微创术术前，术中，术后及常见微创术术前，术中，术后及常见并发症的处理并发症的处理内蒙古医学院附属医院神经内科：张国华内蒙古医学院附属医院神经内科：张国华术前准备o判断病人的综合情况，能否耐受手术.o呼吸道是否通畅.o血压是否适合手术.o是否有脑干功能衰竭.o术前实验室检查(心电图,凝血功能,).o备皮.o签定手术同意书.微创颅内血肿清除术手术同意书微创颅内血肿清除术手术同意书 o患者姓名性别年龄岁，患脑出血,部位-,目前情况-,需行微创颅内血肿清除术. o术前经治医师必须向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关手术的各种问题，如手术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况. o行脑微创手术者，均有可能发生以下几种情况： o 1;手术本身有一定的危险性，包括生命危险. o 2;颅内血肿难以完全清除，清除过程中再出血无法控制，需再行微创术或直接开颅手术. o3;术后再出血，脑水肿，针口或颅内感染等危及生命. o4;术后昏迷不醒或瘫痪加重，难以恢复. o5;在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到的问题，再次危及生命. o对出现以上情况，亲属或单位领导术前应有充分的思想准备.如同意手术签字如下. o 同意手术（签字） 年月日o做好各项准备工作o神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大(再出血),术前一定要签手术协议,术后有手术记录.要得到神经外科的支持.o建立神经内科自己的手术室或治疗室建立神经内科自己的手术室或治疗室o手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作,这样既能减少病人的感染机会,又能很好的保护自己.手术室中配有紫外线消毒;供氧,血压心电等监护设备.o器械和药品的准备.o神经内科常用的穿刺针的长度为45-65mm.o器械包括:电钻,限位器,手术剪,量杯,消毒碗.洞巾,5毫升注射器,盐水.o除准备常用药物外,对清醒和嗜睡的患者还要准备安定,强痛定,胃复安等.颅内血肿清除步骤o准确定位.o选择好穿刺点及靶点位置.o球形血肿;靶点在血肿中心稍偏下方.o条形大血肿(直径7厘米);用双针穿刺两点.o血肿破入脑室;并有脑脊液循环梗阻者,用双针同时穿刺血肿和侧脑室.o小脑血肿并脑积水者;可先穿刺侧脑室作外引流,再酌情穿刺小脑血肿.冲洗液配制o血肿腔冲洗液：1;有出血倾向者，选用冰生理盐水为好；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水；2;无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml肝素半支或1支，或单用生理盐水.o血肿液化剂：1;无出血倾向者,尿激酶24万单位透明质酸酶1支肝素半支或1支.2;有出血倾向者，尿激酶24万单位透明质酸酶1支。3;脑室内血肿,或经冲洗液化之后的脑内血肿,与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种.手术操作方法o体位:采取出血侧朝上的侧卧位,消毒,穿刺点局麻(2%利多卡因5毫升皮内,皮下,肌肉,骨膜下麻醉).o穿刺时由助手固定头部.电钻按顺时针方向旋转且不能停顿,穿透颅骨硬脑膜后立即停止.如电钻停顿可能引发硬脑膜剥离导致硬膜外血肿.刚开展工作时建议应用限位器.o穿透颅骨硬脑膜后拔出针芯,插入塑料针芯.将穿刺针缓慢推到血肿边缘.针体侧连接塑料软管,针体顶端拧紧帽盖,用5毫升注射器缓慢抽吸.穿刺针长度示意o血肿液态部分的处理:如穿刺针前部到达血肿边缘一般很容易抽出血肿的液态部分,注意应缓慢抽吸,尤其是大血肿.如遇阻力将针体作360度旋转穿刺针.抽吸过程中不断抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出现倒流停止抽吸.o抽吸过快:出现再出血,脑摆动,颅内积气. o血肿半固态部分的处理:一般不易抽出,主要由于颅内负压及粘稠所致,要靠冲洗液冲出.此时用5毫升注射器抽吸5毫升冲洗液,经针体侧连接塑料软管用适当力度快速推入血肿腔,然后缓慢抽吸,重复数次,这种正负压交替可在血肿腔内形成压力震荡,结果是血肿腔内形成一个空洞.