妇产科学第39章 不孕症与辅助生殖技术【教学目的】了解女性不孕症的病因，检查方法，不孕症的治疗和辅助生育技术。【教学重点】不孕的定义、类型 【教学难点】不孕的病因，检查步骤。 定 义不不孕孕症症 凡凡婚婚后后未未避避孕孕、有有正正常常性性生生活活、同同居居2年而未曾受孕者年而未曾受孕者.原原发性不孕性不孕 婚后未避孕而从未妊娠者婚后未避孕而从未妊娠者.继发不不孕孕 曾曾有有过妊妊娠娠而而后后未未避避孕孕延延续2年年不孕者不孕者.绝对不不孕孕 夫夫妇一一方方有有先先天天或或后后天天解解剖剖生生理理方面的缺陷，无法方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者正而不能妊娠者.相相对不不孕孕 夫夫妇一一方方因因某某种种要要素素妨妨碍碍受受孕孕，导致致暂时不孕，一旦得到不孕，一旦得到纠正仍能受孕者正仍能受孕者. 原 因 妨碍受孕的要素能妨碍受孕的要素能够在女方、在女方、男方或男女双方。男方或男女双方。女性要素女性要素约占占60%男性要素男性要素约占占30男女双方要素男女双方要素约占占10。 l女性不孕要素 输卵管要素卵管要素 卵巢要素卵巢要素 子子宫要素要素 宫颈要素要素阴道要素阴道要素 l输卵管要素 是不孕症最常是不孕症最常见要素，占女性不孕要素的要素，占女性不孕要素的1/3。任任何何影影响响输卵卵管管功功能能的的要要素素，如如输卵卵管管发育育不不全全，输卵卵管管炎炎症症，引引起起伞端端闭锁或或输卵卵管管粘粘膜膜破破坏坏时输卵管卵管闭塞，均可塞，均可导致不孕。致不孕。 此此外外，阑尾尾炎炎或或产后后、术后后所所引引起起的的继发感感染染，也可也可导致致输卵管阻塞呵斥不孕。卵管阻塞呵斥不孕。2卵巢要素 引起卵巢功能紊乱导致继续不排卵的要素占25%。卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，引起无排卵性月经、闭经等；全身性疾病重度营养不良、甲状腺功能亢进等影响卵巢功能导致不排卵。3子子宫要素要素子子宫先先天天畸畸形形、子子宫粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤可可呵呵斥斥不孕或孕后流不孕或孕后流产；子子宫内内膜膜炎炎、内内膜膜结核核、内内膜膜息息肉肉、宫腔腔粘粘连或或子子宫内内膜膜分分泌泌反反响响不不良良等等影影响响受精卵着床。受精卵着床。4宫颈要素要素 宫颈粘液量和性状与精子能否进入宫腔关系亲密。雌激素缺乏或宫颈管感染时，均会改动粘液性质和量，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉。宫颈肌瘤能堵塞宫颈管影响精子穿过，宫颈口狭窄也可呵斥不孕。5阴道要素阴道要素阴阴道道损伤后后构构成成的的粘粘连搬搬痕痕性性狭狭窄窄，或或先先天天无无阴阴道道、阴阴道道横横隔隔、无无孔孔处女女膜膜，均能影响性交并妨碍精子均能影响性交并妨碍精子进入。入。严重重阴阴道道炎炎症症时，大大量量白白细胞胞耗耗费精精液液中中存存在在的的能能量量物物质，降降低低精精子子活活力力，缩短其存活短其存活时间而影响受孕。而影响受孕。 2男性不孕要素 主要是生精妨碍与输精妨碍(1)精液异常(2)精子运送受阻(3)免疫要素(4)内分泌功能妨碍(5)性功能异常 l精液异常 先天发育异常 全身缘由 部分缘由 2精子运送受阻附睾及输精管结核阳衰、早泄 3免疫要素精精子子、精精浆在在体体内内产生生对抗抗本本身身精精子子的的抗体抗体射出的精子射出的精子发生本身凝集生本身凝集 4内分泌功能妨碍男男性性内内分分泌泌受受下下丘丘脑一一垂垂体体一一睾睾丸丸轴调理理垂垂体体、甲甲状状腺腺及及肾上上腺腺功功能能妨妨碍碍能能够影响精子的影响精子的产生生 5 性性 功功 能能 异异 常常外外生生殖殖器器发育育不不良良或或阳阳痿痿致致性性交交困困难等。等。 3男女双方要素 (l)缺乏性生活的根本知识。 (2)男女双方盼孕心切呵斥的精神过度紧张。 (3)免疫要素 同种免疫 本身免疫 检查步步骤与与诊断断 经过男男女女双双方方全全面面检查找找出出缘由由，这是是诊断不孕症的关断不孕症的关键。 1男方检查讯问既往有无慢性疾病既往有无慢性疾病了解性生活情况了解性生活情况除除全全身身检查外外，重重点点应检查外外生生殖殖器器有有无畸形或病无畸形或病变，尤其是精液常，尤其是精液常规检查 2女方检查讯问病史病史体格体格检查女性不孕特殊女性不孕特殊检查 女性不孕特殊检查卵巢功能卵巢功能检查输卵管通卵管通畅实验性交后精子穿透力性交后精子穿透力实验宫颈粘液、精液相合粘液、精液相合实验子子宫镜检查腹腔腹腔镜检查 1卵巢功能检查主要了解卵巢有无排卵及黄体功能形状主要了解卵巢有无排卵及黄体功能形状B型超声型超声监测卵泡卵泡发育育根底体温根底体温测定定阴道零落阴道零落细胞涂片胞涂片检查宫颈粘液粘液结晶晶检查月月经来潮前子来潮前子宫内膜活内膜活组织检查女性激素女性激素测定定前往 2输卵管通畅实验输卵管通液卵管通液术子子宫输卵管碘油造影卵管碘油造影B型超声下型超声下输卵管卵管过氧化氧化氢溶液通液溶液通液术前往 3性交后精子穿透力实验受受试者在性交后者在性交后28小小时内内检查先先取取阴阴道道后后穹穹隆隆液液检查有有无无活活动精精子子，假假设有精子有精子证明性交明性交胜利利再取再取宫颈粘液粘液检查实验时间能否能否选择恰当恰当用聚乙用聚乙烯细导管汲取管汲取宫颈管粘液管粘液假假设精精子子穿穿过粘粘液液才才干干差差或或精精子子不不活活动，应疑疑有免疫有免疫问题前往前往 4宫颈粘液、精液相合粘液、精液相合实验实验选在在预测的排卵期的排卵期进展展在在光光镜下下察察看看精精子子的的穿穿透透才才干干。假假设精精子子能能穿穿过粘粘液液并并继续向向前前运运转，提提示示精精子子活活动力力和和宫颈粘粘液液性性状状均均正正常常，阐明明宫颈粘液中无抗精子抗体。粘液中无抗精子抗体。前往 5子宫镜检查了了解解宫腔腔内内膜膜情情况况，能能发现宫腔腔粘粘连、粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤、内内膜膜息息肉肉、子子宫畸形等。畸形等。前往 6腹腔镜检查直接察看子直接察看子宫、输卵管、卵巢有无病卵管、卵巢有无病变或粘或粘连，并并可可结合合输卵卵管管通通色色素素液液术于于直直视下下确确定定输卵管能否通卵管能否通畅，必要必要时在病在病变处取活取活检。另另外外，对卵卵巢巢外外表表、盆盆腔腔腹腹膜膜等等处的的子子宫内内膜膜异异位位结节可可以以做做电凝凝破破坏坏，锐性性分分别附附件件周周围粘粘连。 女性不孕的治疗治治疗生殖器器生殖器器质性疾病性疾病诱发排卵排卵补充黄体分泌功能充黄体分泌功能改善改善宫颈粘液粘液输卵管慢性炎症及阻塞的治卵管慢性炎症及阻塞的治疗人工授精人工授精 移植移植 1治疗生殖器器质性疾病假假设发现妇科科肿瘤瘤、生生殖殖器器炎炎症症、阴阴道道横隔、横隔、宫腔粘腔粘连等疾病等疾病应积极治极治疗。假假设为宫颈口狭窄，可行口狭窄，可行宫颈管管扩张术。 2诱发排卵1氯米芬(clomiphene) 2绒促性素HCG 3尿促性素HMG4黄体生成激素释放激素LHRH 脉冲疗法5溴隐亭1氯米芬米芬为首首选促促排排卵卵药，适适用用于于体体内内有有一一定定雌雌激激素素程度者程度者2HCG具有具有类似似LH作用，常与作用，常与氯米芬合用米芬合用3HMG含含有有FSH和和LH各各75U，促促使使卵卵泡泡生生长发育育成熟。成熟。 4LHRH脉冲疗法适用于下丘适用于下丘脑性无排卵，性无排卵，采用微采用微泵脉冲式静脉注射，脉冲脉冲式静脉注射，脉冲间隔隔90分分钟， 5溴溴隐亭亭属属多多巴巴胺胺受受体体激激动剂，能能抑抑制制垂垂体体分分泌泌催催乳乳激素。激素。适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。 3补充黄体分泌功能补充黄体分泌功能适用于黄体功能不全。