开放性骨折开放性骨折 v骨折端经过软组织与皮肤或粘膜破口相通的骨折端经过软组织与皮肤或粘膜破口相通的骨折称为开放性骨折骨折称为开放性骨折v2020世纪以前，开放性骨折的治疗主要是挽救世纪以前，开放性骨折的治疗主要是挽救生命生命v世界大战期间，治疗的目的主要是保存肢体世界大战期间，治疗的目的主要是保存肢体v6060年代中期，治疗的目的主要是预防感染年代中期，治疗的目的主要是预防感染v6060年代中期到现阶段，治疗的目的时保留受年代中期到现阶段，治疗的目的时保留受伤肢体的完整功能伤肢体的完整功能历史回顾历史回顾v第一次世界大战期间，开始将清创术与石膏第一次世界大战期间，开始将清创术与石膏固定相结合来治疗开放性骨折固定相结合来治疗开放性骨折v第二次世界大战期间，磺胺药被直接应用在第二次世界大战期间，磺胺药被直接应用在开放性骨折伤口上开放性骨折伤口上v真正意义上的抗生素使用是在朝鲜战争期间真正意义上的抗生素使用是在朝鲜战争期间骨折部位骨折部位 小腿小腿 42% 42% 前臂前臂17%17% 足踝足踝11% 11% 大腿大腿9%9% 膝膝8% 8% 肘肘4%4% 上臂上臂4% 4% 肩肩2%2% 骨盆骨盆1%1%受伤原因受伤原因v车祸伤车祸伤61% 61% 工作伤工作伤24%24%v坠落伤坠落伤8% 8% 打架伤打架伤4%4%v农业伤农业伤2% 2% 生活伤生活伤1%1%开放性骨折的分型开放性骨折的分型王亦璁分型王亦璁分型v由内向外由内向外v由外向内由外向内v潜在的开放型骨折潜在的开放型骨折开放型骨折的分型开放型骨折的分型Gustilo-Anderson Gustilo-Anderson 开放性骨折分型开放性骨折分型19761976年提出，年提出，19841984年修订年修订vI I类类 小于小于1cm1cm的清洁伤口的清洁伤口vIIII类类 伤伤口口的的撕撕裂裂超超过过1cm1cm，但但没没有有广广泛泛的的软软组组织织损损伤、皮筋或撕脱；伤、皮筋或撕脱；vIIIAIIIA类，类， 有有广广泛泛软软组组织织撕撕裂裂伤伤或或形形成成皮皮瓣瓣，但但骨骨骼骼仍仍有有适适当的软组织覆盖当的软组织覆盖 或者不论伤口大小均为或者不论伤口大小均为高能量高能量引起的外伤引起的外伤vIIIBIIIB类类 有骨膜剥离或外露有骨膜剥离或外露vIIICIIIC类类 包括有动脉损伤需要修补的包括有动脉损伤需要修补的伤口感染率伤口感染率v共占共占25% 25% vGustiloIGustiloI型型 0-2%0-2%，vGustiloGustilo型型 2-7%2-7%vGustiloGustilo型型 平均平均10-2510-25 Gustiloa 7% Gustiloa 7% Gustilob 10-50% Gustilob 10-50% Gustilo c 25-50% Gustilo c 25-50% （截肢率为（截肢率为50% 50% 或更多）或更多）治疗原则治疗原则v反复彻底的清创反复彻底的清创v使用内外固定保持骨折端稳定使用内外固定保持骨折端稳定v适合的伤口闭合适合的伤口闭合v短期使用广谱抗生素短期使用广谱抗生素治疗原则治疗原则v的治疗原则的治疗原则v视所有的开放性骨折为急诊视所有的开放性骨折为急诊v进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤v立即清创，充分冲洗。对于立即清创，充分冲洗。对于、型开放性骨折应型开放性骨折应在在24-7224-72小时反复清创冲洗小时反复清创冲洗v稳定骨折稳定骨折v伤口开放伤口开放5-75-7天天v早期进行自体骨移植早期进行自体骨移植v伤肢康复锻炼伤肢康复锻炼急诊处理急诊处理vABCABC检查急救：检查急救：airway breath circulationairway breath circulationv开放静脉通道开放静脉通道v伤口的简单查看和包扎伤口的简单查看和包扎v必要的必要的X X线及化验检查线及化验检查vTATTATv血运检查血运检查v筋膜间室综合征判断筋膜间室综合征判断v及早应用抗生素及早应用抗生素v转运转运麻醉后处理麻醉后处理v进一步的检查进一步的检查v特殊体位的特殊体位的X X线线v完善手术方案完善手术方案v必要时血管造影必要时血管造影清创清创v清创是最好的预防感染的方式清创是最好的预防感染的方式v扩大伤口扩大伤口v由外及里，由浅到深由外及里，由浅到深v冲洗和浸泡伤口（消毒液、抗生素溶液）冲洗和浸泡伤口（消毒液、抗生素溶液）v相关软组织的处理相关软组织的处理v肌肉的肌肉的4C4C（contractility colour contractility colour consistency capacity to bloodconsistency capacity to blood）v减张术减张术骨折的固定骨折的固定v骨折固定有着重要的意义骨折固定有着重要的意义 减轻进一步的损伤减轻进一步的损伤 回复血管神经的排列回复血管神经的排列 减轻疼痛减轻疼痛 早期活动早期活动 便于护理便于护理 等等等等骨折的固定骨折的固定v骨折固定方式骨折固定方式vI I类类 闭合骨折闭合骨折vIIII类类 IIIAIIIA类类 不扩髓髓内针不扩髓髓内针 钢板钢板vIIIBIIIB类类 外固定架外固定架vIIICIIIC类类 根据情况定根据情况定预防性应用抗生素预防性应用抗生素v越早越好越早越好v在感染的第一个在感染的第一个2424小时，感染的发生与细菌小时，感染的发生与细菌的数量有关的数量有关v感染初期的感染初期的2 2小时，机体启动其防御机制小时，机体启动其防御机制v随后的随后的4 4小时，残留的细菌术与机体防御系统小时，残留的细菌术与机体防御系统杀灭的细菌数目基本相等杀灭的细菌数目基本相等v因此，感染开始的因此，感染开始的6 6小时内被称作治疗的黄金小时内被称作治疗的黄金期，随后细菌数量以指数方式倍增期，随后细菌数量以指数方式倍增预防性应用抗生素预防性应用抗生素v预防性应用抗生素必须示安全、杀菌、并能够有效预防性应用抗生素必须示安全、杀菌、并能够有效的杀灭造成骨科手术感染的病原微生物。的杀灭造成骨科手术感染的病原微生物。v头孢菌素在美国被广泛应用，头孢菌素臂半合成青头孢菌素在美国被广泛应用，头孢菌素臂半合成青霉素等药物更能有效地对抗表皮葡萄球菌。霉素等药物更能有效地对抗表皮葡萄球菌。v最早，感染的细菌以革兰氏阳性菌多，后来，阴性最早，感染的细菌以革兰氏阳性菌多，后来，阴性菌占据了多数。近几年，阳性菌有抬头的趋势。预菌占据了多数。近几年，阳性菌有抬头的趋势。预防性抗生素要有针对性防性抗生素要有针对性v细菌培养有重要的意义，但是，时间相对较晚细菌培养有重要的意义，但是，时间相对较晚