛋白酶和激肽释放酶的作用。肝素和肝素类物质（如硫酸(li sun)乙酰肝素，heparan sulfate，HS）可大大加强AT的活性。在血液中，对凝血酶灭活作用的60%70%由AT-肝素完成。 肝素辅因子（heparin cofactor ，HC ）在体内是仅次于AT的丝氨酸蛋白酶抑制物，在肝素、硫酸皮肤素B（dermatan sulfate-B，DS-B）存在下HC 对凝血酶的抑制作用可增强近千倍。AT和HC第十四页，共一百零九页。凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 FF 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 PCIPCI PAIPAI 蛋白蛋白蛋白蛋白C C纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原（PLgPLg） t-PA t-PA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶（PLnPLn） 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图系统的构成成分及其作用模式图aa- -aa-Ca-Ca2+2+-PL-PLaa- -aa-Ca-Ca2+2+-PL-PL活化活化活化活化PC(PC(APCAPC)-PS)-PS凝血系统凝血系统蛋白蛋白C系统系统u-PAu-PATM内内细细胞胞皮皮蛋白(dnbi)C系统第十五页，共一百零九页。纤溶系统的主要(zhyo)组成酶原酶原纤溶酶原（plasminogen，PLg）组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，u-PA，即尿激酶，UK）纤溶抑制物纤溶抑制物纤溶酶抑制物（plasmin inhibitors）2纤溶酶抑制物（2-plasmin inhibitor, 2 PI） 2巨球蛋白（2-macroglobin, 2-MG）纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitors，PAI）PAI-1, PAI-2 C1酯酶抑制物（C1-esterase inhibitor）蛋白酶连接素（protease nexin）纤溶拮抗物（attenuator）凝血酶活化的纤溶抑制物（thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor, TAFI）相关受体相关受体膜联蛋白2（annexin 2）M2整合素（M2 integrin）尿激酶受体（urokinase receptor, uPAR）第十六页，共一百零九页。FibrinFDPFibrinogenThrombinTAFIt-PAu-PA2-PIPAI-1plasminogenplasmin纤溶过程(guchng)分为两个阶段 PLg的激活 Fbn的降解第十七页，共一百零九页。 TAFI由肝细胞合成，是分子量为60 kD的单链糖蛋白。可被凝血酶活化，在TM存在下，这种活化作用增强上千倍。活化的TAFI（TAFIa）能够通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白(xin wi dn bi)羧基端的赖氨酸残基，阻碍t-PA、PLg与纤维蛋白的结合，从而发挥其拮抗纤溶的作用。TAFI第十八页，共一百零九页。 annexin 2是Ca2+依赖的膜磷脂结合蛋白家族成员，大量表达于内皮细胞表面(biomin)，此外也表达于单核/巨噬细胞、发育过程中的神经细胞以及部分肿瘤细胞。annexin 2能够结合t-PA和PLg，使t-PA激活PLg的效应增强约60倍，但annexin 2不具有结合u-PA的作用。 annexin 2第十九页，共一百零九页。 uPAR表达于单核/巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞和各种肿瘤细胞。scu-PA与uPAR结合后活性增强，由此激活细胞表面(biomin)结合的PLg，而生成的PLn又能使scu-PA转变为高活性的tcu-PA，这种正反馈作用使细胞表面局部的纤溶活性大大加强，从而有利于损伤修复、炎性细胞浸润或肿瘤细胞的转移。 M2整合素主要表达于中性粒细胞，作为表面受体，它能够同时结合u-PA和PLg，并使PLn的生成速度加快50倍。uPAR和M2第二十页，共一百零九页。纤溶酶原（纤溶酶原（PLg）外激活途径外激活途径内皮细胞源内皮细胞源前体前体多种酶多种酶t-PA、u-PA分泌细胞源分泌细胞源尿（尿（UK，u-PA）胆汁（胆汁（bilokinase）乳汁、唾液、泪乳汁、唾液、泪组织源组织源 肺、前列腺、子宫等肺、前列腺、子宫等血细胞源血细胞源红细胞、血小板红细胞、血小板外源激活途径外源激活途径各种溶栓性药物各种溶栓性药物链激酶（链激酶（SK）尿激酶（尿激酶（UK）重组重组t-PA（rt-PA）等）等水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（水解纤维蛋白（原）、纤维连接蛋白（FNFN）、层粘连素（）、层粘连素（）、层粘连素（）、层粘连素（LNLN）、）、）、）、氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活氨基聚糖；激活型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原纤溶酶（纤溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含组氨酸富含组氨酸糖蛋白（糖蛋白（HRG）内激活途径内激活途径凝血系统激活凝血系统激活 a 凝血酶凝血酶a KK PK VEC-HK 2抗纤溶酶（抗纤溶酶（2-AP ）2巨球蛋白（巨球蛋白（2 -MG）第二十一页，共一百零九页。二、凝血与抗凝血平衡(pnghng)(pnghng)紊乱第二十二页，共一百零九页。凝血因子异常凝血因子异常抗凝及纤溶相关抗凝及纤溶相关(xinggun)(xinggun)因子异常因子异常血管与血细胞的异常血管与血细胞的异常血液流变学的改变血液流变学的改变1凝血与抗凝血平衡紊乱的基本(jbn)(jbn)环节第二十三页，共一百零九页。血液凝固性增高和（或）抗凝血功能减弱，易导致血栓形成血栓形成。血血液液凝凝固固性性降降低低(jingd)(jingd)和和（或或）抗抗凝凝血血功功能能增增强强，使使机机体的止凝血功能障碍，引起体的止凝血功能障碍，引起出血倾向出血倾向。