肠外营养的临床应用中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院外科北京协和医院外科 于于 健健 春春Outlines营养不良营养不良肠外营养支持肠外营养支持营营养养不不良良Malnutrition营养不良发生率营养不良发生率营养不良常见于急、慢性病；营养不良常见于急、慢性病；10%家庭慢性病人营养不良；家庭慢性病人营养不良；30-60%住院病人营养不良住院病人营养不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%国家病人类型 发生率（）英国普外科2440美国普内科44荷兰肿瘤科40荷兰普外科50丹麦腹部外科28数据来源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA.Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.临床营养不良的发生率在各国均较高营养不良主要原因营养不良主要原因食欲下降；食欲下降；消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损；分解代谢分解代谢创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等；合成代谢合成代谢蛋白质合成蛋白质合成 分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时：1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。与内分泌变化有关。3.体重下降体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。肌肉和脂肪组织消耗增加。营养不良分类和特征营养不良分类和特征1.成人消瘦型营养不良成人消瘦型营养不良(Adultmarasus)： 能量缺乏型- 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3.混合型营养不良混合型营养不良(mixedmalnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征,较严重、预后差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。 人体组成研究：人体组成研究： 20%20%的机体蛋白质丢失可导致的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体脂、机体脂肪肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN Hill GL. JPEN 19921992）营养不良后果营养不良后果 感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道吸收功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加营养不良后果营养不良后果 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转。 ( (细胞、组织、器官细胞、组织、器官) )营养支持目的营养支持目的肠外营养肠内营养临床营养临床营养概念的发展临床营养概念的发展19701974人工胃肠人工胃肠(Artificial gut)(Artificial gut) - - - -美国美国Scribner和和法国法国法国法国 SolassolSolassolSolassolSolassol提出。提出。提出。提出。 1975静脉高营养静脉高营养 胃肠外营养胃肠外营养 1985 1985 肠外、肠內营养支持肠外、肠內营养支持1998免疫营养治疗：免疫营养治疗：ESPEN提出。提出。提出。提出。肠肠外外营营养养 Parenteral Nutrition 肠外营养支持肠外营养支持一.一. 概念、发展史概念、发展史二二.临床应用：临床应用：适应症、方法适应症、方法三三.注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测四四.新型新型肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养肠外营养(ParenteralNutrition,PN) 从从静脉供应静脉供应病人所需要的营养要素病人所需要的营养要素:包括包括热量、必需和非必需氨基酸、维热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电生素、电解质及微量元素，解质及微量元素，使病人使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。继续生长和发育。肠外营养基质的发展史肠外营养基质的发展史1831ThomasLatta静脉输入盐水静脉输入盐水1911Kansch静脉滴注葡萄糖静脉滴注葡萄糖1912确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用1939RobertElman静脉氨基酸溶液静脉氨基酸溶液1995谷氨酰胺双肽制剂：谷氨酰胺双肽制剂：GlamineDipeptiven(力肽力肽)目前输液制剂基础输液制剂复方电解质输液制剂代血浆制剂1.基础输液制剂5%葡萄糖10%葡萄糖50%葡萄糖0.9%氯化钠液林格液2.复方电解质输液制剂5%葡萄糖氯化钠液复方电解质葡萄糖液复方乳酸钠葡萄糖液复方乳酸钠山梨醇液3.代血浆制剂6%右旋糖酐10%右旋糖酐6%羟乙基淀粉10%羟乙基淀粉血制品新鲜全血红细胞血小板冻干血浆白蛋白丙种球蛋白肠外营养发展的里程碑（肠外营养发展的里程碑（1）1961瑞典瑞典ArvidWretlind脂肪乳注射液脂肪乳注射液长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(LCT):Intralipid(10%,20%,30%)中中-长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(LCT/MCT):Lipofundin,力能力能MCT结构脂肪乳剂结构脂肪乳剂:Structolipid：鱼油鱼油:Omegaven(1997)混合脂肪乳剂混合脂肪乳剂:MCT+LCT+fishoil+/-oliveoiltriglycerides肠外营养发展的里程碑（肠外营养发展的里程碑（2）1967美国美国StanleyDudrick中心静脉置管中心静脉置管 外周静脉外周静脉 中心静脉中心静脉 经外周静脉至中心静脉经外周静脉至中心静脉(PICC)(PICC)肠外营养发展的里程碑（肠外营养发展的里程碑（3）1972法国法国SolassolSolassol和和Joyeux Joyeux 全合一全合一肠外营养肠外营养袋袋( ( ( (All In OneAll In OneAll In OneAll In One) ) ) )： 全合一全合一全合一全合一优于优于优于优于多瓶串多瓶串多瓶串多瓶串输输。 硅胶硅胶硅胶硅胶 聚氯乙烯聚氯乙烯聚氯乙烯聚氯乙烯(PVC) (PVC) (PVC) (PVC) 聚乙烯醋酸酯聚乙烯醋酸酯聚乙烯醋酸酯聚乙烯醋酸酯(EVA)(EVA)(EVA)(EVA) 双腔、三腔双腔、三腔隔膜袋隔膜袋(3-chamber bag(3-chamber bag(3-chamber bag(3-chamber bag) ) ) ): : : : 更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。更方便、安全、节省。 肠肠外外外外营营养液成品袋养液成品袋养液成品袋养液成品袋( ( ( (聚乙聚乙聚乙聚乙烯烯/ / / /聚丙聚丙聚丙聚丙烯烯聚合物聚合物聚合物聚合物) ) ) ) 常温下保存常温下保存常温下保存常温下保存24242424个月个月个月个月。 