(此法称震荡手法此法称震荡手法),之后放入针形血肿粉碎器进行冲洗,(在放入针形血肿粉碎器前先注满冲洗液,以防空气进入,针形血肿粉碎器只能推注不能抽吸.否则导致堵塞).冲洗时严格执行”等量交换”的原则.o“等量交换”的原则;即进出的冲洗液相等,有时引流侧管流出缓慢,说明引流侧管阻塞.此时用5毫升注射器抽吸即可.o推注冲洗液时给予一定的力度.o抽吸量的控制;一般不超出总量的30%.大血肿不超出15ml,抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出现倒流停止抽吸.其余部分用等量交换的方法排出.o如首次抽吸量较少（10毫升),有以下两种情况.o负压感:用力仍能抽出陈旧血,说明穿刺针在血肿腔内,经冲洗,注入液化剂即可.o死腔感：用力不能抽出陈旧血，说明穿刺针不在血肿腔内或仅在血肿边缘应立即复查CT重新定位穿刺.o血肿固态部分的处理:将穿刺针推到血肿中心再次用”震荡手法”,在固态部分内形成空洞,放入针形血肿粉碎器,推入3-5毫升液化剂.推入时给予一定的力量以使推入的液化剂能充分接触血肿腔的各面而发挥溶解作用.o注入血肿液化剂:将所需的液化剂混合成3ml液体，从血肿粉碎针或从侧管用力注入（前者注入后可能有部分液化剂流失，而后者则无液化剂流失）.侧管注入时应先拧松冒盖，排空侧管内气体.液化剂注入后再加注生理盐水，将存留在侧管内液化剂全部注入血肿内.o如穿刺成功后（确认穿刺针已达血肿中心）,抽不出液态血肿,按下方法分别处理:o旋紧帽盖;用1ml负压,从侧管端缓慢抽吸,同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸,清除血肿.o穿刺针头进入血肿固态部分,临床上较常见,可采用震荡手法操作13次后,再从侧管缓慢抽出血肿.o急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，术中抽不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管内注入血块液化穿刺成功(穿刺针进入血肿腔)而抽不出陈旧血.1:帽盖不紧,2:震荡手法,增加冲洗次数及液化剂量,增加穿刺针液化，抽吸，冲洗，可达到绝大部分或完全清除目的.o个别病历;采用震荡手法,也只能清除35ml少量血肿,无法达到减压目的.其原因可能与血肿纤溶状态或血肿中有分膈有关,（确切原因尚不十分清楚）.此时如血肿较大,可在此针的前后位,或上下位加打一微创针,在二针间作对口冲洗,抽吸,可清除二针间的血肿,从而达到缓解颅内压的目的.o抽吸,冲洗始终保持颅内压稳定.术后处理o闭管与开放引流原则:液化剂注入后,闭管4小时后开放使其充分发挥作用.o术后首次闭管的4小时非常关键；o危重病人不闭管,可采用开放引流.凡在闭管4小时内,出现病情恶化,颅内压增高时,应立即开放引流,然后再分析原因,对症并急救处理.o脑室应开放引流o开管时地缓慢;o引流袋高度的控制;o冲洗、液化周期o穿刺,抽吸血肿,冲洗液经血肿粉碎针等量交换冲洗血肿注入液化剂闭管液化闭管4小时开放引流12小时）后.便进入第二周期,此时应重复进行抽吸血肿,冲洗清除血肿注入液化剂闭管,开放引流.一般第一个24小时内,运用上述方法作2-3个周期处理.第二个24小时酌情使用2-个周期,这样血肿将会在2-3天内基本被清除掉.3-5天内根据病情拔针.原则上留针时间不超过6天.抽吸血肿时,忌用暴力,抽吸负压应维持在负压内.拔针o血肿基本清除:o颅内压基本正常,或仅用药物已能达到控制颅内压增高.o引流出的脑脊液已基本清亮.oCT复查无明显中线结构移位及脑受压表现.o引流管与脑室相通,可有大量脑脊液被引流,如果脑脊液基本变清,可闭管24小时,若无颅内压升高者,应为拔管指症.o24小时以内清除的血肿已经很少，幕上残留血肿在10毫升以下,说明此针已基本完成任务.o穿刺针已保留6天以上.o慢性硬膜下血肿微创术后.临床症状明显好转,引流液已清亮.CT复查,虽受压脑组织并未复位,术后35天后经闭管24小时，若病情稳定者可拔管.o下列情况,要调整针的位置,但不要轻易拔针：o微创术后24小时,血肿清除不很理想,经CT复查,发现穿刺针虽在血肿腔内,但偏向一侧,或在血肿边缘处,先可采用调整穿刺针侧孔方向,让侧孔对准血肿主体方向,同时加大血块液化剂浓度和清除次数,大多可达治疗目的，凡经此处理仍不解决问题,才可加用一微创针.o引流太多或引流不畅：血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿,在血肿清除过程中,可能引流出大量脑脊液,能有效的缓解颅内压.o应注意的是:一要防止脑脊液短时内流失过多,过快,出现低颅压,颅内积气,使病情加重.