血血液液凝凝固固性性增增高高引引起起血血管管内内凝凝血血，在在一一定定条条件件下下转转变变为为止止凝凝血血功功能能障障碍碍，弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血（DICDIC）典典型型地地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化。2凝血与抗凝血平衡紊乱(wnlun)(wnlun)的主要表现第二十四页，共一百零九页。第二节 血栓(xushun)(xushun)形成第二十五页，共一百零九页。一、血管内皮损伤与血栓(xushun)形成 感染免疫因素免疫因素(yn s)(yn s) 机械性损伤机械性损伤 化学物质和代谢产物的作用化学物质和代谢产物的作用 血管血管(xugun)(xugun)内皮损伤的因素内皮损伤的因素第二十六页，共一百零九页。ICAM-1/ELAM-1CD11 CD18LPSmonocyteplateletTNF IL-1 PAFLTB4TXA2C5aTNF 、IL-1 、PAFNO、LTsTFPMNECTNF 、IL-1 、PAFO2、LTsHypoxia, acidosisimmunocomplexTFTF感染时白细胞与血管内皮细胞相互作用的示意图感染时白细胞与血管内皮细胞相互作用的示意图第二十七页，共一百零九页。 VEC脱落，血血小小板板即即可可黏黏附附于内皮下组织（胶原、层粘连蛋白、微纤维和 vWF），并且(bngqi)相互聚聚集集，这是血栓形成的最早期反应之一。 受损VEC表达表达TFTF增多增多，并能结合a和Xa，使局部促凝作用增强局部促凝作用增强。 VEC损伤时，使局部TFPI、TM、AT和t-PA减少，而PAI-1增多，导致局部抗凝和纤溶活性降低局部抗凝和纤溶活性降低。 受损VEC分泌内皮素（ET）、TXA2、PAF等缩血管物质增多，而分泌PGI2、NO等扩血管物质减少，引起血管强烈收缩和痉挛。而由局部聚集的血小板释放的花生四烯酸（AA）代谢产物PGG2、PGH2和TXA2也具有缩血管作用。血血管管强强烈烈收收缩缩与与痉痉挛挛是是引引起起血血栓栓形形成成、血管闭塞，导致组织缺血或梗死的重要原因血管闭塞，导致组织缺血或梗死的重要原因。VECVEC受损促进血栓受损促进血栓(xushun)(xushun)形成的机制形成的机制第二十八页，共一百零九页。 内皮细胞的促凝作用内皮细胞的促凝作用 凝血活化凝血活化 血小板活化血小板活化 血小板黏附聚集血小板黏附聚集PAI t-PA TF vWF ET collagen 损伤损伤VEC具有促凝作用具有促凝作用 纤维蛋白纤维蛋白形形 成成Thrombin（T）TF/aTNF、IL-1、PAFTXA2 PGI2FNFNVN白细胞白细胞第二十九页，共一百零九页。二、凝血、抗凝和纤溶相关因子异常与血栓(xushun)形成 凝血因子异常凝血因子异常(ychng)(ychng)数量数量(shling)(shling)异常异常 凝血因子增多：如糖尿病、肥胖时凝血因子增多：如糖尿病、肥胖时FbgFbg增多增多 先天性因子先天性因子和和PKPK的缺乏的缺乏 结构结构/ /功能异常功能异常遗传性异常遗传性异常FbgFbg血症血症因子因子分子异常分子异常因子因子V V的的LeidenLeiden突变突变获得性凝血因子活性增高获得性凝血因子活性增高凝血因子活化凝血因子活化 第三十页，共一百零九页。抗凝因子抗凝因子(ynz)(ynz)异常异常数量数量(shling)(shling)减少或功能降低减少或功能降低 遗传性遗传性ATAT缺乏症缺乏症 遗传性遗传性PCPC或或PSPS缺乏缺乏(quf)(quf)或缺陷或缺陷 获得性获得性ATAT、HCHC、PCPC或或PSPS缺乏缺乏 干扰抗凝的异常物质干扰抗凝的异常物质 抗磷脂抗体抗磷脂抗体 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 第三十一页，共一百零九页。纤溶功能纤溶功能(gngnng)(gngnng)降低降低 家族家族(jiz)(jiz)性性PAPA释放障碍释放障碍 遗传性遗传性PAIPAI过多过多(u du)(u du) VECVEC损伤引起的损伤引起的PAPA分泌减少分泌减少/PAI-1/PAI-1过多过多 第三十二页，共一百零九页。三、血细胞异常(ychng)与血栓形成 血小板活化血小板活化(huhu)(huhu)或增多或增多白细胞异常与血栓形成白细胞异常与血栓形成红细胞异常与血栓形成红细胞异常与血栓形成 第三十三页，共一百零九页。血小板活化血小板活化(huhu)(huhu)或增多或增多在特殊流场下易引起血小板活化(huhu)，例如冠心病时。各种生物活性物质、药物、化学物质和免疫复合物容易使血小板激活，例如肾炎、SLE等疾病情况下。血小板数量增多也能促进血栓的形成，例如原发性血小板增多症患者。 第三十四页，共一百零九页。白细胞异常与血栓白细胞异常与血栓(xushun)(xushun)形成形成 VEC与白细胞间的相互作用使TF大量表达。 释放溶酶体酶，使血管通透性增高、激活凝血和补体系统。 白细胞的花生四烯酸代谢产物(chnw)使小血管收缩、血管通透性增强、并趋化白细胞。 白细胞激活产生大量超氧阴离子和羟自由基，损伤细胞、破坏PGI2-TXA2平衡，使血管收缩，血小板聚集。 白细胞的可塑性降低，通过毛细血管的时间延长，有利于血栓形成。第三十五页，共一百零九页。红细胞异常(ychng)(ychng)与血栓形成在心肌梗死和恶性肿瘤等疾病中，循环中有大量的红细胞聚集体，影响微循环血液灌流。红细胞增多和红细胞变形能力降低时，能使血黏度增加，促进血小板黏附、聚集和释放反应。在高切变应力下，红细胞释放ADP可诱导血小板聚集。红细胞释放少量血红蛋白也可形成自由基诱导血小板聚集。在真性红细胞增多症中，有1/3患者发生血栓形成。 红细胞破坏(phui)引起溶血反应，可激活凝血系统。第三十六页，共一百零九页。四、血液流变学异常(ychng)与血栓形成 血液黏度血液黏度(nind)(nind)增高增高血浆血浆(xujing)(xujing)成分与血液黏度成分与血液黏度 血细胞与血液黏度血细胞与血液黏度 血管与血液黏度血管与血液黏度 血液流场改变引起血细胞聚集和血液流场改变引起血细胞聚集和VECVEC损伤损伤 第三十七页，共一百零九页。第三节 止、凝血功能障碍与出血(ch xi)(ch xi) 第三十八页，共一百零九页。 