北华大学附属医院 心脏中心 刘同库2肾功能不全对心衰的影响肾功能不全对心衰的影响2 2CRSCRS的病理生理及肾功能的评价的病理生理及肾功能的评价3 34 4心肾综合征概念及分型心肾综合征概念及分型1 1心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗3（Cardiorenal Syndrome, CRS） 心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿互为因果互为因果 形成恶性循环形成恶性循环 最终加速心脏和肾脏最终加速心脏和肾脏功能的功能的共同损害和衰竭共同损害和衰竭20052005年初，荷兰学者年初，荷兰学者BongartzBongartz首次提出了首次提出了心肾综合征心肾综合征概念概念: :4急性心肾综合征：急性心衰、肺水肿、心源性休克、严重右心衰等，急性心肾综合征：急性心衰、肺水肿、心源性休克、严重右心衰等，导致急性肾衰竭的疾病，导致急性肾衰竭的疾病，急性心功能障碍急性心功能障碍 急性肾脏损伤急性肾脏损伤5 型型Cardio-Renal Syndrome in Decompensated Heart Failure ，W H Wilson,etal. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39 慢性心肾综合征，是指慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全慢性心肾综合征，是指慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全慢性心功能异常慢性心功能异常 慢性进展性肾脏疾病慢性进展性肾脏疾病急性肾心综合征，为突然出现的原发性肾功能恶化导致急性心功急性肾心综合征，为突然出现的原发性肾功能恶化导致急性心功不全，不全，肾功能急进性恶化肾功能急进性恶化 急性心功不全急性心功不全 2008年9月在意大利威尼斯举行的急性透析会议，倡议将CRS分为5型在2007年4月世界肾脏病会议上，意大利肾脏病学家C. Ronco教授根据原发病和起病情况将心肾同时受累的情况分为5类。 （1）5继发性心肾综合征，是指因急性或慢性全身疾病导致继发性心肾综合征，是指因急性或慢性全身疾病导致心肾功能损害的一组综合征心肾功能损害的一组综合征全身性疾病（如脓毒血症）全身性疾病（如脓毒血症） 同时导致心肾功能不全同时导致心肾功能不全5 型型Cardio-Renal Syndrome in Decompensated Heart Failure ，W H Wilson,etal. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39 慢性肾心综合征，慢性肾脏疾病导致心室肥厚、慢性肾心综合征，慢性肾脏疾病导致心室肥厚、舒张功能不全，和舒张功能不全，和/或不良心血管事件的风险增加的症候或不良心血管事件的风险增加的症候慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 心脏功能减退心肌肥厚和心脏功能减退心肌肥厚和/ /或或MACEMACE2008年，Ronco等人将心肾综合征分为五型 （2）6慢性心肾综合征慢性心肾综合征 63%63%63%63%充血性心衰住院患者合并充血性心衰住院患者合并充血性心衰住院患者合并充血性心衰住院患者合并2 2 2 2型型型型CRSCRSCRSCRS 慢性心衰和肾衰常共存，很难区分哪种疾病先发生慢性心衰和肾衰常共存，很难区分哪种疾病先发生慢性心衰和肾衰常共存，很难区分哪种疾病先发生慢性心衰和肾衰常共存，很难区分哪种疾病先发生 45%-63.6%45%-63.6%45%-63.6%45%-63.6%的慢性心衰患者合并肾衰的慢性心衰患者合并肾衰的慢性心衰患者合并肾衰的慢性心衰患者合并肾衰 充血性心脏疾病患者中，充血性心脏疾病患者中，充血性心脏疾病患者中，充血性心脏疾病患者中，eGFReGFReGFReGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 2 2的的的的 患者病死率增加患者病死率增加患者病死率增加患者病死率增加3 3 3 3倍。