于月经周期第20日开场，每日肌往黄体酮1020mg，连用5日。 4. 改善宫颈粘液于 月 经 周 期 第 5日 起 ， 已 烯 雌 酚0.10.2mg，连服10日，使宫颈粘液稀薄，有利于精子穿过。 5. 输卵管慢性炎症及 阻塞的治疗l普通疗法2输卵管内注药3输卵管成形术6. 辅助生殖技术 辅助生殖技术简介辅助生殖技术简介1.人工授精AIH和AID2.宫腔内人工授精intra-uterine insermination ,IUI3其他： 腹腔内人工授精DIPI 直接卵泡内授精DIFI 经阴道输卵管内授精TITI 腹腔镜下精子输卵管内移植SIFT辅助生育技术简介辅助生育技术简介4.体外授精，胚胎移植体外授精，胚胎移植in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET新新进展包括：展包括： 赠卵体外受精，胚胎移植和卵体外受精，胚胎移植和赠胚胚oocyte donation IVF-ET 代孕母代孕母亲 冻溶胚胎移植溶胚胎移植辅助生育技术简介辅助生育技术简介显微操作微操作 1显微受精：包括透明微受精：包括透明带部分解剖部分解剖PZD；透明；透明带下下显微受精微受精SUZI；胞；胞浆内内单精子注射精子注射intra-cytoplasmic sperm injection,ICSI. 2)辅助性孵化助性孵化 3着床前着床前诊断断 共培育共培育 不成熟卵体外成熟不成熟卵体外成熟IVM1.人工授精指用器械将精液注入宫颈管内或官腔内取代性交使女性妊娠的方法。 包括用丈夫精液人工授精AIH和用供精者精液人工授精AID 方法：将精液洗涤处置，取0.30.5ml,注入宫腔内。 多胎妊娠率可达20%，部分患者发生OHSS，严重者约1%。 2. 体外受精与胚胎移植 in vitro fertilization and embrpo transfer,IVF-ET即试管婴儿 指：从妇女体内取出卵子，在体外培育一阶段与精子受精，在将发育到一定时期的胚泡移植入妇女宫腔内，着床发育成胎儿。2. 体外受精与胚胎移植 1978年7月15日首例试管婴儿在英国诞生。 1985年台湾出生第一例试管婴儿。 1986年香港出生第一例试管婴儿。 1988年大陆第一例试管婴儿在北京诞生。2. 体外受精与胚胎移植顺应症：输卵管性不孕症、缘由不明的不孕症、子宫内膜异位症、排卵异常、宫颈要素、男性要素不孕症等。主要步骤：促进与监测卵泡发育，取卵，体外受精、胚胎移植和移植后处置。2. 体外受精与胚胎移植常见的并发症常见的并发症:1.卵巢过渡刺激综合症，卵巢过渡刺激综合症，OHSS。分轻度、中度和重度。分轻度、中度和重度。2.流产和宫外孕流产和宫外孕 ：自然妊娠的流产率为：自然妊娠的流产率为10%18%，而而IVF-ET中约中约18.4%30%，大于，大于40岁患者，其流岁患者，其流产率高达产率高达41.9%58%。 宫外孕的发生率约为宫外孕的发生率约为3%。正常人群的发生率为。正常人群的发生率为0.52/1000妇女年。妇女年。3.多胎妊娠：发生率约多胎妊娠：发生率约22%。3.卵母细胞浆内单精子注射Intracytoplastic sperm injection ,ICSI. 主要用于男性不育症和多次IVF-ET失败的不明缘由性不育症。主要步骤：促排卵和卵泡监测，取卵和卵丘构造处置，ICSI，胚胎移植和移植后处置。4.配子移植技术配子，指男性的精子和女性的卵子。配子，指男性的精子和女性的卵子。配子移植技配子移植技术包括包括配子配子输卵管内移植卵管内移植配子腹腔内移植配子腹腔内移植配子配子经阴道阴道输卵管内移植卵管内移植4.配子移植技术 特点：特点：在在输卵管卵管壶腹部受精，使配子在正常腹部受精，使配子在正常生理条件下受精。生理条件下受精。免除了体外受精和培育及卵子植入的免除了体外受精和培育及卵子植入的复复杂环节。宫腔内配子移植：将卵母腔内配子移植：将卵母细胞和洗胞和洗涤后后的精子直接移植入的精子直接移植入妇女女宫腔内的技腔内的技术。