在先天性或获得性因素作用下，机体发生止、凝血功能降低和（或）抗凝功能异常增强的病理改变，表现为皮肤、黏膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止，凡是具有(jyu)(jyu)这种出血倾向或出血素质的疾病均可称之为出血性疾病。定 义第三十九页，共一百零九页。有有原原因因未未明明、反反复复发发生生的的自自发发性性出出血血或或轻轻微微损损伤伤后后过过度度出出血或出血不止的病史。血或出血不止的病史。出血发生时，出血的程度、频度与局部损伤程度不相符合。出血发生时，出血的程度、频度与局部损伤程度不相符合。一一般般的的止止血血治治疗疗效效(lioxio)(lioxio)果果较较差差，在在经经出出、凝凝血血相相关关实实验验室检查明确病因后，作对因治疗可有明显疗效室检查明确病因后，作对因治疗可有明显疗效(lioxio)(lioxio)。基基本本发发病病环环节节为为血血管管和和（或或）血血小小板板异异常常、血血液液凝凝血血功功能能障障碍碍、循循环环中中抗抗凝凝物物质质增增多多等等，其其中中由由先先天天性性或或遗遗传传性性因因素素引起的出血多见。引起的出血多见。 出血性疾病的基本(jbn)(jbn)特点第四十页，共一百零九页。血管壁受损或结构血管壁受损或结构(jigu)(jigu)异常异常血小板量和质的异常血小板量和质的异常血浆中凝血和抗凝因子的异常血浆中凝血和抗凝因子的异常止、凝血功能障碍的发病(f bng)(f bng)环节第四十一页，共一百零九页。一、血管(xugun)因素引起的止血功能障碍 遗传性毛细血管遗传性毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)扩张症扩张症 先天性或遗传性因素先天性或遗传性因素(yn s)(yn s) 艾艾- -唐综合征（唐综合征（Ehlers-Danlos syndrome, EDSEhlers-Danlos syndrome, EDS） 获得性因素获得性因素 血管壁的免疫性损伤：血管壁的免疫性损伤：过敏性紫癜过敏性紫癜代谢性因素：代谢性因素：VitCVitC缺乏、长期应用肾上腺皮质激素缺乏、长期应用肾上腺皮质激素 感染性血管性紫癜感染性血管性紫癜 异常蛋白血症性血管性紫癜异常蛋白血症性血管性紫癜 第四十二页，共一百零九页。二、血小板异常(ychng)引起的止、凝血功能障碍 血小板数量血小板数量(shling)(shling)减少减少 遗传性：先天性巨核细胞生成遗传性：先天性巨核细胞生成(shn chn)(shn chn)不良不良 获得性获得性生成减少生成减少 破坏过多破坏过多 特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITPITP） 微血管血栓微血管血栓- -出血综合征出血综合征 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 其他：脾功能亢进其他：脾功能亢进 第四十三页，共一百零九页。遗传性巨大(jd)血小板综合征(Bernard-Soulier syndrome)遗传性血小板功能(gngnng)缺陷 黏附功能(gngnng)缺陷 聚集功能缺陷 先天性血小板膜GPb/a缺乏或结构异常 遗传性假血友病 释放功能缺陷 遗传性贮存池病、灰色血小板综合征花生四烯酸释放缺陷环氧化酶或TXA2合成酶缺失 促凝功能缺陷 PF3先天性缺乏或减少 第四十四页，共一百零九页。获得性血小板功能获得性血小板功能(gngnng)(gngnng)缺陷缺陷 慢性肾疾患、慢性肝脏疾病、DIC、慢性骨髓增生性疾病、异常蛋白血症等可引起获得性血小板功能缺陷。例如：慢性肾功能衰竭伴尿毒症时，由于(yuy)代谢产物胍琥珀酸酚的抑制作用，血小板黏附、聚集和释放反应都可减弱，PF3也减少。骨髓增生性疾病中，血小板对ADP的反应性下降，PF3也常减少。长期、大剂量使用阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等非类固醇抗炎药，可引起血小板环氧化酶功能受抑，使血小板聚集性降低。第四十五页，共一百零九页。三、血浆(xujing)成分异常与止、凝血功能障碍 凝血因子缺乏或结构(jigu)异常 遗传性 血友病A血友病B 血管性假血友病Fbg缺乏(quf) 获得性凝血因子、X减少 ：维生素K缺乏因子V缺乏：急性白血病、输入大量库血因子缺乏：肝病、胶原病、SLE等 第四十六页，共一百零九页。纤溶系统功能(gngnng)亢进 先天性或遗传性先天性循环(xnhun)t-PA增多 先天性或遗传性PAI-1结构(jigu)异常 遗传性2-PI缺乏症 获得性体外循环：KK和PLn大量生成 富含t-PA脏器（心、肺、子宫等）损伤肝功能严重障碍使2-PI、HRG减少DIC的继发性纤溶亢进 使用t-PA、u-PA等进行性溶栓治疗 第四十七页，共一百零九页。病理性抗凝物质(wzh) FgDP/FDP抗凝血因子抗体(kngt)肝素(n s)样抗凝物质第四十八页，共一百零九页。第四节 弥散(msn)(msn)性血管内凝血disseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagulation(DIC)(DIC)第四十九页，共一百零九页。 弥散性血管内凝血（DIC）是一种继发于某些基础疾病或病理过程的，以凝血系统和纤溶系统相继激活、并导致广泛(gungfn)(gungfn)微血栓形成及止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。DIC的概念凝血激活凝血激活 高凝高凝 广泛微血栓广泛微血栓继发纤溶继发纤溶 低凝低凝 出血出血第五十页，共一百零九页。 DICDIC 基本病理过程基本病理过程basic pathological processbasic pathological process 血血血血栓栓栓栓前前前前状状状状态态态态 血血血血栓栓栓栓状状状状态态态态消消消消耗耗耗耗性性性性低低低低凝凝凝凝状状状状态态态态继继继继发发发发性性性性纤纤纤纤溶溶溶溶状状状状态态态态高凝状态高凝状态hypercoagulable statehypercoagulable state低凝状态低凝状态hypocoagulable statehypocoagulable state Pathological features Pathological features Bleeding、Shock、MODF、Microangiopathic hemolytic anemia 第五十二页，共一百零九页。一、DIC的病因(bngyn)(bngyn)第五十三页，共一百零九页。