倍。倍。倍。 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 20087（Cardiorenal Syndrome, CRS）多变量分析显示多变量分析显示：致肾功恶化独立危险因素：心衰、糖尿、肌酐：致肾功恶化独立危险因素：心衰、糖尿、肌酐1326umolL和和高血压高血压(SBP160mmgHg)Fonuall等研究：等研究：3755CRS者者LVEF40，认为低血压或左室收缩功能降低与，认为低血压或左室收缩功能降低与肾功能不全无明显相关性，肾功能恶化不一定伴有心排血量降低。肾功能不全无明显相关性，肾功能恶化不一定伴有心排血量降低。39CRS者合并高血压者合并高血压(收缩压收缩压160mmgHg)是促使肾功能恶化的因素。是促使肾功能恶化的因素。Heywood研究研究：CRS多发生于严重泵衰竭或心原性休克者，或全身血管阻力降低而心多发生于严重泵衰竭或心原性休克者，或全身血管阻力降低而心排血量正常的排血量正常的低血压低血压患者。患者。McAlister等研究发现等研究发现，CRS者多为高龄，女性症状性心力衰竭者较多，多存在冠心者多为高龄，女性症状性心力衰竭者较多，多存在冠心病或高血压，很少应用病或高血压，很少应用ACEI和和受体阻滞剂。受体阻滞剂。Goldfarb等指出等指出，CHFCRS的患者多存在肾损伤的因素，如对比剂、脓毒症、心的患者多存在肾损伤的因素，如对比剂、脓毒症、心原性休克和非甾体类抗炎药的应用。原性休克和非甾体类抗炎药的应用。8肾功能不全对心衰的影响肾功能不全对心衰的影响2 2CRSCRS的病理生理及肾功能的评价的病理生理及肾功能的评价3 34 4心肾综合征概念及分型心肾综合征概念及分型1 15 5心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗主主 要要 内内 容容9Click to add Title轻、中度血清肌酐水平或肾小球滤过率会明显增加HF的死亡率、洋地黄中毒Click to add Title2影响抗心衰药物的反应及患者耐受性包括利尿剂、ACEI、ARB、螺内酯3同时应注意是否存在肾前性动脉狭窄或肾后性阻塞肾衰增加HF其他合并症：电解质紊乱 代谢性酸中毒 贫血肾衰肾衰对对心衰心衰影响影响肾衰：利尿剂可加重肾衰； ACEI可加重肾衰及高钾血症；肌酐增加25-30%或肌酐226umol/L，应停用ACEI；ARB和螺内酯也可引起高钾血症；地高辛因排除减少更易发生中毒等。输尿管狭窄90%RCA闭塞双肾A狭窄10肾衰对心衰影响肾衰对心衰影响 肾衰是心衰患者预后不良和死亡的重要独立危险因素之一； 肾衰GFR降低比LVEF或NYHA的功能分级更能预测心衰的死亡率；肾衰 心衰机制，主要是： 1、 高血压； 2、 心肌损伤；3、 水和钠潴留；4、 RAAS的过度激活：导致肾脏缺氧、血管收缩、肾小球内高血压、 肾小球硬化、肾小管间纤维化及蛋白尿等，并通过激活尼克酰胺腺嘌 呤磷酸氧化酶引起ROS的形成，通过NF-B导致血管炎性反应。 5、 NO-ROS失衡：NO有扩血管、改善心肌灌注、增加心肌收缩力、 抗炎、抗凋亡等作用。ROS生成增加，破坏肾小管内皮细胞6、交感神经系统的过度激活：促进肾素从肾脏释放、ROS生成、去甲肾 上腺素、神经肽Y的释放而引起炎性反应、诱导心肌凋亡、心肌肥厚和 局部心肌变性坏死，发生心律失常。7、炎症反应：心衰及肾衰均存在炎性反应。