杂交手术治疗冠心病多支病变合肥市第一人民医院胸心外科余兵国内外开展现状概念杂交冠状动脉血运重建术( hybrid coronary-revascularization，HCR) 是结合了经皮冠状动脉介入术( PCI)和冠状动脉旁路移植术( CABG) 的优势，其中外科部分利用左侧内乳动脉( LIMA) 桥对前降支( LAD) 行CABG，其他冠状动脉血管进行 PCI 治疗。“杂交”式手术的概念在 1996 年由Angelini等1学者提出，它是基于心脏外科手术和介入技术的优势进行优势结合，也为传统上单独行CABG或PCI患者提供一种可供选择方法。1999年Rodrguez等2对19例多支血管病变患者行HCR，结果表明，HCR可以实现完全性冠状动脉血运重建，避免体外循环并发症和使外科手术更微创，但没有观察远期疗效。Riess等3对57例患者行 HCR观察术后早期和6个月预后显示，多支血管病变患者行HC是安全、可行的，早中期随访结果较好。Friedrich等4回顾了既往18个研究，共367例患者行HC治疗冠状动脉多支血管病变，病死率0%2%，同时相比传统CABG治疗，HCR使患者在ICU停留时间更短，缩短住院天数。2013 年Halkos等5对300例多支血管病变患者行HCR观察显示，HCR具有良好的短期预后，它为传统CABG提供了一种微创的替代，比PCI治疗效果更优。国内关于冠状动脉杂交术的研究较少，且多为单中心小规模的回顾性研究。PCI及CABG存在的问题PCI缺点：对于多支病变或复杂冠状动脉病变，PCI后支架内血栓形成、支架内再狭窄、长期抗血小板治疗等使主要心血管不良事件( major adverse cardiovas-cular events，MACE)发生率增加。CABG缺点：存在手术创伤大、围术期卒中和神经认知功能损伤风险高、取自身大隐静脉移植物失败率高等缺点。杂交概念的提出因此，在面对冠心病多支血管病变的时候，往往面临血运重建策略选择的两难境地理论上，如果在完成内乳动脉-左前降支搭桥后，再行PCI处理其它血管的低危病变，可以为患者减少创伤及降低手术风险。左乳内动脉到前降支的旁路移植是冠心病治疗干预里疗效最好的；静脉桥术后第一年的闭塞率高达13%-17%，而药物支架在非前降支病变的中期疗效要好于静脉桥。杂交手术的优点内外科结合、创伤小：杂交手术结合了微创手术和支架各自的优势，在保证治疗效果的前提下，最大可能地减少创伤。效果可靠：可以实现多支血管病变的微创化手术治疗。适应症及禁忌症适应症：前降支（LAD）近中段严重狭窄，病变解剖适于行微创外科内乳动脉（LIMA）-LAD血运重建；存在非LAD血管的严重狭窄，病变解剖适于行内科PCI血运重建；存在高龄、糖尿病、左室功能不全、外周动脉病变、慢性阻塞性肺疾病等高危合并症；患者存在下肢静脉曲张等导致静脉桥血管不足的情况；急性冠脉综合征，犯罪血管为非LAD血管，同时存在LAD严重狭窄，病变解剖适于行微创外科LIMA-LAD血运重建；患者要求行微创手术。禁忌症 对病例有一定的选择性，需要根据个体情况选择治疗方案，使患者治疗创伤最轻、疗效最佳。分期杂交到一站式杂交目前，杂交手术从分期杂交到一站式杂交，术式日臻完善，临床获益更为明显。分期杂交手术存在的潜在问题传统认为外科手术应停用抗凝及抗血小板药物，而患者进行PCI治疗时需要进行有效的抗凝及抗血小板治疗，这无疑增加了手术出血风险；为预防术后出血并发症的发生，外科CABG术前、术后需要减少抗凝及抗血小板药物剂量，这又增加了支架内血栓的发生风险；导管操作相关并发症，如：腹膜后出血、卒中等；手术室之间的转运，手术台之间的移动，可能会增加感染的风险；造影剂导致的对比剂肾病问题；心内、外两个手术会增加手术的费用及时间。一站式杂交手术的优势微创、方便、患者易于接受；避免PCI手术后再行CABG；减少费用及住院时间；减少出血；术中可造影显示桥血管是否通畅。一站式杂交手术可能存在的问题：需要特殊杂交手术室杂交手术室；增加术后出血；应用双联抗血小板药物事件不足及支架内血栓形成；增加肾脏负担、增加伤口感染、增加手术时间。技术路线微创心脏不停跳行左侧内乳动脉对前降支CABG；PCI行其他病变治疗。操作流程术前准备：完善常规检查，心内科常规行冠脉造影，明确病变。手术操作： 胸腔镜游离左乳内动脉，微创行左侧内乳动脉对前降支吻合； 经股动脉或桡动脉行PCI冠状动脉介人治疗； 1:1.5鱼精蛋白中和肝素,待ACT值正常后关胸。术后处理： 术后给予低分子肝素钙皮下注射； 23d拔除胸腔引流管后再常规抗血小板治疗。可能发生的不良事件及预防处理措施出血：多由抗凝不当引起，术后先给予低分子肝素钙皮下注射，23d拔除胸腔引流管后再常规抗血小板治疗。同时检测凝血指标，调整药物剂量。术中左乳内血管游离困难或不能使用，可使用大隐静脉替代。如微创下心脏不停跳不能完成手术，做好常规胸骨正中切口手术准备。结束语对于选定的多支冠状动脉病变患者，一站式 HCR 是 CABG 和 PCI 较有前途的替代疗法。参考文献1.Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisationJ. Lancet,1996,347( 9003) : 757-758.2.Rodrguez Hernndez JE, Lpez Gude MJ, Rufilanchas Snchez JJ, et al. Hybrid revascularizationJ. Rev Esp Cardiol,1999,52( 11): 898-902.3.Riess FC, Bader R, Kremer P, et al. Coronary hybrid revascularization from January 1997 to January 2001: a clinical follow-upJ. Ann Thorac Surg,2002,73(6) : 1849-1855.4.Friedrich GJ, Bonatti J. Hybrid coronary artery revascularizationreview and update 2007J. Heart Surg Forum, 2007, 10( 4) : E292- E296.5.Halkos ME，Walker PF，Vassiliades TA，et al. Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularizationJ. Ann Thorac Surg,2014,97(2) :484-490. 谢谢！