1DIC的基础疾病(jbng)(jbng) 引起引起DICDIC的基础疾病或病理过程称为的基础疾病或病理过程称为DICDIC的病因。的病因。分分 类类 常见原发疾病或病理过程常见原发疾病或病理过程感染性疾病感染性疾病 败血症、败血症、ETET血症血症 （30%30%）广泛组织损伤广泛组织损伤 大手术、大手术、严重创伤严重创伤、大面积挫伤或烧伤、大面积挫伤或烧伤 (12.7%(12.7%15%)15%)产科意外产科意外 羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎 (20%)(20%)恶性肿瘤恶性肿瘤 急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿，急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌肿， 在转移性癌肿多见在转移性癌肿多见 （25%25%）肝、肾疾病肝、肾疾病 急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎 休克休克 大出血、变应性或大出血、变应性或ETET性休克性休克胶原性疾病胶原性疾病 类风湿关节炎、类风湿关节炎、SLESLE、硬皮病、新生儿硬肿症、硬皮病、新生儿硬肿症 代谢性疾病代谢性疾病 糖尿病、高血脂血症糖尿病、高血脂血症心血管疾病心血管疾病 急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤急性心肌梗阻、巨大海绵状血管瘤、心室或大动脉瘤血管内溶血血管内溶血 不适输血不适输血其他其他 主主A A气囊装置，体外循环，动物毒素等。气囊装置，体外循环，动物毒素等。第五十四页，共一百零九页。无论在何种原发病条件下，能使凝血系统激活，触发和促进DIC发生、发展的致病因素，称为DIC的触发因素（triggering factor）。以下为主要的触发因素： 组织损伤，释放组织损伤，释放TFTF； VECVEC损伤；损伤； 细菌内毒素；细菌内毒素； 抗原抗原 抗体抗体(Ag-Ab)(Ag-Ab)复合物；复合物；2DIC的触发因素 蛋白水解酶类；蛋白水解酶类； 颗粒或胶体物质；颗粒或胶体物质； 病毒或其他病原微生物。病毒或其他病原微生物。第五十五页，共一百零九页。二、影响DIC发生、发展(fzhn)(fzhn)的因素第五十六页，共一百零九页。（一）单核/巨噬细胞功能受损（二）严重肝功能障碍（三）血液的高凝状态（四）微循环障碍（五）机体(jt)(jt)纤溶系统功能状态影响DIC发生(fshng)(fshng)、发展的因素第五十七页，共一百零九页。 （一）单核/巨噬细胞系统(xtng)(xtng)功能受损清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子 单核单核/ /巨噬细胞功能严重障碍巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除血中促凝物质清除 大量吞噬其他物质大量吞噬其他物质 单核单核/ /巨噬细胞功能受封闭巨噬细胞功能受封闭 促进促进DICDIC发生发生单核单核/ /巨噬细胞吞噬、清除巨噬细胞吞噬、清除 ETET、ICIC和含和含TFTF的细胞的细胞(xbo)(xbo)碎片碎片 、FbgFbg、FbnFbn、FMFM、FDPFDP、PlnPln、补体、补体正常正常第五十八页，共一百零九页。【全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应】 第一次注入小剂量第一次注入小剂量ET ET 单核单核/ /巨噬细胞系统功能封闭；巨噬细胞系统功能封闭； 第二次注入第二次注入ET ET 动物出现动物出现DICDIC样的病理变化。样的病理变化。第五十九页，共一百零九页。（二）肝功能严重(ynzhng)(ynzhng)障碍 合成抗凝物质减少合成抗凝物质减少 合成合成PCPC、ATAT、PLg PLg 易诱发易诱发DICDIC 灭活活化凝血因子减少灭活活化凝血因子减少 灭活灭活a a、a a、a a、TATTAT、PAP PAP 肝细胞大量坏死释放肝细胞大量坏死释放TFTF 肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物）激活凝血因子第六十页，共一百零九页。（三）血液(xuy)(xuy)高凝状态 原发性高凝状态原发性高凝状态(zhungti)(zhungti)(primary hypercoagulable state)(primary hypercoagulable state) 遗传性抗凝血酶（遗传性抗凝血酶（ATAT）、）、PCPC、PSPS缺乏症和缺乏症和PCPC抵抗症。抵抗症。 继发性高凝状态继发性高凝状态(succedent hypercoagulable state)(succedent hypercoagulable state) 血液系统疾病血液系统疾病 【酸中毒诱发酸中毒诱发DICDIC机制机制】 VEC VEC的损伤的损伤 凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性减弱凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性减弱 血小板易聚集血小板易聚集(jj)(jj)等等 非血液疾病非血液疾病 第六十一页，共一百零九页。 生理性高凝状态（孕妇）生理性高凝状态（孕妇）(physiologic hypercoagulable state)(physiologic hypercoagulable state) 妊娠三周起血中血小板及凝血因子妊娠三周起血中血小板及凝血因子 ，ATAT、t-PAt-PA、u-PAu-PA 胎盘产生胎盘产生PlgPlg激活物抑制物激活物抑制物 血液渐趋高凝状态血液渐趋高凝状态【产科意外诱发发生产科意外诱发发生DICDIC机制机制】 羊水栓塞：羊水具有类凝血活酶、羊水栓塞：羊水具有类凝血活酶、TFTF和类血小板因子作和类血小板因子作用，具有较强促凝作用，可以激活用，具有较强促凝作用，可以激活因子引起凝血系统激活因子引起凝血系统激活。 产后感染：子宫内具有凝血活性的产后感染：子宫内具有凝血活性的TFTF进入血液。进入血液。 宫内死胎：死胎释放宫内死胎：死胎释放(shfng)(shfng)组织因子入血启动外源性凝血系统。组织因子入血启动外源性凝血系统。第六十二页，共一百零九页。