11 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 2 2型型CRSCRS合并神经体液异常合并神经体液异常治疗心衰药物可使肾功恶化治疗心衰药物可使肾功恶化 产生过多缩血管物质产生过多缩血管物质 肾上腺素肾上腺素 内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素 改变内源性舒张血管改变内源性舒张血管 因子的敏感性因子的敏感性 或释放利钠肽、或释放利钠肽、NONO 利尿剂相关的利尿剂相关的 RAAS RAAS阻滞剂应用阻滞剂应用 早期早期12 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 促红细胞生成素促红细胞生成素利尿剂利尿剂/血管扩张剂血管扩张剂-肾损伤肾损伤 促红细胞生成素受体促红细胞生成素受体 激动剂可抗心脏细胞激动剂可抗心脏细胞凋亡、纤维化和炎症凋亡、纤维化和炎症 在慢性心衰、肾衰及在慢性心衰、肾衰及贫血患者中，促红细胞贫血患者中，促红细胞生成因子可改善心功能生成因子可改善心功能左心室大小及左心室大小及BNPBNP水平水平 2 2型型CRSCRS患者较多接受患者较多接受 利尿剂和血管扩张剂利尿剂和血管扩张剂 治疗治疗 这些药物可参与肾脏这些药物可参与肾脏 损伤的进展损伤的进展13肾功能不全对心衰的影响肾功能不全对心衰的影响2 2CRSCRS的病理生理及肾功能的评价的病理生理及肾功能的评价3 34 4心肾综合征概念及分型心肾综合征概念及分型1 1心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗主主 要要 内内 容容14心衰患者心衰患者出现肾衰的直接原因出现肾衰的直接原因是是左心室收缩功能下降左心室收缩功能下降导致肾血流量减少导致肾血流量减少传统观念传统观念中心静脉充血中心静脉充血神经激素作用神经激素作用贫血贫血氧化应激氧化应激肾交感神经兴奋等肾交感神经兴奋等可能是导致可能是导致CRSCRS的因素的因素新理论新理论15Cardiorenal syndromes. McCullough PA, Ahmad A. World J Cardiol. 2011 Jan 26;3(1):1-9 231该文章阐述了该文章阐述了2型型CRS的病理生理的病理生理方面的新机制，如图：方面的新机制，如图：2型型CRS病理生理新机制病理生理新机制16 血肌酐血肌酐ScrScr轻度升高：轻度升高：男男 115-133umol/L 115-133umol/L 女女 107-124umol/L107-124umol/L中重度肾衰患者：中重度肾衰患者：190-226umol/L190-226umol/L最为常用评价指标最为常用评价指标17血清肌酐清除率血清肌酐清除率血清肌酐清除率血清肌酐清除率肾功能减退早期（代偿期）肾功能减退早期（代偿期）: : 肌酐清除率下降，而肌酐清除率下降，而ScrScr正常正常 当当eGFReGFR降至正常的降至正常的50%50%以上时，以上时， ScrScr才迅速升高才迅速升高 ScrScr明显增高于正常时往往肾功能已严重明显增高于正常时往往肾功能已严重损害损害较较ScrScr更为敏感更为敏感18eGFReGFR国内外均建议采用国内外均建议采用eGFReGFR评价肾功能评价肾功能根据根据ScrScr计算出计算出eGFReGFR，适合中国人群的，适合中国人群的改良计算公式：改良计算公式：eGFReGFR=175 =175 SCrSCr（mg/mlmg/ml）-1.154 -1.154 年龄年龄-0.203( -0.203( 女性女性0.79)0.79)19BUN Scr 局限性局限性早期标志物早期标志物 其血液蓄积只与肾小球滤过其血液蓄积只与肾小球滤过率降低相关，率降低相关，不能反映不能反映 肾小管损伤、坏死肾小管损伤、坏死 其水平升高常发生于肾损伤其水平升高常发生于肾损伤后数天至数周，后数天至数周， 无法监测早期病变无法监测早期病变 其水平变化其水平变化易受易受年龄、性别、年龄、性别、种族、饮食、机体内种族、饮食、机体内 环境等因素环境等因素影响影响半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C肾损伤分子肾损伤分子-1-1中性粒细胞明胶酶相关脂质中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白运载蛋白钠氢交换子钠氢交换子3 