第二十六章第二十六章 超声造影在肝脏的临床应用超声造影在肝脏的临床应用一、适应证和禁忌证一、适应证和禁忌证1、造影增强超声在所有存在不肯定肝脏病变的病人身、造影增强超声在所有存在不肯定肝脏病变的病人身上有适应证，尤其在伴有下列临床情形时：上有适应证，尤其在伴有下列临床情形时：常规超声偶然发现；常规超声偶然发现；慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变；慢性肝炎或者肝硬化者的病灶或者可疑病变；有恶性肿瘤病史病人身上的病变或者可疑病变；有恶性肿瘤病史病人身上的病变或者可疑病变；病人的病人的MRICT或者细胞学组织学结果不能确诊或者细胞学组织学结果不能确诊时。时。2、当超声作为引导消融的影像方法时，超声造影剂的加入可以、当超声作为引导消融的影像方法时，超声造影剂的加入可以在下面每一个步骤里提供重要信息：在下面每一个步骤里提供重要信息：在病灶治疗前的检测时，造影超声可与增强在病灶治疗前的检测时，造影超声可与增强CT或增强或增强MRI一一起来确认病人目标病灶的血流分布，以便治疗后比较消融前后起来确认病人目标病灶的血流分布，以便治疗后比较消融前后血管类型，并对在基波扫查上显示不佳的病变进行更好的显示血管类型，并对在基波扫查上显示不佳的病变进行更好的显示对不适用二维超声检测的多血供或少血供病灶，增强造影超声对不适用二维超声检测的多血供或少血供病灶，增强造影超声可以提高和改善治疗进针或者治疗能源的定位。可以提高和改善治疗进针或者治疗能源的定位。治疗中可立即评价治疗效果来探剩余存活肿瘤区；治疗中可立即评价治疗效果来探剩余存活肿瘤区；长时间跟踪随访来评价治疗反应。长时间跟踪随访来评价治疗反应。禁忌症：禁忌症：1、对超声造影剂内任何成份过敏者禁止使用；2、近期有急性冠心病症状或临床确定的不稳定性缺血性心脏病患者禁止使用，这些疾病包括有：进展中或正在发作的心肌梗塞、7天内有典型心绞痛发作者、在造影前7天有明显加重的心脏病症状、最近行冠脉介入治疗者、不稳定的因素存在者（例如最近心电图显示有加重倾向、实验室结果不正常）、急性心衰、III或IV级心衰、严重心律失常者3、下列情况禁忌使用：右向左分流者、严重肺高压患者（肺动脉压高于90 mm Hg）、不能控制的高血压患者、急性呼吸窘迫症患者。对于怀孕及哺乳期妇女的安全性尚未确立，因而怀孕及哺乳期妇女禁忌使用。二、使用方法二、使用方法1. 外周静脉注入外周静脉注入 o使用剂量一般在使用剂量一般在0.01ml/kg0.1ml/kg，经，经肘前浅静脉注入即可肘前浅静脉注入即可o一般造影采用一般造影采用“团注团注” （bolus injection）方）方式式o不同的造影剂使用时的浓度和注射速度各有不同不同的造影剂使用时的浓度和注射速度各有不同的要求，可按说明进行。的要求，可按说明进行。操作步骤操作步骤 （1）B模式下进行基波检查，可能还包括彩色和多普勒技术。（2）识别目标病变后，将探头置于稳定位置，把成像模式切换到低机械指数的特定造影成像技术（3）调整机械指数设置，来获得足够的组织抑制并保持足够的深度穿透力。大血管结构和一些解剖标志如横膈应该维持在勉强可见的水平上。注意：在一些最近的特定造影超声模式中，采用了同时显示组织和造影信号的技术。（4）经外周静脉（一般先用肘静脉）以团注的方式注射超声造影剂，并用510毫升生理盐水冲洗。针头直径不应该小于20G，以避免注射时因机械冲击产生的微泡破裂。注射超声造影剂时应该让计时钟开始计时。（5）建议连续扫查6090秒钟来得到动脉相和门脉相。至于延迟相的评估，可以采用间断扫查的方法，直到看到超声造影剂从肝脏微血管里消失（6）由于实时造影增强超声的动态特点，建议在视频或者数字媒体上记录检查结果。三、肝脏局灶性病变的诊断三、肝脏局灶性病变的诊断（一）超声造影显示及定征肝脏局灶性病变的机理（一）超声造影显示及定征肝脏局灶性病变的机理肝脏超声造影的时相划分 由于肝脏组织有着肝动脉（2530）和门静脉（7075）的双重血供，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相。