（四）微循环障碍(zhng (zhng i)i) 凝血系统激活；凝血系统激活； 活化的凝血因子清除减少；活化的凝血因子清除减少； 微循环内血流缓慢、淤滞微循环内血流缓慢、淤滞(yzh)(yzh)、RBCRBC聚集、血小板黏附聚集；聚集、血小板黏附聚集； 血管舒缩反应障碍，有利于血管舒缩反应障碍，有利于FbnFbn的沉积和微血栓形成。的沉积和微血栓形成。第六十三页，共一百零九页。（五）纤溶系统(xtng)(xtng)功能受抑制 机体纤溶系统功能降低有利于机体纤溶系统功能降低有利于DICDIC的发生。的发生。 高年、吸烟、妊娠末期和糖尿病高年、吸烟、妊娠末期和糖尿病6-6-氨基已酸氨基已酸(EACA)(EACA)纤溶系统功能纤溶系统功能 有利于有利于DICDIC发生发生 第六十四页，共一百零九页。三、DIC的发病(f bng)(f bng)机制第六十五页，共一百零九页。（二）止、凝血功能障碍的主要(zhyo)(zhyo)机制（一）广泛微血栓(xushun)(xushun)形成的主要机制DIC的发病机制第六十六页，共一百零九页。（一）广泛微血栓形成的主要机制 Trauma Trauma、Obstetrical calamitiesObstetrical calamities、TumorsTumors Tissue necrosis TF Tissue necrosis TF表达、入血表达、入血 a a 外源凝血系统异常外源凝血系统异常激活激活 严重组织损伤严重组织损伤(severe tissue injury)(severe tissue injury) Fbg Fbn + active platelet Fbg Fbn + active platelet Microthromobus DIC Microthromobus DIC 凝血系统凝血系统(xtng)的激活中的激活中VECVEC损伤和组织细胞损伤这二个因素损伤和组织细胞损伤这二个因素在在DICDIC发病机制中起着非常重要的作用发病机制中起着非常重要的作用。 凝血系统(xtng)激活TFTF广泛广泛(gungfn)(gungfn)存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。存在于各部位组织细胞内，以脑、肺、胎盘等组织最丰富。组织组织 TFTF活性活性（/mg/mg）肝脏肝脏 1010肌肉肌肉 20 20 脑脑 50 50 肺脏肺脏 50 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 2000 表表 人体各组织人体各组织TFTF分布分布第六十七页，共一百零九页。 激活激活(j hu)(j hu)MoMo、MM、 PMNPMN、 TcTc 细胞因子、补体、自由氧释放细胞因子、补体、自由氧释放 广泛广泛VECVEC损伤损伤(Extensive damage of vascular endothelial cells)(Extensive damage of vascular endothelial cells) VECVEC具有双重功能：抗血栓和促血栓作用。具有双重功能：抗血栓和促血栓作用。 ( (正常正常VECVEC具有抗凝作用，损伤具有抗凝作用，损伤VECVEC具有促凝作用。具有促凝作用。) ) 感染、感染、ETET、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒、ICIC（促血栓）（促血栓）VECVEC损伤损伤 表达表达TF VECTF VEC下胶原纤维暴露下胶原纤维暴露 微血栓形成微血栓形成 a a 血小板黏附、聚集和释放血小板黏附、聚集和释放(shfng)(shfng)反应反应 DIC DIC 加剧凝血反应加剧凝血反应 直接直接(zhji)(zhji)途径途径间接途径间接途径第六十八页，共一百零九页。【例如例如】败血症败血症败血症败血症（sepsissepsis）内毒素内毒素内毒素内毒素（endotoxinendotoxin）诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、诱导淋巴细胞、MoMo、TcTc合成合成合成合成IL-1IL-1、PAF PAF 、TNFTNF等等 间接炎症反应间接炎症反应间接炎症反应间接炎症反应损伤的损伤的损伤的损伤的VECVEC、血、血、血、血小板黏附小板黏附小板黏附小板黏附VECVEC释放释放TFTF、表表表表达达达达TMTM直接损伤直接损伤直接损伤直接损伤DICDIC刺激刺激刺激刺激VECVEC上调上调上调上调TFTF、PAIPAI、PAFPAF表达表达表达表达 第六十九页，共一百零九页。 血细胞受损血细胞受损( (excessive destruction of blood cells)excessive destruction of blood cells) 血小板损伤血小板损伤(snshng)(snshng) vWF vWF VECVEC损伤损伤 暴露胶原暴露胶原 损伤血小板黏附胶原损伤血小板黏附胶原 CaCa2+2+ Fbg Fbg、 a a、ADPADP活化活化(huhu)(huhu)GPGPb/b/a a 与与FbgFbg结合结合 膜糖蛋白膜糖蛋白GPGPb/b/a a激活激活血小板血小板“ “搭桥搭桥” ”、聚集、聚集 骨架蛋白再构建骨架蛋白再构建 微血栓形成微血栓形成 激活血小板激活血小板 脱颗粒、脱颗粒、PLPL表达表达 凝血因子被集中、激活凝血因子被集中、激活 胶原胶原vWF/GPIb vWF/GPIb GPGPb/b/a aPlateletFbgFbg第七十页，共一百零九页。大量溶血大量溶血 红细胞红细胞ADPADP释放释放 激活激活(j hu)(j hu)血小板；血小板； RBCRBC素具有素具有TFTF样作用样作用 外源性凝血系统外源性凝血系统(+)(+)单核巨噬细胞、白细胞激活单核巨噬细胞、白细胞激活(j hu)(j hu) 溶酶体酶溶酶体酶 aa；第七十一页，共一百零九页。 其他促凝物质入血增加其他促凝物质入血增加 恶性肿瘤恶性肿瘤( xng zhng li)( xng zhng li)（malignancy tumours） 严重出血性胰腺炎（严重出血性胰腺炎（severe pancreatitis） 毒蛇咬伤（毒蛇咬伤（snake bites） 羊水栓塞（羊水栓塞（amniotic embolism）第七十二页，共一百零九页。抗凝功能(gngnng)减弱血浆血浆ATAT水平明显下降水平明显下降 PCPC系统显著受抑系统显著受抑 TFPITFPI的凝血负调控作用的凝血负调控作用(zuyng)(zuyng)受到抑制受到抑制第七十三页，共一百零九页。