肠外营养的临床效果肠外营养的临床效果1972JeejeebhoypublishedthefirstcaseoflongtermPNathome.1978年北京协和医院外科:全国外科会议上报告中国第一篇临床营养支持文章。上海中山医院外科:Long-termPNhaskeptMs.ZhouQSalivesince1986.Shegavebirthtohergaughterin1992.肠外营养适应症肠外营养适应症证据医学证据医学 I 级资料表明：级资料表明：营养不良病人营养不良病人:肠外营养明显降低并发症及死亡率；肠外营养明显降低并发症及死亡率；非营养不良病人非营养不良病人:肠外营养增加并发症，或无显效。肠外营养增加并发症，或无显效。- 应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费。应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费。营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类1.能量物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose 机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织Notapreferentialsubstratefortheintestinalmucosa.Energyvalueroughly4kcal/gMinimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg输入速率：5mg/kg/hmolofproducedCO2RQ=molofconsumedO2呼吸商(氨基酸Aminoacids提供蛋白质合成底物：-Diminishedcatabolism-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/dayEnergyvalueroughly4kcal/g脂肪乳剂Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories输入速率慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT0.15g/kg/hMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore能量需求病人能量消耗和代谢能力决定能量需求：住院病人(包括ICU)合并应激和营养不良，能量消耗(Energy expenditure)2000Kcal/d过量营养(Overfeeding) 导致并发症和副作用。目标：保存功能、减少消耗。-早期营养支持、控制入量；-高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)； -恢复期或合成期增加营养摄入量。 肠外营养每日推荐量能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d (1 kcal/kg/d 给水量给水量 1-1.5 ml1-1.5 ml) )葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性维生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug 泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素：铜 0.3 mg 碘 131 ug 锌 3.2 mg 硒 30-60ug钼 19 ug 锰 0.2-0.3 mg 铬 10-20 ug 铁 1.2 mg 肠外营养每日推荐量外科手术病人的能量与蛋白质需求Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常正常-中度中度（低度应激）（低度应激）营养不良营养不良20-250.6-1.0150:1中度应激中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢、应激高代谢、应激30-351.5-2.090-120:1烧伤烧伤35-402.0-2.590-120:1成人每天一般基质的供应量：成人每天一般基质的供应量：氮入量氮入量氮入量氮入量(Nitrogen)0.10-0.15(Nitrogen)0.10-0.15gm/kggm/kg热卡量热卡量热卡量热卡量9696134134KJ/kgKJ/kg (24-32Kcal)/kg(24-32Kcal)/kg热量比热量比热量比热量比(Kcal)(Kcal)脂肪脂肪脂肪脂肪 : :糖糖糖糖 =1:1=1:1或或或或 3:73:7氮氮氮氮(N):(N):钾钾钾钾(K)(K)1gm1gm：5-105-10 mmolmmol钠钠(Na)50-100mmol肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症1.机械性并发症。机械性并发症。2.感染性并发症。感染性并发症。3.代谢性并发症。代谢性并发症。4.其它并发症。其它并发症。机械性并发症机械性并发症中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞、导管异位、心律失常导管异位、心律失常导管异位、心律失常导管异位、心律失常等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)静脉炎：静脉炎：插管机械损伤。锁骨下静脉穿刺禁忌症锁骨下静脉穿刺禁忌症(1)全身肝素化或凝血机制严重障碍者全身肝素化或凝血机制严重障碍者;(2)严重肺气肿病人严重肺气肿病人;(3)胸廓畸形者胸廓畸形者;(4)作过颈或胸部手术者。作过颈或胸部手术者。导管败血症营养液污染肠源性败血症 感染性并发症：氨基酸代谢异常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、 低血糖休克。脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏和高脂血症。代谢性并发症： 肝脏和胆道系统并发症1.胆汁滞留性肝炎；胆汁滞留性肝炎；2.胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 代谢性骨病 无机盐类代谢障碍 微量元素缺乏 维生素缺乏 肠功能障碍其它其它并发症并发症肠外营养支持肠外营养支持的管理与监测的管理与监测1.中心静脉插管后监测；中心静脉插管后监测；2.对导管有关的感染的监测；对导管有关的感染的监测；微生物培养检查。微生物培养检查。3.输液系统的监护输液系统的监护:除尘滤器除尘滤器,泵及各个连接点。泵及各个连接点。4.体液平衡等监测体液平衡等监测:水、电解质、氮平衡的监测。水、电解质、氮平衡的监测。肝脏并发症肝脏并发症危险因素：长期肠外营养感染肠动力缺乏短肠综合征早产儿输注热卡过高营养成分不当营养成分不足1.控制肠外营养能量基质及氮量摄入：葡萄糖4-5g/d/kg(4-5mmol/L停用(350-450mg/dl)甘油三酯增高2-3.5mmol/L少量(190-260mg/dl)慢输入率LCT0.1g/kg/h Y. CarpentierBasicsInClinicalNutritionEdited for ESPEN Courses 2000脂肪乳剂的临床应用监测 新型营养制剂 脂肪乳剂： 结构脂肪乳剂; 长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂; 氨基酸：精氨酸; 谷氨酰胺双肽; 牛磺酸。肠外营养向肠内营养过渡肠外营养向肠内营养过渡- 需分四阶段逐步过渡：需分四阶段逐步过渡：1.肠外营养与肠内营养结合；肠外营养与肠内营养结合；2.肠内营养；肠内营养；3.肠内营养与经口摄食结合；肠内营养与经口摄食结合；4.正常经口营养。正常经口营养。