3白细胞介素白细胞介素-18-18N-N-乙酰乙酰-D-D氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-9-920肾功能不全对心衰的影响肾功能不全对心衰的影响2 2CRSCRS的病理生理及肾功能的评价的病理生理及肾功能的评价3 34 4心肾综合征概念及分型心肾综合征概念及分型1 15 5心肾综合征的治疗心肾综合征的治疗211一般治疗一般治疗3血滤或血透血滤或血透2药物治疗药物治疗22病因治疗：去除/治疗导致心血管系统疾病或损伤的病因治疗诱因：参与慢性心衰进展的诱因或处进HF危险因素 心衰病人的教育： 配合治疗 症状识别 改善生活方式：合理饮食、戒烟、康复运动23CRS（慢性心衰合并肾功能损伤）药物治疗，尚无明确循证医学证据表明其优越的效果，且有不良反应。CRS患者多为HF的终末期，治疗棘手。目前已经证实的治疗心力衰竭有效的药物：利尿剂、正性肌力药、ACEI、-受体阻滞剂、螺内酯、血管扩张药及钠尿肽等。但对肾脏有不同的作用，有害者,加重肾脏损伤，促进各器官衰竭 24最适宜于水负荷过重时使用最适宜于水负荷过重时使用首选袢利尿剂，推荐静脉应用首选袢利尿剂，推荐静脉应用根据下述情况调整泮利尿剂的剂量：根据下述情况调整泮利尿剂的剂量： 肾功能肾功能 收缩压收缩压 长期使用利尿剂长期使用利尿剂利尿的同时GFR下降25查找原因：钠摄入过多，使用NSAIDs，评价肾脏原发损害改变利尿剂用法： 持续静脉注射小剂量利尿剂 泮利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 减少ACEI的剂量考虑血液净化治疗利尿剂抵抗利尿剂抵抗：对速尿对速尿240mg/d240mg/d无合适反应无合适反应26 ACEIACEI、BBBB、ARBARB和醛固酮受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂 可显著降低CHF发病率和死亡率 首选联合应用ACEI+BB，逐步增加剂量 根据病人特征及临床状况增加ARB和醛固酮受体拮抗剂 ACEI和ARB可引起肾功能短暂、可逆性的恶化 不能耐受以上药物者可选用肼屈嗪和硝酸盐类 地高辛可改善慢性心衰症状，但对病死率无影响 ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 200827在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜做血液滤过以增加肾血流仍无效时，宜做血液滤过严重的肾衰应行血液透析，尤其对伴严重的肾衰应行血液透析，尤其对伴有低钠血症、酸中毒和难治性水肿者有低钠血症、酸中毒和难治性水肿者血滤及血透的目的：血滤及血透的目的： 控制液体潴留控制液体潴留 改善对心衰常改善对心衰常规治疗药物的反应规治疗药物的反应和耐受性和耐受性28脑钠肽：存在争议，已经证实存在争议，已经证实0.005-0.01ug/kg.ml0.005-0.01ug/kg.ml 并不会引起肾功能的损害，而并不会引起肾功能的损害，而0.0025-0.005ug/kg.ml0.0025-0.005ug/kg.ml 连续使用对心脏具有保护作用连续使用对心脏具有保护作用促红细胞生成素：可纠正贫血，改善运动耐量，可纠正贫血，改善运动耐量， 缓解心衰症状，但是否能增加患者的生存率及改善缓解心衰症状，但是否能增加患者的生存率及改善 预后，还有待大型临床试验揭晓预后，还有待大型临床试验揭晓血管加压素拮抗剂：短期效果显著，长期疗效短期效果显著，长期疗效 不明确不明确 （当代心脏病学新进展当代心脏病学新进展20112011）29腺苷拮抗剂：作用于活化的腺苷受体，促进利尿。作用于活化的腺苷受体，促进利尿。 其安全性及有效性正在临床试验阶段其安全性及有效性正在临床试验阶段他汀类药物：基础及临床证据均支持他汀类药物基础及临床证据均支持他汀类药物 具有肾脏保护作用。具有肾脏保护作用。 可能与改善内皮细胞功能、降低炎可能与改善内皮细胞功能、降低炎 症介质、抑制细胞增生等有关症介质、抑制细胞增生等有关 （当代心脏病学新进展（当代心脏病学新进展20112011）3031