纤溶功能(gngnng)降低在在DICDIC进展过程中，当体内凝血活性达到最强的时候，纤溶系统进展过程中，当体内凝血活性达到最强的时候，纤溶系统的功能往往处于明显抑制的功能往往处于明显抑制(yzh)(yzh)的状态。的状态。 血浆中血浆中PAI-1PAI-1水平的持续增高直接相关水平的持续增高直接相关 VECVEC分泌分泌t-PAt-PA减少减少 细胞膜上细胞膜上HMW-KHMW-K受体功能降低受体功能降低第七十四页，共一百零九页。血管(xugun)舒缩性和血液流动性的改变交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋VECVEC损伤使损伤使NONO和和PGIPGI2 2产生减少、产生减少、ETET生成增加生成增加血小板活化血小板活化(huhu)(huhu)产生的产生的TXA2 、PAFPAF、组胺和缓激肽（、组胺和缓激肽（BKBK） 第七十五页，共一百零九页。炎症介质/细胞因子血管内皮细胞单核细胞单核细胞TF表达抗凝功能减弱PAI-1抑制纤溶活性血管内 Fn 形成Fn 清除不足Fn Fn 沉积，血栓形成沉积，血栓形成DICDIC时微血栓形成的主要时微血栓形成的主要(zhyo)(zhyo)机制图机制图第七十六页，共一百零九页。（二）止、凝血功能障碍的主要机制 凝血物质凝血物质(wzh)(wzh)的大量消耗的大量消耗 继发性纤溶功能增强第七十七页，共一百零九页。 继发性纤溶系统功能亢进继发性纤溶系统功能亢进 （vigorous secondary fibrinolytic functionvigorous secondary fibrinolytic function） 在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活 凝血系统被激活凝血系统被激活 a a、a a、KKKK、aa 纤溶酶原（纤溶酶原（PlgPlg） 纤溶酶（纤溶酶（PlnPln） 继发性低凝状态继发性低凝状态 FbgFbg、FbnFbn、降解降解 VECVEC释放释放t-PA t-PAt-PA t-PA PK PK与与VECVEC膜上膜上HMW-KHMW-K结合结合 tcu-PAtcu-PA HMW-K KK HMW-K KK 单链单链u-PAu-PAPLnPLnPLgPLg第七十八页，共一百零九页。 凝血酶凝血酶 + VEC+ VEC表面表面TMTM结合结合 PC APC PC APC 抗凝和促纤溶作用抗凝和促纤溶作用 微血栓溶解和凝血因子降解微血栓溶解和凝血因子降解(jin ji)(jin ji) 继发性纤溶功能继发性纤溶功能 继发性低凝状态继发性低凝状态 出血出血第七十九页，共一百零九页。四、DIC的主要(zhyo)(zhyo)临床表现第八十页，共一百零九页。（一）出血(ch xi)(ch xi)（二）休克(xik)(xik)（三）多脏器(zn q)(zn q)功能障碍（四）微血管病性溶血性贫血第八十一页，共一百零九页。2 2个或个或2 2个以上器官个以上器官发生衰竭发生衰竭 50%50%多器官功能衰竭多器官功能衰竭 溶血症状和体征，血涂片有溶血症状和体征，血涂片有RBCRBC碎片和盔形碎片和盔形RBCRBC25%25%微血管病性溶血微血管病性溶血突然、突然、 DICDIC早期即出现早期即出现30%80%30%80%微循环衰竭微循环衰竭出血突然发生出血突然发生84%96%84%96%出血出血特征特征发生率发生率临床表现临床表现第八十二页，共一百零九页。(一)出血(ch xi)(bleeding)Typical skin changes in the shoulder (top) and hand (bottom) in purpura fulminansassociated with meningococcal septicaemia and disseminated intravascular coagulation.第八十三页，共一百零九页。DICDIC患者出血表现患者出血表现 百分率（百分率（%） 百分率（百分率（%）皮肤紫癜或出血点皮肤紫癜或出血点 63 63 咯血咯血 2424胃肠道出血胃肠道出血 50 50 黏膜出血黏膜出血 2020伤口面出血伤口面出血 46 46 阴道出血阴道出血 1010血尿血尿 32 32 鼻出血鼻出血 9 9血肿血肿 26 26 眼底出血眼底出血 7 7第八十四页，共一百零九页。1.1.广泛微血栓形成使各种广泛微血栓形成使各种凝血因子大量消耗凝血因子大量消耗, ,血小板明显减少。血小板明显减少。2.2.继继发发性性纤纤溶溶功功能能增增强强产产生生大大量量PLnPLn，PLnPLn不不但但能能降降解解Fbn/FbgFbn/Fbg，还还水水解解各各种种血血浆浆蛋蛋白白质质，包包括括各各种种凝凝血血因因子子，使使凝凝血血因因子子的的大大量量破破坏。坏。3.PLn3.PLn降降解解Fbg/FbnFbg/Fbn生生成成的的各各种种FgDP/FDPFgDP/FDP成成分分(chng (chng fn)fn)具具有有强强大大的的抗抗凝作用。凝作用。 4.4.发生发生DICDIC时，多种因素使时，多种因素使微血管壁受损微血管壁受损。引起引起(ynq)(ynq)出血的机制为出血的机制为：第八十五页，共一百零九页。【FgDP/FDPFgDP/FDP抗凝血机制抗凝血机制】 X X、Y Y片段与片段与FMFM结合，阻止结合，阻止FMFM交联成可溶性交联成可溶性FbnFbn； Y Y、E E有抗凝血酶作用；有抗凝血酶作用； D D对对FMFM交联聚集有抑制作用；交联聚集有抑制作用； FDPFDP具有抑制血小板的黏附和聚集具有抑制血小板的黏附和聚集。第八十六页，共一百零九页。1 1）微血栓形成）微血栓形成(xngchng)(xngchng)，使回心血量减少。，使回心血量减少。2 2）出血严重时使血容量降低。）出血严重时使血容量降低。3 3）DICDIC时可引起肾上腺素能神经兴奋。产生的介质如激肽、组胺能降低外周时可引起肾上腺素能神经兴奋。产生的介质如激肽、组胺能降低外周阻力，使血压下降。阻力，使血压下降。4 4）FDPFDP成分小片段成分小片段A A、B B、C C有增强激肽和组胺扩张、增高血管通透性有增强激肽和组胺扩张、增高血管通透性的作用。的作用。5 5）心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，引起肺动脉高压，因心肌损伤和）心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞，引起肺动脉高压，因心肌损伤和心脏负担加重，可导致心功能降低和循环功能障碍。