开放引流过程中,应保持引流管通畅（其方法是:左手紧紧压闭引流管近头侧25cm处，右手不断挤压头侧端引流管）.对冲得进抽不出的病人原则上不再冲洗,因冲洗液冲得进去,抽不出来,不好控制颅内压,此时宜注入尿激酶12万单位,闭管34小时,再开放引流,以观后效.o术中注意;o严防术中出现低颅压,注意血肿不要清除过快,凡与脑室相通的引流管,在开放引流时,要严防脑脊液在短时间内大量流失,造成颅压过低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至侧脑室额角上方（卧位）2025cm高处开放引流，再酌情将引流管抬高至15cm处,持续引流.o严防术中大量空气进入颅内,关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快,过多,使其形成颅内负压,注入液体时应注意排空注射器及管道内空气.o拔针方法:严格消毒,敞开冒盖,分段拔针.即每拔出时,停1分钟,无出血时,再拔0.5cm-.当发现有新鲜出血时,应立即套上激光针,按再出血处理.拔针须待出血停止后,再酌情拔出.o震荡手法：震荡手法：o拧松帽盖,先排空侧管内空气,旋紧帽盖.o后抽35毫升冲洗液.o从侧管内快速推注,后缓慢抽出,再快速推注,缓慢抽出.o重复上述动作23次.针形血肿粉碎器的应用o针形血肿粉碎器是本项技术的一个重要的特点，但使用不当出现阻塞，造成手术效果不佳.在使用针形血肿粉碎器时应该注意以下几个方面：o使用前，先用生理盐水冲满针形血肿粉碎器及连接管，以防使用时气体进入.o通过震荡手法，在坚固血肿内形成一个融洞,使针形粉碎器有一个作业空间.o使用时,只许往里面推注，不能往外面抽吸,并要随时注意关闭连接管，以防止血凝块倒流堵塞微孔.o使用后,要立即用生理盐水冲洗，然后浸泡在消毒液中.并发症o实施微创术过程中出现的有关并发症.o脑出血自身引起的并发症.活动性出血与再出血o活动性出血与再出血不是同一概念.o活动性出血指一定时间内血液成分从病变血管不断渗出的过程,多发生在出血的24小时内.o如血肿未破入脑室则血肿扩大.o如血肿破入脑室则即使病情加重,血肿也不扩大.o原因;高血压,凝血功能障碍,出血部位;靠外囊不易而丘脑部位容易发生.o类原型血肿不易扩大,不规则出血易扩大.再出血再出血o指手术过程中脑内血肿腔中再出血,最多见,常在手术进行即将结束时出现.o原因：o超早期手术,脑出血尚未停止,突然减压.病情允许应在6小时左右手术为宜.o术前血压过高,严格术前检查.o抽吸负压过大导致原出血血管破裂.o冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升.o穿刺时穿刺针头晃动未与颅骨锁定导致固定不牢,需外固定.o凝血障碍,颅内动脉瘤.AVM等血管病变,严格手术指症.再出血的潜在因素再出血的潜在因素oCT扫描显示不规则的血肿.可能提示有多个小血管破裂.尤其是老年人可能是血管淀粉样变性.o定位不准,穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血.o有酗酒史,肝功能严重障碍.o凝血功能障碍,有明显出血倾向者.o术中病人躁动不安.再出血的表现再出血的表现o术中抽吸过程中引流管持续流出新鲜的不凝固血液,抽吸量超出原估计量,抽吸顺利且缺少负压感.o手术中病人重新躁动,血压突然上升,出现呕吐或出现神经症状加重,严重者手术中出血侧瞳孔散大.o抽吸,引流血肿量超过了经CT计算出的血肿量.再出血的防治再出血的防治o作好相应的术前准备:调控血压,给病人镇静剂,术前尽力做好鉴别诊断,排除手术禁忌证(凝血障碍,动脉瘤,血管畸形).o精确定位,穿刺点避避开开颅颅表表血血管管,翼翼点点,星星点点,外外侧侧裂裂.o术前作好处理再出血的充分准备工作,处理办法和药品准备.o有小量新鲜出血时,一般是小血管出血,不一定都会酿成大量的再出血,应谨慎地采用加有冰生理盐水,血管收缩剂的冲洗液冲洗,边冲洗边观察.