注：特定病人个体的血流动力学整体情况会影响三个血管相注：特定病人个体的血流动力学整体情况会影响三个血管相开始的时间开始的时间时相时相 显影开始显影开始(s)显影结束显影结束(s)动脉相 1020 2535门脉相 3045 120延迟相 120 微泡消失（约240360）（二）（二）肝肝脏局灶性病局灶性病变的的超声造影超声造影表表现 良性实质性病变的特点是在门脉相和延迟相持续的造影增强，并可以用动脉相的增强类型进行进一步鉴别诊断。1、肝囊肿造影增强图特征：在整个造影过程中均无造影增强表现。但此时需与肝转移癌鉴别，因此造影超声必须与二维超声结合诊断。2、肝血管瘤、肝血管瘤超声造影增强图像特征：超声造影增强图像特征：n典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为周边结节样造影增典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为周边结节样造影增强，造影剂逐渐向中心充填，约强，造影剂逐渐向中心充填，约6080的肝血管表现的肝血管表现为这种特征；为这种特征；n另有另有20的肝血管瘤内由于血栓形成或钙化的原因，使的肝血管瘤内由于血栓形成或钙化的原因，使得这些区域无造影增强现象。得这些区域无造影增强现象。n造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填一般花费几分钟，造影剂由肝血管瘤周边向中心完全充填一般花费几分钟，这个充填时间与血管瘤的大小有一定关系。这个充填时间与血管瘤的大小有一定关系。n如果肝血管瘤（如果肝血管瘤（2030）内含有丰富的动静脉短路，）内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短到充填时间会减短到1分钟甚至几秒。因此造影后的分钟甚至几秒。因此造影后的60秒内秒内观察肝血管瘤的增强特征是非常重要的。观察肝血管瘤的增强特征是非常重要的。图图1 肝血管瘤实时灰阶超声造影肝血管瘤实时灰阶超声造影图图1a 灰阶超声显示肝右叶不均质中等回声肿块（灰阶超声显示肝右叶不均质中等回声肿块（+）图图1b 谐波造影谐波造影50s周边环形强化（），并见局限性团状强化区（）周边环形强化（），并见局限性团状强化区（）图图1c 谐波造影谐波造影1min30s周边环形强化向心性充填（）周边环形强化向心性充填（）图图1d 谐波造影谐波造影2min36s肿块内部不规则强化（）肿块内部不规则强化（）3、肝局灶性结节样增生、肝局灶性结节样增生超声造影增强特征：超声造影增强特征：o早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围肝组早期动脉期表现为高灌注性，也就是与周围肝组织相比，病变部位表现为完全增强，也可表现为织相比，病变部位表现为完全增强，也可表现为轮辐状动脉样离心血流；门脉期与延迟期可表现轮辐状动脉样离心血流；门脉期与延迟期可表现为等回声。为等回声。FNH灰阶超声造影4、肝细胞腺瘤、肝细胞腺瘤超声造影增强图像特征：超声造影增强图像特征：o由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤表现由于动脉高血流灌注为主，因此典型肝腺瘤表现为早期动脉相完全增强，不增强的区域可能是出为早期动脉相完全增强，不增强的区域可能是出血灶或钙化灶。与血灶或钙化灶。与FNH增强方式相比，二者较难增强方式相比，二者较难鉴别，只是肝腺瘤不表现为轮辐状造影增强方式。鉴别，只是肝腺瘤不表现为轮辐状造影增强方式。 5、局部脂肪病变、局部脂肪病变超声造影增强图像特征：超声造影增强图像特征：超声造影增强图像特征：超声造影增强图像特征：oo超声造影增强的动脉相、门脉相及延迟相可与正超声造影增强的动脉相、门脉相及延迟相可与正超声造影增强的动脉相、门脉相及延迟相可与正超声造影增强的动脉相、门脉相及延迟相可与正常肝组织增强表现一致，因而在造影过程中难以常肝组织增强表现一致，因而在造影过程中难以常肝组织增强表现一致，因而在造影过程中难以常肝组织增强表现一致，因而在造影过程中难以突显局部脂肪病变。在动脉相与门脉相时，部分突显局部脂肪病变。在动脉相与门脉相时，部分突显局部脂肪病变。在动脉相与门脉相时，部分突显局部脂肪病变。在动脉相与门脉相时，部分病变内部滋养与引流血管表现为超声造影增强。病变内部滋养与引流血管表现为超声造影增强。病变内部滋养与引流血管表现为超声造影增强。病变内部滋养与引流血管表现为超声造影增强。