心脏负担加重，可导致心功能降低和循环功能障碍。 （二）休克(xik)(Shock)DICDIC病理病理(bngl)(bngl)过程中有以下因素可导致微循环障碍：过程中有以下因素可导致微循环障碍：第八十七页，共一百零九页。（三）多系统(xtng)器官功能障碍(MODS)C C 微循环灌流障碍（包括微血栓形成）微循环灌流障碍（包括微血栓形成）C C 缺血与再灌注损伤缺血与再灌注损伤C C 白细胞激活和炎症介质白细胞激活和炎症介质(jizh)(jizh)的损伤作用的损伤作用C C 器官功能障碍作为后果对其他脏器产生的影响器官功能障碍作为后果对其他脏器产生的影响DICDIC时引起多器官功能衰竭时引起多器官功能衰竭(shuiji)(shuiji)的机制与下列因素有关的机制与下列因素有关:第八十八页，共一百零九页。微血栓形成（微血栓形成（DICDIC）器官器官(qgun)(qgun)、细胞缺血、缺氧、细胞缺血、缺氧组织代谢、功能障碍或坏死组织代谢、功能障碍或坏死脏器功能不全或衰竭脏器功能不全或衰竭MODSMODS 肾小球肾小球肺肺脏脏(f(fizizng)ng)【器官内广泛微血栓形成器官内广泛微血栓形成】肺受累肺受累 引起肺泡引起肺泡-cap-cap膜损伤膜损伤 ARDSARDS；肾受累肾受累 两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；消化道受累消化道受累 恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；肝受累肝受累 黄疸、肝功能衰竭。黄疸、肝功能衰竭。 心肌受累心肌受累 收缩力、收缩力、COCO，肺动脉高压；，肺动脉高压；累及累及CNS CNS 神志模糊、嗜睡、昏迷等。神志模糊、嗜睡、昏迷等。 心肌心肌第八十九页，共一百零九页。C C器官内广泛微血栓形成，使发生缺血、缺氧和代谢、器官内广泛微血栓形成，使发生缺血、缺氧和代谢、 功能障碍，功能障碍，严重者发生缺血坏死和脏器功能衰竭，同时出现严重程度不等的严重者发生缺血坏死和脏器功能衰竭，同时出现严重程度不等的临床症状。临床症状。C C由器官系统功能间相互影响引起由器官系统功能间相互影响引起(ynq)(ynq)的病理变化。的病理变化。C C原发病引起的病理变化和症状。原发病引起的病理变化和症状。DICDIC时对器官功能不全和相关症状时对器官功能不全和相关症状(zhngzhung)(zhngzhung)的影响因素：的影响因素：第九十页，共一百零九页。【裂体细胞裂体细胞(schistocyte)(schistocyte)】 外外周周血血中中出出现现各各种种形形态态特特殊殊的的变变形形红红细细胞胞或或红红细细胞胞碎碎片片，称称为为裂裂体细胞。体细胞。【微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)(microangiopathic hemolytic anemia)】 DICDIC时时，红红细细胞胞通通过过沉沉着着的的FbnFbn细细丝丝或或VECVEC裂裂隙隙处处时时，受受冲冲击击和和挤挤压压，发发生生机机械械性性损损伤伤，产产生生大大量量裂裂体体细细胞胞；这这些些红红细细胞胞及及细细胞胞碎碎片片的的脆脆性性明明显显增增高高(znggo)(znggo)，容容易易破破裂裂发发生生溶溶血血，严严重重时时出出现现贫贫血血症症状状，称称为为微微血血管管病性溶血性贫血。病性溶血性贫血。（四）微血管病性溶血性贫血(pnxu)第九十一页，共一百零九页。第九十二页，共一百零九页。原发疾病原发疾病组织损伤组织损伤VECVEC受损受损血细胞破坏血细胞破坏其他因素其他因素TFTF表达、释放表达、释放溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、溶酶体酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADPADP、癌促凝物、癌促凝物、TFTF样物质样物质凝血系统激活，血小板活化凝血系统激活，血小板活化纤维蛋白形成，广泛微血栓形成纤维蛋白形成，广泛微血栓形成继发性纤溶功能亢进继发性纤溶功能亢进出血出血休克休克溶血性贫血溶血性贫血多器官功能障碍多器官功能障碍凝血因子破坏凝血因子破坏FDPFDP形成形成凝血因子消耗凝血因子消耗血小板减少血小板减少低凝状态低凝状态高凝状态高凝状态DICDIC发生、发展的机制及其对机体的影响示意图发生、发展的机制及其对机体的影响示意图第九十三页，共一百零九页。五、DIC的分期(fn q)(fn q)和分型第九十四页，共一百零九页。（一）DIC的分期(fn q)(fn q) 可有严重程度可有严重程度(chngd)(chngd)不同的微血栓形成。不同的微血栓形成。 部分患者无明显临床症状 ( (急性急性DIC该期短,不易发现不易发现) )。 实验检查：有凝血和复钙时间缩短实验检查：有凝血和复钙时间缩短 血小板黏附性增高。血小板黏附性增高。1高凝期第九十五页，共一百零九页。2消耗性低凝期 大量凝血因子的消耗和血小板减少。大量凝血因子的消耗和血小板减少。 有严重程度不等的出血症状，有严重程度不等的出血症状， 可有休克或某脏器功能障碍的临床表现。可有休克或某脏器功能障碍的临床表现。 实验(shyn)(shyn)检查：凝血和复钙时间明显延长， 血小板明显减少； 血浆血浆FbgFbg含量减少；含量减少； 部分病人有纤溶功能指标方面的异常。部分病人有纤溶功能指标方面的异常。第九十六页，共一百零九页。 纤溶系统激活，纤溶亢进。纤溶系统激活，纤溶亢进。 大多有严重程度不同的临床出血症状，大多有严重程度不同的临床出血症状， 严重病人严重病人(bngrn)(bngrn)有休克及有休克及MODSMODS的临床症状。的临床症状。 实验检查：除仍有前一期实验室指标变化的特征外，实验检查：除仍有前一期实验室指标变化的特征外， 主要有纤溶活性增强的证据：主要有纤溶活性增强的证据： FDPFDP增多，血浆中出现增多，血浆中出现D-D-二聚体。二聚体。 凝血块或优球蛋白溶解时间缩短；凝血块或优球蛋白溶解时间缩短； 凝血酶时间延长（反映凝血酶时间延长（反映FDPFDP的抗凝作用）；的抗凝作用）； 3P3P试验阳性；纤溶过强时，试验阳性；纤溶过强时，3P3P试验反可转阴。试验反可转阴。3继发性纤溶亢进(kngjn)(kngjn)期第九十七页，共一百零九页。