若新鲜出血逐渐减少或停止,可不再作更多的操作处理.o如果经以上处理出血仍不停止,可用逐渐升级浓度的肾上腺素液进行冲洗,无止血倾向时,应采用高浓度肾上腺素容液（肾上腺素0.5-1.0ml+生理盐水5ml）,经针形粉碎器注入血肿腔,闭管2分钟，局部注入止血药（立止血1-2支）闭管数分钟观察效果（注入高浓度肾上腺素后,应严密观察血压有无明显增高,并准备作出相应处理).o经注入血管收缩剂和止血剂后,如果未止血应根据情况重复进行止血处理,止血处理后,引流管行开放引流,并严密观察病情变化,术后及时行CT复查了解颅内情况.o大量出血(出血迅猛或经上述方法难以止血者),说明损伤大的血管.应立即作好开颅决定.在进行术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和补充血容量.o新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K,必要时加用新鲜血浆,进行凝血因子成分输血.颅内积气o原因:抽吸过多,低位引流过度致颅内负压,气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体.o临床表现:少量颅内积气可无症状,大量可表现为轻度或中度颅内压增高表现.CT复查血肿腔,脑室内,脑沟脑池,硬膜下均可见气体聚积.可表现头痛,呕吐,烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复.o处理:症状重时应及时复查CT,了解颅内血肿情况和积气的部位,积气量,以便做出正确的处理.少量积气勿须处理,可观察.严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下,于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气,引流.抽吸过量导致颅内积气低颅压o原因:抽吸过多,引流过度,长时间的低位引流或术后脱水过度.o临床表现:头痛,躁动不安,出冷汗,血压波动.神经症状不好转,有时难与颅内压增高鉴别.颅压过低影响脑血液循环可能并发脑梗塞,过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）.o处理:当术后出现上述症状难以鉴别时,应及时复查CT.经纠正过度的低位引流后症状将立即好转.重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生.穿刺孔脑脊液漏o原因:引流针尖位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内.当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针.头皮不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击,因此引起伤口不愈合,未缝合的穿刺口与蛛网膜下腔相交通.o临床表现:拔管后出现敷料湿染,伤口水肿,有液体缓慢渗出.o出现脑脊液漏必须及时处理,以防颅内感染.o处理：o大部分经用脱水药物即可.o对术前有明显的脑室积血,脑积水,而未出现缓解时应缓期拔管.引流物有多量脑积液的伤口应缝合.o穿刺时与皮肤相错一定距离.o为了预防脑脊液漏和发生感染,建议缝合皮肤.颅内感染o由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作规范引起或引流管脱落.o临床表现:为体温下降以后再度发热,体温逐渐增高或呈弛张高热,头痛,呕吐,颈项强直,克氏征,布氏征阳性；腰穿CSF压力增高,外观浑浊,蛋白,细胞数增高,糖,氯化物降低，CSF培养有或者无细菌生长.o处理：根据病情决定是否拔引流管;腰穿测压,CSF化验.选择大剂量,高效,易透过血脑屏障的抗菌素全身或局部应用.根据CSF培养,药敏试验结果，用药持续时间为体温降至正常,血象及脑脊液细胞计数正常一周以上,对症支持治疗.鞘内注射.癫痫发作o微创术引起癫痫很少见.o原因:大脑皮层受刺激,冰生理盐水的刺激,或操作过程中针具的刺激.特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创时,穿刺针过深,损伤皮质时易引发.o临床表现:术中患者出现局限或全身癫痫发作，有的出现癫痫持续状态.o处理:暂停手术;分析原因;用速效抗惊厥药及早控制发作,如安定.