恶性肿瘤超声造影特征恶性肿瘤超声造影特征恶性病变特点是门脉相和延迟相微泡的清除。这在肝转移时尤其正确，而HCC可以表现出一些延迟相的增强，或者可以是等增强表现。 1、肝细胞肝癌（、肝细胞肝癌（HCC）o超声造影增强：典型肝细胞肝癌超声造影增强方超声造影增强：典型肝细胞肝癌超声造影增强方式表现为早期动脉相病灶高灌注状态，也就是完式表现为早期动脉相病灶高灌注状态，也就是完全增强，而静脉相和延迟相表现低回声。全增强，而静脉相和延迟相表现低回声。o如若观察到肝细胞肝癌内造影增强方式杂乱，则如若观察到肝细胞肝癌内造影增强方式杂乱，则表示肿瘤内新生血管形成明显。再生性结节也可表示肿瘤内新生血管形成明显。再生性结节也可表现为动脉相增强，但于门脉相常表现为等回声，表现为动脉相增强，但于门脉相常表现为等回声，这点可与肝细胞肝癌结节相鉴别。这点可与肝细胞肝癌结节相鉴别。图2 HCC实时超声造影图2 a 常规超声检查，胆囊（GB）床旁弱回声肿块（）内及周边少许动脉血流信号图2b造影动脉相早期（16s），肿块内造影剂“充填”，回声显著增强（），并见滋养动脉（）图2c 造影门脉相（44s），肿块内造影剂部分“退出”，回声变弱（） 2、肝内胆管癌（、肝内胆管癌（ CCC）o 超声造影增强图像特征：早期动脉相的增强方式可不同，但大部分表现为高灌注状态，也就是完全增强或病灶周边环状增强；在门脉相晚期表现为低回声。Klatskin瘤常伴有胆管周围炎，因而不一定均表现为这种造影增强方式。o胆管癌于延迟相表现为低回声（无造影增强）有一定的鉴别意义。目前，尚无鉴别硬化性胆管炎与胆管癌的系列研究。 3、肝内转移癌、肝内转移癌o 超声造影增强图像特征：富血供的肝转移癌可表超声造影增强图像特征：富血供的肝转移癌可表现为早期动脉相完全增强或环状增强，门脉相及现为早期动脉相完全增强或环状增强，门脉相及延迟相呈负性显影。延迟相呈负性显影。o部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于早期动脉扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于早期动脉相表现周边环状增强或无增强。相表现周边环状增强或无增强。四、肝肿瘤消融治疗中的应用 超声造影可以用于肝肿瘤消融治疗前、中、超声造影可以用于肝肿瘤消融治疗前、中、后治疗效果的评价。后治疗效果的评价。u治疗前，对可疑病灶进行确认并鉴别诊断，治疗前，对可疑病灶进行确认并鉴别诊断，显示病灶的边界、局部浸润状况及周边的显示病灶的边界、局部浸润状况及周边的子结节，准确定位肿瘤，了解肿瘤血管状子结节，准确定位肿瘤，了解肿瘤血管状况及周围血管的关系。况及周围血管的关系。u治疗中，对常规超声不能明确显示的肿瘤，治疗中，对常规超声不能明确显示的肿瘤，如伴有明显肝硬化背景的或部分如伴有明显肝硬化背景的或部分TAE治疗后治疗后的肿瘤，以及微小肝癌尤其是毫米级小肝的肿瘤，以及微小肝癌尤其是毫米级小肝癌等，超声造影能在不同的血管期显示肿癌等，超声造影能在不同的血管期显示肿瘤，准确引导穿刺。同时在局部治疗后即瘤，准确引导穿刺。同时在局部治疗后即刻应用，便于区分有灌注的残癌区域与无刻应用，便于区分有灌注的残癌区域与无灌注的凝固区域。灌注的凝固区域。u治疗后，对凝固坏死程度及范围均做出准治疗后，对凝固坏死程度及范围均做出准确判断；动态显示复发病灶的血流灌注特确判断；动态显示复发病灶的血流灌注特征，区别于无灌注的坏死组织征，区别于无灌注的坏死组织 及纤维瘢痕及纤维瘢痕组织。组织。五、局限性及副作用五、局限性及副作用o超声造影技术虽然已显示出巨大的临床应用前景，超声造影技术虽然已显示出巨大的临床应用前景，但毕竟属于超声检查手段，难以突破超声检查所但毕竟属于超声检查手段，难以突破超声检查所固有的某些局限性。其灵敏度在声衰减肝脏、被固有的某些局限性。其灵敏度在声衰减肝脏、被肺气或胃肠道气体遮挡的部位以及深部病变时会肺气或胃肠道气体遮挡的部位以及深部病变时会显著下降。显著下降。o对未捕捉到典型表现的肝内小肿瘤或大肿瘤以及对未捕捉到典型表现的肝内小肿瘤或大肿瘤以及少血供肿瘤的定性诊断的局限性。少血供肿瘤的定性诊断的局限性。o另外，对较大肿瘤治疗后的观察主要在二维超声另外，对较大肿瘤治疗后的观察主要在二维超声显像下进行，容易遗漏空间上的区域性小灌注区。显像下进行，容易遗漏空间上的区域性小灌注区。