凝血反应凝血反应纤维蛋白单体纤维蛋白单体（FMFM）继发性纤溶激活继发性纤溶激活FDPFDP的的X X片段片段可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMCSFMC）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白加入血浆标本加入血浆标本FMFM自行聚合自行聚合X X片段片段血浆中出现沉淀物（血浆中出现沉淀物（3P3P试验阳性）试验阳性）3P试验(shyn)(shyn)的基本原理图第九十八页，共一百零九页。 D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查( (Detecting D-dimerDetecting D-dimer) ) 【检查目的检查目的】通过血浆中通过血浆中D-D-二聚体检测，判断微血栓的存在。二聚体检测，判断微血栓的存在。 【D-D-二聚体二聚体】纤溶酶分解稳定的纤溶酶分解稳定的FbnFbn的产物。的产物。 微血栓微血栓(DIC)(DIC)形成的标志性检测指标。形成的标志性检测指标。 反映继发性纤溶亢进的重要指标。反映继发性纤溶亢进的重要指标。 【检测原理检测原理】 纤溶酶纤溶酶 分解分解Fbg Fbg 产物不含产物不含D-D-二聚体二聚体 分解溶性分解溶性FM FM 产物不含产物不含D-D-二聚体二聚体 稳定的纤维蛋白纤维（微血栓）稳定的纤维蛋白纤维（微血栓） 产生产生D-D-二聚体二聚体 （可溶性（可溶性FMFM两端两端D D区与其相邻区与其相邻FMFM的的D D区相互连接形成纤维蛋白纤维丝）区相互连接形成纤维蛋白纤维丝）第九十九页，共一百零九页。交联的纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白单体凝血酶XXa凝血系统激活凝血系统激活纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶X,Y,D,E等降解片段D-二聚体等交联的FDP纤维蛋白原、纤维蛋白的降解及纤维蛋白原、纤维蛋白的降解及D-D-二聚体的形成示意图二聚体的形成示意图第一百页，共一百零九页。纤维蛋白原、纤维蛋白的降解纤维蛋白原、纤维蛋白的降解(jin ji)(jin ji)及及D-D-二聚体的形成示意图二聚体的形成示意图第一百零一页，共一百零九页。出血表现第一百零二页，共一百零九页。（1 1）急性(jxng)(jxng)DICDIC（2）亚急性）亚急性DIC（3 3）慢性DICDIC（二）DIC的分型（1 1）失代偿）失代偿(di chn)(di chn)型型（2 2）代偿型）代偿型（3 3）过度代偿型）过度代偿型1按DIC发生(fshng)(fshng)快慢分型2按DIC发生后机体的代偿情况分型第一百零三页，共一百零九页。六、DIC的防治(fngzh)(fngzh)原则第一百零四页，共一百零九页。1 1早期治疗2 2积极防治原发病积极防治原发病 3抗凝治疗抗凝治疗 使用使用ATAT、肝素或其他新型、肝素或其他新型(xnxng)(xnxng)抗凝剂抗凝剂以阻断凝血反应的恶性循环，是以阻断凝血反应的恶性循环，是DICDIC的主的主要治疗手段之一。要治疗手段之一。4 4脏器功能的维持和保护 5 5补充支持疗法补充支持疗法6 6抗纤溶治疗抗纤溶治疗 在急性早幼粒白血病当有明显纤溶亢进和在急性早幼粒白血病当有明显纤溶亢进和出血倾向时，可考虑使用该法。出血倾向时，可考虑使用该法。DIC的防治(fngzh)(fngzh)原则第一百零五页，共一百零九页。病例(bngl)(bngl) 患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊妊娠娠8 8个个多多月月，昏昏迷迷，牙牙关关紧紧闭闭，手手足足强强直直；眼眼球球结结膜膜有有出出血血斑斑，身身体体多多处处有有瘀瘀点点、瘀瘀斑斑，消消化化道道出出血血，血血尿尿；血血压压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏脉搏9595次次/ /分、细数；尿少。分、细数；尿少。 实实验验室室检检查查：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），外外周周血血见见裂裂体体细细胞胞；血血小小板板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤纤维维蛋蛋白白原原1.78g/L1.78g/L（24g/L24g/L）；凝凝血血酶酶原原时时间间20.920.9秒秒（12141214），3P3P试试验验阳阳性性(yngxng)(yngxng)（阴性）。尿蛋白（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。 4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离，诊断：胎盘早期剥离，DICDIC，休克，休克试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病的证据、发病(f bng)(f bng)机制、诱发因素和分期。机制、诱发因素和分期。第一百零六页，共一百零九页。思考题1 1分分析析DICDIC时时出出血血的的原原因因和和机机制制，并并说说明明与与DICDIC发发展展过过程程中中所所 出出现现某某些些病理变化间的关系。病理变化间的关系。2 2论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致DICDIC的发生。的发生。3 3试述急性试述急性DICDIC时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间转化关系。时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间转化关系。4 43P3P实验与实验与D-D-二聚体试验二聚体试验(shyn)(shyn)有何区别？各自有何临床检测意义？有何区别？各自有何临床检测意义？第一百零七页，共一百零九页。Thank You第一百零八页，共一百零九页。内容(nirng)总结第九章 凝血与抗凝血平衡紊乱。激活型胶原酶原，可进一步水解胶原酶原。血管强烈收缩与痉挛是引起血栓形成、血管闭塞，导致组织缺血或梗死的重要原因。凝血因子增多：如糖尿病、肥胖时Fbg增多。肝功能障碍的某些病因（病毒、某些药物(yow)）激活凝血因子。羊水栓塞：羊水具有类凝血活酶、TF和类血小板因子作。宫内死胎：死胎释放组织因子入血启动外源性凝血系统。 X、Y片段与FM结合，阻止FM交联成可溶性Fbn第一百零九页，共一百零九页。-凝血与抗凝血平衡紊乱