脑出血自身引起的并发症肺部感染肺部感染o原因:o呕吐物误吸造成气道阻塞,广泛支气管痉挛引起严重肺炎.o病人昏迷,痰不能咳出,呼吸道阻塞,不能翻身进行自体引流，细支气管阻塞可引起肺不张以及脱水,致抵抗力下降.o呼吸中枢性功能长期卧床致通气量减少,均导致肺通气量明显减少,此时支气管极易发生痉挛和支气管阻塞,分泌物阻塞形成肺不张容易并发感染.表现o呼吸道分泌物增多,痰液呈脓性,粘稠不易咳出；o呼吸费力次数增加,鼻翼扇动,口唇及四肢末梢伴有紫紺.o呼吸音粗糙,伴有痰鸣,肺部发现干,湿啰音,若有肺不张则呼吸音减弱或削失.发热,低热或弛张高热,脉搏加快,出汗.o血象增高.oX线检查肺部有点,片状,絮状或肺不张影.o伴有神经症状加重,意识障碍程度加深.o注意保持呼吸道通畅，吸氧.o抗菌素应用原则;一般选择广谱强力抗菌素二,三代头孢，给药24h密切观察病人症状，体征,体温的变化,痰的性状和数量的增减,评估疗效,必要时作痰涂片,培养药敏试验,若体温不退应考虑是否存在混合感染,二重感染及抗药病株,调整抗菌素种类,数量或联合用药.体温须维持在正常范围5天左右,血象正常.肺部感染症状消失可考滤停药（严重感染、免疫低下者应延长）.一般处理o气管切开：意识障碍时间较长,应及早作气管切开，它对及时有效解除呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、减少气道死腔、改善肺部同期功能、保证脑组织供氧，减轻肺水肿，防治感染具有极重要的作用.o气管给药为保持气道湿化、有利于脓痰液化和抑制细菌生长，应根据不同情况配备不同的气管内用药。常用为生理盐水+地塞米松+庆大霉素+糜蛋白酶;气道分泌物多而稀薄+速尿；痰粘稠时+肝素.o解除呼吸道阻塞;氨茶硷、硫酸镁、（支气管解痉药、降压药）；雾化吸入-糜蛋白酶+庆大+异丙副肾素+生理盐水1-2次/日.o急性上消化道出血:是下丘脑损害的主要表现,出血早期机体处于交感神经异常兴奋的应激状态,胃肠活动减少,胃肠粘膜下血管痉挛,缺血,继之迷失神经兴奋增强,兴奋蠕动加快,在胃酸作用下,H离子破坏了胃肠粘膜的屏障作用而引起出血.o处理:1:积极处理原发病灶减轻对下丘脑的刺激.2:维持水电平衡,血氧浓度减轻应激状态.3;局部用药;4静脉给强烈的制酸药物.消化道出血消化道出血脑-心综合症o由于脑部病变可导致心脏病和猝死发生.o下丘脑等部位受损可使交感神经末稍递质释放的增加；副交感神经活性下降（交感相对亢进）.通过交感神经-肾上腺系统-儿茶酚胺类分泌增加.这是导致脑原性心脏损害的主要原因.脑出血患者6070%伴有心电图改变(排除冠心病患者),脑原性心脏损害将影响预后甚至导致死亡.o心电图异常;Q-T间期延长，ST段抬高，T波低平或倒置，U波出现，高尖T波，切迹T波，ST段抬高，高峰P、Q波，QRS波增宽，提示冠脉供血不足.以上改变将持续数天至两周。o心律失常,心动过缓,室上性心动过速,心房扑动,心房纤颤,异位心室律,多原性室性心动过速,心房扑动和心室纤颤.o血浆心肌酶谱活性增高,升高常发生在病程的前四天.o清除血肿,解除脑内病变,有利于降低血压,改善心电异常和恢复正常心（律）率.o抑制交感神经作用类的药物能间接地增加副交感神经的作用,可能对改善交感与副交感对神经平衡紊乱起调节作用（如倍它乐克等）。o抗心律失常,治疗心力衰竭.神经源性肾功能损害o急性脑血管病并发肾损害,o诊断:有上述病史,少尿或无尿,化验检查血氨增高,氮质血症,合并有感染常有水盐电解质紊乱,高血钾,低血钠.o处理:病因治疗；避免过分脱水，停用甘露醇，改用速尿；限制性用药，避免或减少药物对肾脏的损害（蛋白类、氨基糖甙类抗生素）,治疗合并症,控制感染;解除肾血管痉挛配预方急性肾功衰 竭 .当 BUN超 过 35.7mmol/L,Cr超 过619mmol/L,血钾高于时,是进行早期血透的指症,但有高颅压行血液透析时应慎重.中枢性低钠血症中枢性低钠血症o视丘下抗利尿激素分泌异常综合征;o患者不缺钠,尿钠排出太多.血钠降低,称之为稀释性低钠血征.此症的出现常会加重脑水肿.o限制水入量,每日800-1000ml,后临床症状迅速好转.当血钠低于120mmol/L时,可出现恶心,呕吐,无力,意识不清,木僵,抽搐或昏迷.若血钠200/方可降压.o降压是在脱水,利尿的基础用药.o目前主张血压维持在比病前水平稍高.o如病前血压不详则保持在150/90水平.o速尿,硫酸镁等.